GAIT ANALYSIS AT PATIENTS WITH ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT RUPTURE BEFORE AND AFTER SURGICAL TREATMENT

Abstract


The anterior cruciate ligament (ACL) is most often structures to be damaged. In this research investigated biomechanics of walking at the timing, kinematics and dynamics parameters for 34 patients which had verified rupture of ACL. The 11 patients were investigated before surgical treatment and 23 after it. Investigations of patients of the first group were made at the time of 1 week to 6 years after trauma of the knee joint (the average meaning is 18 months). The second group was investigated at the time from 1,5 month to 5,5 years (the average meaning is 13 months).At the current research we did not find any specific for rupture of ACL functional disturbances during level walking compare to normal data and healthy limp. However, we assume some tendency to increase of flection-extention movement at the damaged knee joint after surgery.This result could give us some basis for revision the term of instability, because we did not get definite symptoms at our study.

Введение Повреждения коленного сустава (КС) были и остаются одной из самых распространенных травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) человека [Fields K. et all, 2013], приводящих к снижению качества жизни и физических возможностей пациентов, последующему раз- витию дегенеративных изменений не только коленного сустава, но и смежных сегментов конечности. Широкие возможности для за- нятий современными видами спорта, опасные, зачастую экстремальные увлечения непод- готовленными и начинающими любителями- спортсменами приводят к увеличению количе- ства травм и повышению травматизма во всех группах и слоях населения. При этом мягкотканые повреждения (по- вреждения связочного аппарата, суставного хряща и менисков) зачастую могут быть не- распознаны своевременно. Одной из частых травм КС является повреждение связочного аппарата, особенно передней крестообразной связки (ПКС). До настоящего времени в на- учном сообществе дискутируется вопрос о необходимости восстановления ПКС, сроках восстановления, возрастных критериях па- циентов, требующих или не требующих вос- становления связочного аппарата. Опытным клиницистам хорошо известны случаи раз- рыва ПКС с последующим бессимптомным функционированием КС с одной стороны, и выраженной симптоматикой и жалобами на нестабильность и даже боли в КС, с другой. В течение советского периода истории отечественной травматологии и ортопедии широкое распространение получило приме- нение лавсана при реконструкции связочного аппарата и ПКС КС. По прошествии десяти- летий от этой методики отказались, и в насто- ящее время мы получаем пациентов с исхо- дами лавсанопластики в виде остеоартрозов значительной степени выраженности. Данное обстоятельство повлияло на сложный процесс выбора лечения пациентом, до сих пор встре- чается расхожее мнение, которое можно вы- разить кратко «сустав лучше не оперировать». Безусловно, в последние 15-20 лет качество и технологичность диагностики и оперативно- го лечения во всем мире и в России выросли. В настоящее время большинство оперативных вмешательств может быть выполнено путем артроскопических методик. Произошел качественный скачок в лечении повреждений свя- зочного аппарата коленного сустава, уже на- коплен достаточный опыт и положительные результаты применения различных импланта- тов, фиксаторов, аутопластических и аллопла- стических материалов. Уже сейчас мы можем утверждать, что профилактика дегенеративно- дистрофических и посттравматических забо- леваний КС находится на более высоком каче- ственном уровне. Одним из показаний для реконструкции ПКС является наличие такой специфической жалобы пациента, как неустойчивость в колен- ном суставе. Конечно, нестабильность возни- кает при повреждениях различных связок КС, но по нашим данным, изолированное повреж- дение ПКС является более частой травмой (более 86% травм связочного аппарата КС), нежели разрыв нескольких связок. Нестабиль- ность КС может возникать в разных условиях, при различных физических нагрузках и дви- жениях. Многие авторы предлагают различ- ные варианты классификации нестабильности КС в