GAIT ANALYSIS AT PATIENTS WITH ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RUPTURE BEFORE AND AFTER SURGICAL TREATMENT

Full Text

Введение Повреждения коленного сустава (КС) были и остаются одной из самых распространенных травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) человека [Fields K. et all, 2013], приводящих к снижению качества жизни и физических возможностей пациентов, последующему раз- витию дегенеративных изменений не только коленного сустава, но и смежных сегментов конечности. Широкие возможности для за- нятий современными видами спорта, опасные, зачастую экстремальные увлечения непод- готовленными и начинающими любителями- спортсменами приводят к увеличению количе- ства травм и повышению травматизма во всех группах и слоях населения. При этом мягкотканые повреждения (по- вреждения связочного аппарата, суставного хряща и менисков) зачастую могут быть не- распознаны своевременно. Одной из частых травм КС является повреждение связочного аппарата, особенно передней крестообразной связки (ПКС). До настоящего времени в на- учном сообществе дискутируется вопрос о необходимости восстановления ПКС, сроках восстановления, возрастных критериях па- циентов, требующих или не требующих вос- становления связочного аппарата. Опытным клиницистам хорошо известны случаи раз- рыва ПКС с последующим бессимптомным функционированием КС с одной стороны, и выраженной симптоматикой и жалобами на нестабильность и даже боли в КС, с другой. В течение советского периода истории отечественной травматологии и ортопедии широкое распространение получило приме- нение лавсана при реконструкции связочного аппарата и ПКС КС. По прошествии десяти- летий от этой методики отказались, и в насто- ящее время мы получаем пациентов с исхо- дами лавсанопластики в виде остеоартрозов значительной степени выраженности. Данное обстоятельство повлияло на сложный процесс выбора лечения пациентом, до сих пор встре- чается расхожее мнение, которое можно вы- разить кратко «сустав лучше не оперировать». Безусловно, в последние 15-20 лет качество и технологичность диагностики и оперативно- го лечения во всем мире и в России выросли. В настоящее время большинство оперативных вмешательств может быть выполнено путем артроскопических методик. Произошел качественный скачок в лечении повреждений свя- зочного аппарата коленного сустава, уже на- коплен достаточный опыт и положительные результаты применения различных импланта- тов, фиксаторов, аутопластических и аллопла- стических материалов. Уже сейчас мы можем утверждать, что профилактика дегенеративно- дистрофических и посттравматических забо- леваний КС находится на более высоком каче- ственном уровне. Одним из показаний для реконструкции ПКС является наличие такой специфической жалобы пациента, как неустойчивость в колен- ном суставе. Конечно, нестабильность возни- кает при повреждениях различных связок КС, но по нашим данным, изолированное повреж- дение ПКС является более частой травмой (более 86% травм связочного аппарата КС), нежели разрыв нескольких связок. Нестабиль- ность КС может возникать в разных условиях, при различных физических нагрузках и дви- жениях. Многие авторы предлагают различ- ные варианты классификации нестабильности КС в зависимости от поврежденных анатоми- ческих структур. В работе Hughston с соавт. [Jack C. et all, 1976] предлагают следующую классифика- цию: Линейная нестабильность: Медиальная нестабильность. Латеральная нестабильность. Задняя нестабильность. Передняя нестабильность. Ротационная нестабильность: Антеромедиальная ротационная неста- бильность. Антеролатеральная ротационная неста- бильность. Постеролатеральная ротационная не- стабильность Комбинированная ротационная неста- бильность. В то же время, само понятие «нестабиль- ность коленного сустава» определено раз- ными авторами с разных точек зрения. Так, отечественные авторы Котельников Г.П. с соавт.[Котельников Г.П., Чернов А.П., Из- малков С.