CLINICAL OBSERVATION EMPTY THE EXTRAPLEURAL OLEOTHORAX
- Authors: Korotkov PB1, Levakova AV1, Smirnova OP1, Tabueva IY.1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 6, No 2 (2015)
- Pages: 27-30
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/8329
- DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract6227-30
- ID: 8329
Cite item
Full Text
Abstract
Reviewed the clinical case of empty extrapleural oleothorax. The data of laboratory study, computed tomography and surgcal tactics are given.
Full Text
Введение Олеоторакс - это метод терапии туберкулеза легких, от которого в значительной степени отказались в 1950-х годах. Его целью было вызвать механический коллапс легкого [1]. Оперативное вмешательство, заключающееся в отделении париетальной плевры от внутригрудной фасции и создании экстраплевральной полости, называется экстраплевральным пневмолизом. Операция экстраплеврального пневмолиза впервые была произведена в 1891 году французским хирургом Тюффье, который произвел отслоение верхушки легкого у больного с наличием каверны. Образовавшуюся полость он пытался поддерживать вдуванием азота. Убедившись в невозможности длительного коллапса легкого, он решил заполнить полость жировой пломбой. Опыт не удался, пломба не прижилась. В 1913 году Бер предложил парафин. С течением времени выяснилось, что и этот материал не подходит для экстраплеврального пневмолиза, вызывая пролежни и нагноение полости. Ряд авторов предлагал другие материалы для пломбирования экстраплевральной полости: активированную бычью сыворотку, вивакол (Брауэр), кусочки резецированных ребер, целлулоидные шарики от пинг-понга (М.Е. Ладыженский), мочевой пузырь свиньи (А.Н. Розанов), метакрилатовые шарики (И.С. Колесников) и т.д. Опыт показал, что все эти вещества вызывают ряд осложнений, и от пломбировки экстраплевральной полости отказались. В дальнейшем, для сохранения полости применяли воздух с последующим заполнением маслом [2]. Выделяли три вида олеоторакса с применением специальных масел - дезинфицирующий, антисимфизарный и компрессионный. Это разделение подходило как к интраплевральному, так и экстраплевральному олеотораксу. При нагноении в экстраплевральной полости с дезинфицирующей целью употреб-лялось гоменолоновое масло, обладающее бактерицидными свойствами. Для антисимфизарного и компрессионного олеотораксов вначале применялись тяжелые масла: 20% иодипинол, бромистое масло и смесь из 2,5% гоменола и 10% липиодола. По мере накопления опыта было установлено, что тяжелые масла оказывают значительное токсическое и раздражающее действие, на смену которым пришло вазелиновое масло, менее токсичное [3]. Для олеоторакса применяли стерилизованное очищенное вазелиновое масло, которое после стерилизации в автоклаве кипятили на водяной бане. Общее количество вводимого в экстраплевральную полость масла не превышало 400-500 мл. Во второе или третье межреберье по средней аксиллярной линии вводили шприцем 30-50 мл масла и выжидали 2-3 дня для проверки реакции на введенный материал. Если больной чувствовал себя хорошо, вводили по 40-50 мл масла каждые 5-6 дней до необходимого объема, обязательно извлекая образовавшийся экссудат и воздух. Продолжительность олеоторакса зависела от характера процесса, по поводу которого он применялся. Как правило, срок не превышал 5 лет. Затем, масло по 50 мл постепенно 2 раза в год извлекалось, чтобы не создавать большого разряжения и не вызывать образования экссудата. В ряде случаев пациенты в дальнейшем переставали наблюдаться у фтизиатров, и олеоторакс оставался у них на долгие годы [2]. Клинический случай В настоящей статье представлен клинический случай экстраплеврального олеоторакса, опорожнившегося через 60 лет после наложения. Больная А., 1933 года рождения, поступила во фтизиатрическое отделение ГБУЗ Свердловской области (в дальнейшем - ГБУЗ СО) «Противотуберкулезный диспансер» 13 марта 2014 г. с жалобами на озноб и кашель с выделением маслянистой мокроты неприятного запаха, желтого цвета. Из анамнеза было установлено, что пациентке в 1953 году была проведена операция экстраплеврального олеоторакса по поводу туберкулеза верхней доли правого легкого. Через 3 года лечения снята с фтизиатрического учета в связи с переездом в другой город. На прием фтизиатра по месту нового проживания не явилась. В течение последующих 60 лет пациентку ничего не беспокоило. В июле 2013 года появился кашель со зловонной мокротой. Обратилась за помощью к пульмонологу ГБУЗ СО «Противотуберкулезный диспансер», при