зависимости от поврежденных анатоми- ческих структур. В работе Hughston с соавт. [Jack C. et all, 1976] предлагают следующую классифика- цию: Линейная нестабильность: Медиальная нестабильность. Латеральная нестабильность. Задняя нестабильность. Передняя нестабильность. Ротационная нестабильность: Антеромедиальная ротационная неста- бильность. Антеролатеральная ротационная неста- бильность. Постеролатеральная ротационная не- стабильность Комбинированная ротационная неста- бильность. В то же время, само понятие «нестабиль- ность коленного сустава» определено раз- ными авторами с разных точек зрения. Так, отечественные авторы Котельников Г.П. с соавт.[Котельников Г.П., Чернов А.П., Из- малков С.Н., 2001] в монографии описывают концепцию нестабильности КС следующим образом: «Под нестабильностью коленного су- става мы понимаем невозможность активноjл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 31 n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, го замыкания его в процессе реализации акта ходьбы без компенсаторных приспособлений организма или поддерживающих ортопедиче- ских устройств, а также необычные движе- ния голени, выявляемые в период клинического обследования или во время ходьбы». В работе [M.J. Cross, 1996] описывает состояние неста- бильности КС в привязке к биомеханическим терминам: амплитуда движений, физиологи- ческая гибкость, патологическая гибкость или гипермобильность, нестабильность, потеря функции или потеря дееспособности. Таким образом, функционирование КС в условиях повреждения связочного аппарата в целом, и ПКС в частности, определение по- казаний и критериев для оперативной рекон- струкции связочного аппарата КС остаются важными и нерешенными вопросами совре- менной ортопедической науки. Собственно нестабильность коленного су- става (НКС), как термин, и как определение клинического состояния, имеет различные ин- терпретации. Варианты понимания лежат меж- ду увеличением амплитуды движений, пре- вышающие норму, до наличия определённых клинических симптомов. При разрыве ПКС данный термин, как правило, подразумевает наличие смещения под действием внешней силы мыщелков голени относительно мыщел- ков бедра - так называемый симптом «передне- го выдвижного ящика». Другой вариант - это появление движений в суставе, несвойствен- ных для него или увеличение свойственных ему движений выше нормальных. При этом различают пассивную и активную нестабиль- ность [Heide B. 2013]. При пассивной неста- бильности увеличиваются пассивные перед- нее-задние или медиальные движения голени относительно бедра, а при активной - данные движения увеличиваются при ходьбе или ряде других движений. Пассивная нестабильность определяется мануально - симптом «передне- го выдвижного ящика» или инструментально, например, посредством артропометра KT1000. Аналогичное измерение активной нестабиль- ности представляется весьма затруднитель- ным, поскольку значительную ошибку вносят мягкие ткани. Исследования передне-задних движений в коленном суставе во время ходьбы посредством систем анализа движений пока- зывают наличие смещений в пределах 30 мм в норме и их значительное уменьшение при повреждении ПКС [Andriacchi T.P., Dyrby C.O. 2005; Gao B., Zheng N.N. 2010]. Это не един- ственные исследования, где отмечается имен- но уменьшение амплитуды смещений или обычных движений в коленном суставе. Как отмечено в работе [Heide B. 2013] пациенты с разрывом ПКС используют стратегию ходьбы с уменьшением разгибания коленного сустава. Для последствий реконструкции ПКС также имеются аналогичные результаты [Georgios В. еt all, 2015], где обнаружено меньшее значение движений приведения в коленном суставе по- сле выполнения реконструкции ПКС. По дан- ным другого исследования [Hall M., Stevermer C.A., Gillette J.C. 2012] после реконструкции ПКС уменьшается первая амплитуда сгибания в коленном суставе во время теста ходьбы вниз по лестнице, уменьшение момента разгибания для теста по лестнице, как вверх, так и вниз и увеличение момента разгибания в тазобедрен- ном суставе. Как отмечают исследователи, сила сгибателей коленного сустава была суще- ственно уменьшена. При этом, отличий в ки- нематике между больной и здоровой стороной не было отмечено. Таким образом, логический