Н., 2001] в монографии описывают концепцию нестабильности КС следующим образом: «Под нестабильностью коленного су- става мы понимаем невозможность активноjл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 31 n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, го замыкания его в процессе реализации акта ходьбы без компенсаторных приспособлений организма или поддерживающих ортопедиче- ских устройств, а также необычные движе- ния голени, выявляемые в период клинического обследования или во время ходьбы». В работе [M.J. Cross, 1996] описывает состояние неста- бильности КС в привязке к биомеханическим терминам: амплитуда движений, физиологи- ческая гибкость, патологическая гибкость или гипермобильность, нестабильность, потеря функции или потеря дееспособности. Таким образом, функционирование КС в условиях повреждения связочного аппарата в целом, и ПКС в частности, определение по- казаний и критериев для оперативной рекон- струкции связочного аппарата КС остаются важными и нерешенными вопросами совре- менной ортопедической науки. Собственно нестабильность коленного су- става (НКС), как термин, и как определение клинического состояния, имеет различные ин- терпретации. Варианты понимания лежат меж- ду увеличением амплитуды движений, пре- вышающие норму, до наличия определённых клинических симптомов. При разрыве ПКС данный термин, как правило, подразумевает наличие смещения под действием внешней силы мыщелков голени относительно мыщел- ков бедра - так называемый симптом «передне- го выдвижного ящика». Другой вариант - это появление движений в суставе, несвойствен- ных для него или увеличение свойственных ему движений выше нормальных. При этом различают пассивную и активную нестабиль- ность [Heide B. 2013]. При пассивной неста- бильности увеличиваются пассивные перед- нее-задние или медиальные движения голени относительно бедра, а при активной - данные движения увеличиваются при ходьбе или ряде других движений. Пассивная нестабильность определяется мануально - симптом «передне- го выдвижного ящика» или инструментально, например, посредством артропометра KT1000. Аналогичное измерение активной нестабиль- ности представляется весьма затруднитель- ным, поскольку значительную ошибку вносят мягкие ткани. Исследования передне-задних движений в коленном суставе во время ходьбы посредством систем анализа движений пока- зывают наличие смещений в пределах 30 мм в норме и их значительное уменьшение при повреждении ПКС [Andriacchi T.P., Dyrby C.O. 2005; Gao B., Zheng N.N. 2010]. Это не един- ственные исследования, где отмечается имен- но уменьшение амплитуды смещений или обычных движений в коленном суставе. Как отмечено в работе [Heide B. 2013] пациенты с разрывом ПКС используют стратегию ходьбы с уменьшением разгибания коленного сустава. Для последствий реконструкции ПКС также имеются аналогичные результаты [Georgios В. еt all, 2015], где обнаружено меньшее значение движений приведения в коленном суставе по- сле выполнения реконструкции ПКС. По дан- ным другого исследования [Hall M., Stevermer C.A., Gillette J.C. 2012] после реконструкции ПКС уменьшается первая амплитуда сгибания в коленном суставе во время теста ходьбы вниз по лестнице, уменьшение момента разгибания для теста по лестнице, как вверх, так и вниз и увеличение момента разгибания в тазобедрен- ном суставе. Как отмечают исследователи, сила сгибателей коленного сустава была суще- ственно уменьшена. При этом, отличий в ки- нематике между больной и здоровой стороной не было отмечено. Таким образом, логический смысл понятия «нестабильность» и имеющаяся информация о функциональных последствиях в результате появления нестабильности КС существенно отличаются и требуют дальнейшего исследова- ния. Материалы и методы Всего исследовали 34 пациента с поврежде- ниями передней крестообразной связки (ПКС), из них 11 пациентов - с разрывом ПКС различ- ной давности, и 23 пациента оперированных ра- нее по поводу реконструкции ПКС. Пациенты с разрывом ПКС составили первую группу, паци- енты после реконструкции ПКС - вторую груп- пу. Технику оперативного лечения использова- ли следующую: стандартная артроскопическая анатомическая реконструкция ПКС аутотранс- плантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Критериями исключения при- няли наличие остеоартроза 2 ст. и более по Кел- грену, повторные реконструктивные операции на связочном аппарате коленного сустава, трав- матические полнослойные повреждения су- ставного хряща более 1 см2, повреждения двух и более связок коленного сустава. Всего в обеих группах мужчин было 22, женщин - 12. При этом, в первой группе коли- 32 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, чество мужчин составило 6, а женщин - 5. Во второй группе количество мужчин составило 15, женщин - 8. Минимальный возраст исследованных па- циентов составил 19 лет, максимальный - 58 лет. Минимальный