ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF ROTATOR CUFF, HAGL AND SLAP LESIONS IN OVERHEAD-THROWING ATHLETE

Full Text

Введение. У спортсменов «бросковых» видов спорта наиболее часто диагностируются повреждения верхней части суставной губы и ротаторной манжеты [1]. Неполнослойные разрывы ротаторной манжеты по локализации бывают внутрисуставными (PASTA, Partial Articular Supraspinatus Tendon Avulsion), бурсальными и интерстициальными. В кадаверных исследованиях показано, что частичные разрывы ротаторной манжеты случаются чаще полных в 2 раза, а частота интерстициальных разрывов приблизительно равна частоте бурсальных и внутрисуставных разрывов, вместе взятых. Дифференциальная диагностика частичных разрывов ротаторной манжеты чрезвычайно сложна, наиболее часто диагноз устанавливается при артроскопии [2]. Частота сращения реконструкции ротаторной манжеты варьирует от 91% при малых разрывах до 6% в некоторых случаях при больших и массивных разрывах [1]. При нестабильности плечевого сустава может иметь место лабральное или капсулярное повреждение (рис. 1). В редких случаях капсула отрывается от места прикрепления на плечевой кости (рис. 2). Впервые отрыв передней плечелопаточной связки от плечевой кости описано Nicola в 1942 г. и термин HAGL (humeral avulsion of glenogumeral ligament) сформулирован Walf et al. в 1995 [3, 4]. В крупном исследовании среди 743 пациентов с нестабильностью плечевого сустава при артроскопии было выявлено 23 HAGL (3%), при этом, только у одного пациента это было изолированным повреждением. Интересно, что у 17 из 23 пациентов HAGL не был идентифицирован на предоперационных МРТ. Основным механизмом травмы считается чрезмерное отведение и наружная ротация руки [4]. SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) повреждения редко бывают изолированными. Наиболее точно данное повреждение диагностируется артроскопически. Повреждения SLAP классифицируются по степени повреждения якорной функции бицепса и суставной губы (рис. 3 и таблица 1). Традиционно оперативное лечение заключается в восстановлении якорной функции бицепса и суставной губы [5]. До сих пор нет единого мнения относительно целесообразности рефиксации SLAP, однако, в более молодом возрасте успех восстановления выше и тенодез длинной головки бицепса, как считается, снижает спортивные результаты спортсменов. Молодой возраст и спортивная деятельность являются аргументами в пользу реконструкции [6, 7]. Клинический случай. Профессиональный спортсмен, мужчина, 23 лет, занимается легкой атлетикой, метанием копья. Во время тренировки при броске гири вперед почувствовал боль в плечевом суставе. Проводилось консервативное лечение (ЛФК, ФТЛ, массаж, внутрисуставные инъекции препарата гиалуроновой кислоты и глюкокортикоидов). В связи с сохраняющимися жалобами через 1 месяц после травмы обратился в нашу клинику. Физикальное обследование показало гипотрофию надостной мышцы, ослабление отведения и болезненность свыше 80 градусов отведения, слабое переднее смещение головки плечевой кости, болезненность при наружной и внутренней ротации, ослабление наружной и внутренней ротации, положительные симптомы импиджмента, болезненность при пальпации длинной головки бицепса. Электронейромиография не выявила патологии нервов плечевого сплетения. При МРТ выявлены субхондральные костные изменения в гленоид, утолщение нижней суставной губы, тендинопатия и интерстициальный разрыв сухожилия надостной мышцы. Ретроспективно на МРТ выявлено повреждение капсулы в месте инсерции на головке плечевой кости (рис. 4). Под общим наркозом в комбинации с проводниковой анестезией плечевого сплетения в положении больного в «пляжном кресле», используя стандартные артроскопические порталы [7], в водной среде выполнена артроскопия плечевого сустава и субакромиального пространства. При осмотре выявлена хондромаляция суставного хряща нижней половины гленоид, прикрепленное хондромное тело передней суставной губы 3х3 мм, отрыв суставной капсулы от головки плечевой кости в области медиальной и нижней плечелопаточной связок (рис. 5), SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) типа II с распространением до 10 часов (рис. 6), умеренно выраженный тендинит сухожилия длинной головки бицепса. Хондромное тело удалено. Через передний верхнелатеральный и передний (сформированный слегка медиальнее) порталы подготовлено костное ложе на головке плеча, оторванная капсула и верхний край сухожилия подлопаточной мышцы прошиты и фиксированы якорным фиксатором по шовной методике (рис. 7). Далее оторванная верхняя суставная губа экономно мобилизована и подготовлено костное ложе по верхнему краю гленоид. Суставная губа с инсерцией сухожилия бицепса прошиты и фиксированы к гленоид якорным фиксатором по бесшовной методике (рис. 8). Произведена суб-акромиальная декомпрессия, по симптому пузыря [7] (рис. верифицировано интерстициальное повреждение сухожилия надостной мышцы (PITA, Partial Interstitial Tendon Avulsion). Частичный разрыв согласно методике Бурхарда [7] переведен в полнослойный с образованием разрыва полулунной формы около 1 см. На большом бугорке подготовлено костное ложе. Сухожилие надостной мышцы П-образно прошитой лентой FiberTape и фиксировано якорным фиксатором по бесшовной методике. Произведен окончательный артроскопический контроль. После-операционные раны закрыты узловыми швами. Оперированная рука иммобилизована ортезом с нейтральной ротацией и отведением 15 градусов на 4 недели. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Заключение. Данный клинический пример иллюстрирует редкое сочетание трех повреждений структур плечевого сустава и успешное одномоментное применение трех реконструктивных методик у спортсмена бросково- го вида спорта. Каждое повреждение в отдельности имело показания для реконструкции, но при этом восстановление всех структур имеет еще большее значение, т.к. реконструкция только губы и капсулы не может способствовать консервативному восстановлению функции надостной мышцы, а реконструкция только вращательной манжеты может оказаться неэффективной в отношении боли и привести к рецидиву повторного повреждения на фоне сохраняющейся нестабильности.

About the authors

D S Agzamov

A A Akhpashev

Email: akhpashev@yandex.ru

N N Sovetnikov

Email: sovetnikovnn@mail.ru

References

Supplementary files