смысл понятия «нестабильность» и имеющаяся информация о функциональных последствиях в результате появления нестабильности КС существенно отличаются и требуют дальнейшего исследова- ния. Материалы и методы Всего исследовали 34 пациента с поврежде- ниями передней крестообразной связки (ПКС), из них 11 пациентов - с разрывом ПКС различ- ной давности, и 23 пациента оперированных ра- нее по поводу реконструкции ПКС. Пациенты с разрывом ПКС составили первую группу, паци- енты после реконструкции ПКС - вторую груп- пу. Технику оперативного лечения использова- ли следующую: стандартная артроскопическая анатомическая реконструкция ПКС аутотранс- плантатом из сухожилий полусухожильной и нежной мышц. Критериями исключения при- няли наличие остеоартроза 2 ст. и более по Кел- грену, повторные реконструктивные операции на связочном аппарате коленного сустава, трав- матические полнослойные повреждения су- ставного хряща более 1 см2, повреждения двух и более связок коленного сустава. Всего в обеих группах мужчин было 22, женщин - 12. При этом, в первой группе коли- 32 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, чество мужчин составило 6, а женщин - 5. Во второй группе количество мужчин составило 15, женщин - 8. Минимальный возраст исследованных па- циентов составил 19 лет, максимальный - 58 лет. Минимальный возраст в первой группе - 27 лет, во второй группе - 19 лет. Максималь- ный возраст в первой группе определяется как 51 года, во второй группе - 58 лет. Средний возраст пациентов обеих групп со- ставил 35,3 лет. В первой группе средний воз- раст составил 36,7 лет, во второй - 34,7 лет. Средний возраст мужчин в первой группе со- ставил 38 лет, во второй - 33,8 лет. Средний возраст женщин в первой группе составил 35,2 лет, во второй - 36,4 лет. Всего в обеих группах исследовали 17 ле- вых коленных суставов и 18 правых. Разница в количестве суставов обусловлена наличием одной пациентки, у которой оперировали и ис- следовали оба коленных сустава. Важным фактором, который оценивали у пациентов, является механизм травмы колен- ного сустава (КС). Выбрали критерий прямая/ непрямая травма КС. Всего в обеих группах прямую первичную травму коленного сустава получили 5 пациентов. Остальные 29 паци- ентов получили травму непрямого характера. Повторную травму коленного сустава получи- ли в различные сроки 11 пациентов, при этом в первой группе таких пациентов было всего 3. Максимальное время, прошедшее от эпи- зода травмы до исследования, составило 276 месяцев или 23 года, а минимальное - 1 неде- ля. Средний промежуток времени от эпизода травмы до исследования составил 46,2 месяца или 3,85 года. Среднее значение показателя времени, про- шедшего от момента травмы до исследования в первой группе, составило 17,7 месяца, при этом минимальное значение составило 1 не- делю, а максимальное - 72 месяца или 6 лет. Среднее значение показателя времени, про- шедшего от момента травмы до исследования во второй группе пациентов, составило 58,5 месяца или 4,9 года, при этом минимальное значение составило 4 месяца, а максимальное - 276 месяца или 23 года. Во второй группе исследовали промежуток времени от эпизода травмы до даты оператив- ного лечения. Среднее значение составило 45,3 месяца, при этом минимум составил 1 мес, а максимум - 240 месяцев или 20 лет. В группе оперированных пациентов лишь 9 пациентов были прооперированы в течение первого года после травмы, 3 пациентов - в течение второго года после травмы, остальных 11 пациентов опе- рировали в сроки более 2 лет от даты травмы. Важным критерием в нашей работе явилась оценка времени, прошедшего от даты опера- ции до момента исследования. Среднее значе- ние этого промежутка составило 13,1 месяца, при этом минимальное значение - 1,5 мес, а максимальное - 66 месяцев или 5,5 лет. Сопутствующее повреждение мениска в коленном суставе было отслежено у 17 обсле- дованных пациентов (50%), при этом, болевой синдром был выражен только у 16 пациентов; у данной категории больных повреждение ме- ниска не всегда сопровождалось болевым син- дромом. Жалобы на нестабильность коленного сустава предъявлял 31 пациент из обследован- ных, при этом 2 пациента из группы неопери- рованных пациентов не отмечали какую-либо