возраст в первой группе - 27 лет, во второй группе - 19 лет. Максималь- ный возраст в первой группе определяется как 51 года, во второй группе - 58 лет. Средний возраст пациентов обеих групп со- ставил 35,3 лет. В первой группе средний воз- раст составил 36,7 лет, во второй - 34,7 лет. Средний возраст мужчин в первой группе со- ставил 38 лет, во второй - 33,8 лет. Средний возраст женщин в первой группе составил 35,2 лет, во второй - 36,4 лет. Всего в обеих группах исследовали 17 ле- вых коленных суставов и 18 правых. Разница в количестве суставов обусловлена наличием одной пациентки, у которой оперировали и ис- следовали оба коленных сустава. Важным фактором, который оценивали у пациентов, является механизм травмы колен- ного сустава (КС). Выбрали критерий прямая/ непрямая травма КС. Всего в обеих группах прямую первичную травму коленного сустава получили 5 пациентов. Остальные 29 паци- ентов получили травму непрямого характера. Повторную травму коленного сустава получи- ли в различные сроки 11 пациентов, при этом в первой группе таких пациентов было всего 3. Максимальное время, прошедшее от эпи- зода травмы до исследования, составило 276 месяцев или 23 года, а минимальное - 1 неде- ля. Средний промежуток времени от эпизода травмы до исследования составил 46,2 месяца или 3,85 года. Среднее значение показателя времени, про- шедшего от момента травмы до исследования в первой группе, составило 17,7 месяца, при этом минимальное значение составило 1 не- делю, а максимальное - 72 месяца или 6 лет. Среднее значение показателя времени, про- шедшего от момента травмы до исследования во второй группе пациентов, составило 58,5 месяца или 4,9 года, при этом минимальное значение составило 4 месяца, а максимальное - 276 месяца или 23 года. Во второй группе исследовали промежуток времени от эпизода травмы до даты оператив- ного лечения. Среднее значение составило 45,3 месяца, при этом минимум составил 1 мес, а максимум - 240 месяцев или 20 лет. В группе оперированных пациентов лишь 9 пациентов были прооперированы в течение первого года после травмы, 3 пациентов - в течение второго года после травмы, остальных 11 пациентов опе- рировали в сроки более 2 лет от даты травмы. Важным критерием в нашей работе явилась оценка времени, прошедшего от даты опера- ции до момента исследования. Среднее значе- ние этого промежутка составило 13,1 месяца, при этом минимальное значение - 1,5 мес, а максимальное - 66 месяцев или 5,5 лет. Сопутствующее повреждение мениска в коленном суставе было отслежено у 17 обсле- дованных пациентов (50%), при этом, болевой синдром был выражен только у 16 пациентов; у данной категории больных повреждение ме- ниска не всегда сопровождалось болевым син- дромом. Жалобы на нестабильность коленного сустава предъявлял 31 пациент из обследован- ных, при этом 2 пациента из группы неопери- рованных пациентов не отмечали какую-либо неустойчивость в коленном суставе. Исследование биомеханики походки прово- дилось с помощью безплатформенных инерци- онных сенсоров (рег. уд. № ФСР 2010/08881). Регистрировались временные характеристики цикла шага, движения в тазобедренных и ко- ленных суставах в трех взаимно перпендику- лярных плоскостях, ударные нагрузки при ходьбе. Для регистрации сенсоры комплекса в ко- личестве 5 штук фиксировались с помощью специальных манжет на крестце, нижней трети бедра и нижней трети голени левой и правой ноги. После этого производилась ре- гистрация движений и временных характери- стик во время ходьбы обследуемых в произ- вольном темпе на дистанцию 10 метров и при ходьбе в быстром темпе на ту же дистанцию. При необходимости, ходьба повторялась 2-4 раза. В результате регистрации проходов об- следуемого на экране компьютера получали гониограммы движений в тазобедренных и коленных суставах в трёх взаимно перпенди- кулярных плоскостях, кривые вертикальных ускорений сенсоров, фиксированных на го- ленях. Для последующего анализа по данным акселерометров отмечались циклы шага, после чего производился расчёт средних гониограмм движений в суставах за цикл шага и времен- ные характеристики цикла шага. jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 33 n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, Определяли следующие временные харак- теристики: длительность цикла шага (ЦШ) в секундах, остальные параметры в % от дли- тельности ЦШ - период опоры (ПО), суммар- ный период двойной