дообследовании был диагностирован бронхиальный свищ, через который дренировался олеоторакс. Пациентка была госпитализирована во фтизиатрическое отделение для исключения рецидива туберкулеза легких и проведения профилактической противотуберкулезной терапии. При общем осмотре: дыхание в легких бронхо-везикулярное, влажные крупнопузырчатые хрипы справа. Частота дыхания - 18 в минуту. Данные общего и биохимического анализа крови - в пределах нормы. В мокроте и промывных водах бронхов кислотоустойчивые микобактерии не обнаружены. Жизненная емкость легких резко снижена - 48%. Был выявлен активный рост Candida albicans в двух последовательных посевах мокроты на неспецифическую флору. На фоне повышенного артериального давления у пациентки развилось кровохарканье. На легочно-хирургической консультации было принято решение о том, что развернутое хирургическое лечение в данном случае не представляется возможным ввиду преклонного возраста пациентки и сопутствующей патологии; необходимо проведение гипотензивной и гемостатической терапии. Компьютерная томография (КТ) от 06.12.2013 г.: в правом гемитораксе на уровне с 1-го по 7 ребро отмечается полостное толстостенное образование с массивными обызвествлениями стенок, наличием в полости неоднородного содержимого, состоящего из газа, горизонтального уровня жидкости жировой плотности, под которой располагается неоднородный, с включениями жира и солей кальция, слой ткани, средней плотностью около 0 единиц Хаунсфилда (смесь масла, серозной жидкости и клеточного компонента), в верхних отделах полости определяется шаровидное, связанное со стенкой мягкотканное образование, диаметром около 23 мм, вероятно - грибковое тело; полость дренируется бронхами средней доли. Верхняя доля уменьшена в объеме, визуализируется фиброателектаз средней доли. КТ от 08.05.2014: отмечается исчезновение жидкостного и мягкотканного содержимого в описанном ранее полостном образовании, появились игольчатые кальцинаты, свободно лежащие в нижней части полости (отслоились от утолщенной стенки). Был выставлен следующий диагноз: основное заболевание - остаточные изменения перенесенного туберкулеза легких в виде цирроза средней доли и опорожнившегося эктраплеврального олеоторакса справа. Сопутствующие заболевания - артериальная гипертензия, степень 3, риск 4. За время лечения пациентке проводилось: гипотензивная, гемостатическая, антибактериальная (специфическая и неспецифическая), противогрибковая терапия, а также лечебные бронхоскопии и инстилляции с антибактериальными препаратами. Остаточная полость дренировалась самостоятельно через бронхиальный свищ, повторное инфицирование ее за время пребывания в стационаре не произошло, хирургическое вмешательство не потребовалось. На момент выписки из стационара пациентка чувствовала себя удовлетворительно, рекомендовано дальнейшее наблюдение у пульмонолога по месту жительства. При неблагоприятном течении процесса в подобном случае, без признаков активности туберкулезного процесса (без присоединения вторичной (нетуберкулезной) инфекции и образования экстраплевральной эмпиемы), наиболее целесообразно проведение торакотомии, санации и дренирования полости олеоторакса. При активном туберкулезе легких, образовании позднего бронхиального свища и экстраплевральной эмпиемы, более рационально проведение пульмонэктомии. Выводы Несмотря на «древность» олеоторакса как метода лечения туберкулеза легких, подобные пациенты встречаются в повседневной практике врачей-терапевтов, рентгенологов, фтизиатров. КТ-картина довольно специфична и, как правило, не требует дифференциальной диагностики. Сложность с хирургической точки зрения представляют плевральные и бронхиальные свищи, которые формируются при инфицировании олеоторакса, и эту проблему разрешить удается далеко не всегда - возраст и сопутствующая соматическая патология отрицательно влияют на хирургическую активность. При невозможности выполнить хирургическое вмешательство применяется консервативная терапия, направленная на подавление роста микроорганизмов в олеотораксе, коррекцию гемостаза, при наличии бронхиального свища используют санационные бронхоскопии.×
References
- L. Hutton. Oleothorax: expanding pleural lesion. AJR Am J Roentgenol. 1984 Jun;142(6):1107-10.
- Левин Г.С., Оперативное лечение больных туберкулезом легких. Минск, 1959; 17-78; 80-82.
- Хрущева Т.Н. Экстраплевральный пневмоторакс и олеоторакс. Москва, 1952; 74-75.
- V Всесоюзный съезд фтизиатров. Методика коллапсотерапии при туберкулезе легких. Москва, 1948.