неустойчивость в коленном суставе. Исследование биомеханики походки прово- дилось с помощью безплатформенных инерци- онных сенсоров (рег. уд. № ФСР 2010/08881). Регистрировались временные характеристики цикла шага, движения в тазобедренных и ко- ленных суставах в трех взаимно перпендику- лярных плоскостях, ударные нагрузки при ходьбе. Для регистрации сенсоры комплекса в ко- личестве 5 штук фиксировались с помощью специальных манжет на крестце, нижней трети бедра и нижней трети голени левой и правой ноги. После этого производилась ре- гистрация движений и временных характери- стик во время ходьбы обследуемых в произ- вольном темпе на дистанцию 10 метров и при ходьбе в быстром темпе на ту же дистанцию. При необходимости, ходьба повторялась 2-4 раза. В результате регистрации проходов об- следуемого на экране компьютера получали гониограммы движений в тазобедренных и коленных суставах в трёх взаимно перпенди- кулярных плоскостях, кривые вертикальных ускорений сенсоров, фиксированных на го- ленях. Для последующего анализа по данным акселерометров отмечались циклы шага, после чего производился расчёт средних гониограмм движений в суставах за цикл шага и времен- ные характеристики цикла шага. jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 33 n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, Определяли следующие временные харак- теристики: длительность цикла шага (ЦШ) в секундах, остальные параметры в % от дли- тельности ЦШ - период опоры (ПО), суммар- ный период двойной опоры (ДО), период оди- ночной опоры (ОО) и момент начала второй двойной опоры (НВД) (табл. 1). Движения в суставах анализировались следующим образом: тазобедренный сустав - сгибание-разгибание: отмечались амплитуды максимального сгибания в начале ПО «A1» в градусах и фазу данной амплитуды «X1 %» в % от ЦШ, амплитуду максимального разгибания «A2» в градусах и ее фазу «X2 %» в % от ЦШ. Для коленного сустава - сгибание-разгибание аналогичные параметры, где «A1» - амплиту- да первого сгибания в ПО, а «A2» - махового сгибания в периоде переноса. Их фазы «X1 %», «X2 %» соответственно. Для движений отведения-приведения и ротации обеих суставов регистрировались максимальная «A1» и минимальная «A2» ам- плитуды и их фазы «X1 %», «X2 %» соответ- ственно. Ударные нагрузки определялись в начале периода опоры «A1, g» и в периоде переноса «A2, g» (два экстремума), а так же их фазы «X1 %», «X2 %» соответственно. Полученные результаты обработаны стан- дартными методами вариационной стати- стики. Результаты Временные характеристики ЦШ до и после оперативного лечения имеют нормативные значения без динамики, как на здоровой, так и на поражённой конечности. На больной стороне имеется увеличение на 4 градуса движений сгибания (A1) после опе- ративного лечения, но данное отличие не до- стигает критерия достоверности. Сгибание-разгибание ТБС на больной сто- роне в пределах нормы. После лечения сум- марное увеличение амплитуды на 6 градусов только на стороне поражения, также отличие не достигает критерия достоверности. Движения отведения-приведения и рота- ции в тазобедренных суставах не обнаружива- ют динамики (табл. 3 и 4). Движения сгибания-разгибания в колен- ном суставе в период переноса (А2) показыва- ют тенденцию к увеличению амплитуды, как на больной, так и на здоровой стороне после проведенного лечения. Однако, отличия недо- стоверны (табл. 5). Движения отведения-приведения и ротаци- онные не обнаруживают существенных отли- чий до и после лечения, как для пораженной, так и для здоровой конечности (табл. 6 и 7). Ударные нагрузки находятся в пределах 1,6 g, симметричны с обеих сторон, динамика с их стороны после лечения отсутствует (табл. 8). Обсуждение и выводы Первое на, что можно обратить внимание - это отсутствие специфической функциональ- ной симптоматики, характерной для повреж- дения ПКС в нашем исследовании. Данные, которые приводят другие исследователи, не- сколько противоречат друг другу. Так [Shabani B. еt all, 2015] показывают увеличение разги- бания в коленном суставе после оперативно- го лечения, хотя оно и не достигает значения группы нормы. В другой работе [Yim J.H. et all, 2015] больные с подострой фазой дефицита ПКС показали меньшую амплитуду разгиба- ния в