опоры (ДО), период оди- ночной опоры (ОО) и момент начала второй двойной опоры (НВД) (табл. 1). Движения в суставах анализировались следующим образом: тазобедренный сустав - сгибание-разгибание: отмечались амплитуды максимального сгибания в начале ПО «A1» в градусах и фазу данной амплитуды «X1 %» в % от ЦШ, амплитуду максимального разгибания «A2» в градусах и ее фазу «X2 %» в % от ЦШ. Для коленного сустава - сгибание-разгибание аналогичные параметры, где «A1» - амплиту- да первого сгибания в ПО, а «A2» - махового сгибания в периоде переноса. Их фазы «X1 %», «X2 %» соответственно. Для движений отведения-приведения и ротации обеих суставов регистрировались максимальная «A1» и минимальная «A2» ам- плитуды и их фазы «X1 %», «X2 %» соответ- ственно. Ударные нагрузки определялись в начале периода опоры «A1, g» и в периоде переноса «A2, g» (два экстремума), а так же их фазы «X1 %», «X2 %» соответственно. Полученные результаты обработаны стан- дартными методами вариационной стати- стики. Результаты Временные характеристики ЦШ до и после оперативного лечения имеют нормативные значения без динамики, как на здоровой, так и на поражённой конечности. На больной стороне имеется увеличение на 4 градуса движений сгибания (A1) после опе- ративного лечения, но данное отличие не до- стигает критерия достоверности. Сгибание-разгибание ТБС на больной сто- роне в пределах нормы. После лечения сум- марное увеличение амплитуды на 6 градусов только на стороне поражения, также отличие не достигает критерия достоверности. Движения отведения-приведения и рота- ции в тазобедренных суставах не обнаружива- ют динамики (табл. 3 и 4). Движения сгибания-разгибания в колен- ном суставе в период переноса (А2) показыва- ют тенденцию к увеличению амплитуды, как на больной, так и на здоровой стороне после проведенного лечения. Однако, отличия недо- стоверны (табл. 5). Движения отведения-приведения и ротаци- онные не обнаруживают существенных отли- чий до и после лечения, как для пораженной, так и для здоровой конечности (табл. 6 и 7). Ударные нагрузки находятся в пределах 1,6 g, симметричны с обеих сторон, динамика с их стороны после лечения отсутствует (табл. 8). Обсуждение и выводы Первое на, что можно обратить внимание - это отсутствие специфической функциональ- ной симптоматики, характерной для повреж- дения ПКС в нашем исследовании. Данные, которые приводят другие исследователи, не- сколько противоречат друг другу. Так [Shabani B. еt all, 2015] показывают увеличение разги- бания в коленном суставе после оперативно- го лечения, хотя оно и не достигает значения группы нормы. В другой работе [Yim J.H. et all, 2015] больные с подострой фазой дефицита ПКС показали меньшую амплитуду разгиба- ния в середине ПО, чем на здоровой стороне. Амплитуда ротации голени не отличалась от интактной конечности. Увеличение скорости ходьбы никак не провоцировало появление специфической симптоматики. В исследова- нии [Hart H.F. et all, 2015] отмечается факт увеличения амплитуды сгибания в коленном суставе на стороне поражения в сроки до 6 мес. после операции, в сравнении с нормой. В нашем исследовании мы подвергли ана- лизу основные амплитуды сгибания коленно- го сустава в начале ПО и в периоде переноса. Действительно, амплитуда разгибания (в сере- дине ПО) часто уменьшается (сустав остается в несколько согнутом положении) в результа- те значительного количества патологических процессов в коленном суставе, включая дефор- мирующий остеоартроз [Astephen J.L. et all, 2008; Bytyqi D. еt all, 2014]. Поэтому в нашем исследовании мы не измеряли данную ампли- туду. Можно отметить лишь, что у значитель- ного числа больных до оперативного лечения некоторое ограничение разгибания в суставе можно было отметить. Но, как уже было ска- зано ранее, это, обычно, первая находка в из- менении функции, что ставит под сомнение ее специфичность. Ряд исследователей получили данные, кото- рые можно определить, как сходные с нашими. В исследовании [Lewek M. et all, 2002] показа- 34 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, Таблица 1 Временные характеристики ЦШ больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр Длит.