середине ПО, чем на здоровой стороне. Амплитуда ротации голени не отличалась от интактной конечности. Увеличение скорости ходьбы никак не провоцировало появление специфической симптоматики. В исследова- нии [Hart H.F. et all, 2015] отмечается факт увеличения амплитуды сгибания в коленном суставе на стороне поражения в сроки до 6 мес. после операции, в сравнении с нормой. В нашем исследовании мы подвергли ана- лизу основные амплитуды сгибания коленно- го сустава в начале ПО и в периоде переноса. Действительно, амплитуда разгибания (в сере- дине ПО) часто уменьшается (сустав остается в несколько согнутом положении) в результа- те значительного количества патологических процессов в коленном суставе, включая дефор- мирующий остеоартроз [Astephen J.L. et all, 2008; Bytyqi D. еt all, 2014]. Поэтому в нашем исследовании мы не измеряли данную ампли- туду. Можно отметить лишь, что у значитель- ного числа больных до оперативного лечения некоторое ограничение разгибания в суставе можно было отметить. Но, как уже было ска- зано ранее, это, обычно, первая находка в из- менении функции, что ставит под сомнение ее специфичность. Ряд исследователей получили данные, кото- рые можно определить, как сходные с нашими. В исследовании [Lewek M. et all, 2002] показа- 34 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, Таблица 1 Временные характеристики ЦШ больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр Длит.с. ПО ДО ОО НВД Бол. До 1,28±0,13 59,87±0,15 19,79±0,21 39,98±0,14 49,9±0,15 Бол. После 1,28±0,14 59,90±0,28 19,85±0,12 39,97±0,28 49,93±0,36 Здор. До 1,28±0,13 59,77±0,21 19,91±0,13 39,77±0,17 49,70±0,27 Здор. После 1,29±0,14 59,90±0,25 19,89±0,14 39,92±0,21 49,89±0,28 Таблица 2 Амплитудно-фазовые характеристики движений сгибания-разгибания в тазобедренных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 5,64±4,08 20,19±4,85 58,19±2,10 -9,62±5,92 Бол. После 4,15±2,99 24,28±4,50 57,20±2,21 -10,98±5,00 Здор. До 5,95±4,31 23,81±5,30 56,87±2,97 -8,93±4,63 Здор. После 5,80±3,65 23,64±4,34 56,92±2,81 -9,04±4,59 Таблица 3 Амплитудно-фазовые характеристики движений отведения-приведения в тазобедренных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 36,80±21,34 8,95±6,93 74,92±11,91 -1,81±5,29 Бол. После 32,85±17,25 6,14±6,56 76,77±12,10 -2,28±6,26 Здор. До 45,87±16,58 7,76±5,14 78,25±7,81 -3,39±5,26 Здор. После 32,49±18,87 8,49±6,44 72,48±17,70 -1,61±7,41 Таблица 4 Амплитудно-фазовые характеристики движений ротации в тазобедренных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 20,17±23,06 3,43±9,79 53,79±26,88 0,99±7,90 Бол. После 29,26±23,04 2,32±10,28 67,07±19,22 -0,21±7,42 Здор. До 15,44±9,56 0,86±7,65 52,89±24,01 0,82±11,30 Здор. После 19,73±16,54 0,67±7,12 57,57±16,26 2,00±7,87 Таблица 5 Амплитудно-фазовые характеристики движений сгибания-разгибания в коленных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 16,37±3,52 10,39±6,33 74,13±3,90 48,55±13,88 Бол. После 18,93±3,70 10,37±6,98 74,64±1,75 54,10±9,16 Здор. До 14,84±5,56 14,60±6,71 75,49±2,69 50,95±31,41 Здор. После 17,50±2,58 10,65±6,98 75,82±1,83 60,07±5,33 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 35 n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, Таблица 6 Амплитудно-фазовые характеристики движений отведения-приведения в коленных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 16,59±21,31 2,65±7,11 74,04±9,33 10,39±11,45 Бол. После 25,13±27,98 0,60±6,01 76,62±9,47 -2,28±14,25 Здор. До 27,98±26,53 1,44±4,78 79,27±7,53 3,43±11,26 Здор. После 23,02±26,38 -1,27±4,48 75,03±11,05 2,57±13,66 Таблица 7 Амплитудно-фазовые характеристики движений ротации в коленных суставах больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, град X2% A2, град Бол. До 17,48±24,51 -1,80±7,34 73,18±18,69 5,94±12,50 Бол. После 22,38±23,87 0,93±9,82 68,87±26,13 1,41±11,94 Здор. До 18,85±25,68 0,12±6,47 69,55±27,12 2,86±12,21 Здор. После 15,43±16,69 3,58±10,57 67,26±22,29 3,77±9,95 Таблица 8 Ударные нагрузки в начале и конце периода опоры больной (Бол.) и здоровой (Здор.) стороны до и после оперативного лечения Параметр X1 % A1, g X2 % A2, g Бол. До 6,62±1,78 -1,61±0,22 73,03±5,05 -0,45±0,25 Бол. После 6,45±2,75 -1,59±0,23 74,00±2,74 -0,32±0,16 Здор. До 