с. ПО ДО ОО НВД Бол. До 1,28±0,13 59,87±0,15 19,79±0,21 39,98±0,14 49,9±0,15 Бол. После 1,28±0,14 59,90±0,28 19,85±0,12 39,97±0,28 49,93±0,36 Здор. До 1,28±0,13 59,77±0,21 19,91±0,13 39,77±0,17 49,70±0,27 Здор. После 1,29±0,14 59,90±0,25 19,89±0,14 39,92±0,21 49,89±0,28 Таблица 2 Амплитудно-фазовые характеристики движений сгибания-разгибания в тазобедренных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 5,64±4,08 20,19±4,85 58,19±2,10 -9,62±5,92 Бол. После 4,15±2,99 24,28±4,50 57,20±2,21 -10,98±5,00 Здор. До 5,95±4,31 23,81±5,30 56,87±2,97 -8,93±4,63 Здор. После 5,80±3,65 23,64±4,34 56,92±2,81 -9,04±4,59 Таблица 3 Амплитудно-фазовые характеристики движений отведения-приведения в тазобедренных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 36,80±21,34 8,95±6,93 74,92±11,91 -1,81±5,29 Бол. После 32,85±17,25 6,14±6,56 76,77±12,10 -2,28±6,26 Здор. До 45,87±16,58 7,76±5,14 78,25±7,81 -3,39±5,26 Здор. После 32,49±18,87 8,49±6,44 72,48±17,70 -1,61±7,41 Таблица 4 Амплитудно-фазовые характеристики движений ротации в тазобедренных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 20,17±23,06 3,43±9,79 53,79±26,88 0,99±7,90 Бол. После 29,26±23,04 2,32±10,28 67,07±19,22 -0,21±7,42 Здор. До 15,44±9,56 0,86±7,65 52,89±24,01 0,82±11,30 Здор. После 19,73±16,54 0,67±7,12 57,57±16,26 2,00±7,87 Таблица 5 Амплитудно-фазовые характеристики движений сгибания-разгибания в коленных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 16,37±3,52 10,39±6,33 74,13±3,90 48,55±13,88 Бол. После 18,93±3,70 10,37±6,98 74,64±1,75 54,10±9,16 Здор. До 14,84±5,56 14,60±6,71 75,49±2,69 50,95±31,41 Здор. После 17,50±2,58 10,65±6,98 75,82±1,83 60,07±5,33 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 35 n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, Таблица 6 Амплитудно-фазовые характеристики движений отведения-приведения в коленных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 16,59±21,31 2,65±7,11 74,04±9,33 10,39±11,45 Бол. После 25,13±27,98 0,60±6,01 76,62±9,47 -2,28±14,25 Здор. До 27,98±26,53 1,44±4,78 79,27±7,53 3,43±11,26 Здор. После 23,02±26,38 -1,27±4,48 75,03±11,05 2,57±13,66 Таблица 7 Амплитудно-фазовые характеристики движений ротации в коленных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 17,48±24,51 -1,80±7,34 73,18±18,69 5,94±12,50 Бол. После 22,38±23,87 0,93±9,82 68,87±26,13 1,41±11,94 Здор. До 18,85±25,68 0,12±6,47 69,55±27,12 2,86±12,21 Здор. После 15,43±16,69 3,58±10,57 67,26±22,29 3,77±9,95 Таблица 8 Ударные нагрузки в начале и конце периода опоры больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, g X2 % A2, g Бол. До 6,62±1,78 -1,61±0,22 73,03±5,05 -0,45±0,25 Бол. После 6,45±2,75 -1,59±0,23 74,00±2,74 -0,32±0,16 Здор. До 6,05±3,17 -1,61±0,25 74,89±3,75 -0,38±0,19 Здор. После 7,35±2,29 -1,64±0,17 75,55±2,46 -0,36±0,17 но, что у пациентов с разрывом ПКС, которые имели сильную четырехглавую мышцу бедра, показатели углов в коленном суставе и момен- тов сил были неотличимы от здоровой группы. В группе со слабой четырехглавой мышцей бедра демонстрировались меньшие значения углов и моментов сил. В другой работе [DeVita et all, 1998] по данным исследования кинема- тики походки не отмечено отличий в результа- тах реабилитации больных после повреждения ПКС и здоровыми. В исследовании кинемати- ки движений коленного сустава с полным по- вреждением ПКС [Heide B. 2013] обнаружены минимальные изменения. Один из существен- ных симптомов - уменьшение разгибания ко- ленного сустава в середине периода опоры. В другом исследовании [Hall M., Stevermer C.A., Gillette J.C., 2012] на уровне данных кинема- тики движений в коленных суставах, даже при функциональных тестах (ходьба по лестнице) изменений обнаружено не было. Отметим, что такой простой функциональ- ный тест, как увеличение темпа ходьбы не по- зволяет обнаружить специфическую для по- вреждения ПКС симптоматику [Yim J.H. et all, 2015]. Данный момент представляется важ- ным. Мы также проводили аналогичный тест в рамках представляемой работы с аналогичным результатом. Собственно, по этой причине данные ходьбы в быстром темпе не вошли в на- стоящую работу. Некоторые объяснения дан- ного явления содержатся в работе [Shabani B. et all, 2014]. Авторы обнаружили, что дефицит в результате повреждения ПКС может быть адаптирован функционально, что позволяет предотвращать переднезадние перемещения, но адаптация не может предотвращать ротаци- онную нестабильность. По нашему предполо- жению, основываясь на данных обследования, при обычной ходьбе не развиваются ротацион- ные усилия в суставах, достаточные для появ- ления избыточных амплитуд. Это хорошо вид- 36 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, но из таблицы 7. Имеющиеся незначительные амплитуды движений приходятся на период переноса, т.е. свободно висящую голень. Из та- блицы можно отметить снижение амплитуды ротации в этот период (А2) на стороне пора- жения. Однако, данное отличие не достоверно. В определенной степени, на результат на- шего исследования также влияет то, что в этой пилотной работе не было возможности, по фактору времени, выполнить исследование на одной и той же группе больных, а расхождение данных в разных группах должно быть заведомо более высоким. Таким образом, данное исследование по- казывает, что временные характеристики ЦШ не имеют существенных изменений по срав- нению с нормой [Скворцов Д.В., 2007] и со здоровой конечностью. Несмотря на их чув- ствительность, функциональные изменения в результате разрыва ПКС не достигают порога, при котором данные параметры реагируют. По движениям в тазобедренных суставах по основной амплитуде сгибания-разгибания достоверных отличий также не обнаружено. Стабильной остаются и фазы экстремальных амплитуд, как для тазобедренного, так и для коленного сустава. Движения отведения-при- ведения и, особенно, ротационные, также не показывают существенных отличий, как для тазобедренных, так и для коленных суставов. Но, в данном случае, это больше связано с вы- соким разбросом данных от одного пациента к другому. Движения сгибания-разгибания в колен- ных суставах обнаруживают тенденцию к увеличению амплитуды движений на стороне поражения после проведённого оперативного лечения. При этом, основная, маховая ампли- туда (А2) ниже таковой для здоровой стороны. Другими словами, функциональные из- менения кинематики коленного сустава при ходьбе по ровной поверхности в произвольном темпе, практически отсутствуют. Очень интересен результат, полученный для ударных нагрузок, которые регистриро- вались сенсором, фиксируемым на лодыжках голеней. Симметричность не нарушена, ни по амплитуде, ни по фазе (таблица 8). Данный результат пока не представляется возможным сравнить с аналогичными работами, посколь- ку такая техника измерений начала использо- ваться относительно недавно и методически они существенно отличны от применяемой в нашем исследовании [Sinclair J. et all, 2013; Ex- lubeskie С. 2013]. Таким образом, наше исследование показы- вает, что при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности коленный сустав с поврежденной ПКС не обнаруживает специфической функ- циональной симптоматики со стороны различ- ных параметров походки и кинематики дви- жений в коленных и тазобедренных суставах. Такой результат даёт основания предполагать, что ПКС при ходьбе по ровной поверхности в произвольном темпе и сохранённой функции мышц не включается в процесс стабилизации КС в переднее-заднем направлении. Поэтому, для обнаружения специфической симптома- тики повреждения ПКС необходима разработ- ка специальных двигательных тестов-прово- каторов. Что касается собственно нестабильности КС, как понятия, то в данном исследовании мы не получили больших амплитуд во фрон- тальной и поперечной плоскости в поражён- ном КС до операции. Из анамнеза пациентов очевидно, что ощущение неустойчивости в повреждённом КС является последствием неконтролируемых смещений во время ряда движений, а также потери проприоцептивного поля в виде работающей ПКС. У обследован- ных нами пациентов мы не обнаружили симп- томов активной нестабильности по [Heide B. 2013]. Возможно, что данный вид нестабиль- ности является казуистическим или крайним вариантом. Пациент на основании уже име- ющегося у него опыта сам пытается избегать ситуаций, когда нестабильность может себя проявить. В том числе, и при обычной ходь- бе включаются дополнительные механизмы самоконтроля, что подтверждают исследова- ния [Andriacchi T.P., Dyrby C.O., 2005; Gao B., Zheng N.N., 2010], демонстрирующие уменьше- ние «паразитных» движений в повреждённом КС. Поэтому данное исследование не имеет доказательств в отношении термина «неста- бильность» КС, как состояния избыточных движений. Скорее приходится говорить о не- кой тактике двигательного поведения больных с целью избежать таких или несвойственных в КС движений. В любом случае, термин «неста- бильность» приобрёл широкое употребление в ортопедической среде и нуждается в точной конкретизации.

About the authors

A A Akhpashev

N V Zagorodny

S N Kaurkin

D V Skvortsov

References

Supplementary files