6,05±3,17 -1,61±0,25 74,89±3,75 -0,38±0,19 Здор. После 7,35±2,29 -1,64±0,17 75,55±2,46 -0,36±0,17 но, что у пациентов с разрывом ПКС, которые имели сильную четырехглавую мышцу бедра, показатели углов в коленном суставе и момен- тов сил были неотличимы от здоровой группы. В группе со слабой четырехглавой мышцей бедра демонстрировались меньшие значения углов и моментов сил. В другой работе [DeVita et all, 1998] по данным исследования кинема- тики походки не отмечено отличий в результа- тах реабилитации больных после повреждения ПКС и здоровыми. В исследовании кинемати- ки движений коленного сустава с полным по- вреждением ПКС [Heide B. 2013] обнаружены минимальные изменения. Один из существен- ных симптомов - уменьшение разгибания ко- ленного сустава в середине периода опоры. В другом исследовании [Hall M., Stevermer C.A., Gillette J.C., 2012] на уровне данных кинема- тики движений в коленных суставах, даже при функциональных тестах (ходьба по лестнице) изменений обнаружено не было. Отметим, что такой простой функциональ- ный тест, как увеличение темпа ходьбы не по- зволяет обнаружить специфическую для по- вреждения ПКС симптоматику [Yim J.H. et all, 2015]. Данный момент представляется важ- ным. Мы также проводили аналогичный тест в рамках представляемой работы с аналогичным результатом. Собственно, по этой причине данные ходьбы в быстром темпе не вошли в на- стоящую работу. Некоторые объяснения дан- ного явления содержатся в работе [Shabani B. et all, 2014]. Авторы обнаружили, что дефицит в результате повреждения ПКС может быть адаптирован функционально, что позволяет предотвращать переднезадние перемещения, но адаптация не может предотвращать ротаци- онную нестабильность. По нашему предполо- жению, основываясь на данных обследования, при обычной ходьбе не развиваются ротацион- ные усилия в суставах, достаточные для появ- ления избыточных амплитуд. Это хорошо вид- 36 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru n!,г,…=ль…/е ,““лед%"=…, но из таблицы 7. Имеющиеся незначительные амплитуды движений приходятся на период переноса, т.е. свободно висящую голень. Из та- блицы можно отметить снижение амплитуды ротации в этот период (А2) на стороне пора- жения. Однако, данное отличие не достоверно. В определенной степени, на результат на- шего исследования также влияет то, что в этой пилотной работе не было возможности, по фактору времени, выполнить исследование на одной и той же группе больных, а расхождение данных в разных группах должно быть заведомо более высоким. Таким образом, данное исследование по- казывает, что временные характеристики ЦШ не имеют существенных изменений по срав- нению с нормой [Скворцов Д.В., 2007] и со здоровой конечностью. Несмотря на их чув- ствительность, функциональные изменения в результате разрыва ПКС не достигают порога, при котором данные параметры реагируют. По движениям в тазобедренных суставах по основной амплитуде сгибания-разгибания достоверных отличий также не обнаружено. Стабильной остаются и фазы экстремальных амплитуд, как для тазобедренного, так и для коленного сустава. Движения отведения-при- ведения и, особенно, ротационные, также не показывают существенных отличий, как для тазобедренных, так и для коленных суставов. Но, в данном случае, это больше связано с вы- соким разбросом данных от одного пациента к другому. Движения сгибания-разгибания в колен- ных суставах обнаруживают тенденцию к увеличению амплитуды движений на стороне поражения после проведённого оперативного лечения. При этом, основная, маховая ампли- туда (А2) ниже таковой для здоровой стороны. Другими словами, функциональные из- менения кинематики коленного сустава при ходьбе по ровной поверхности в произвольном темпе, практически отсутствуют. Очень интересен результат, полученный для ударных нагрузок, которые регистриро- вались сенсором, фиксируемым на лодыжках голеней. Симметричность не нарушена, ни по амплитуде, ни по фазе (таблица 8). Данный результат пока не представляется возможным сравнить с аналогичными работами, посколь- ку такая техника измерений начала использо- ваться относительно недавно и методически они существенно отличны от применяемой в нашем исследовании [Sinclair J. et all, 2013; Ex- lubeskie С. 2013]. Таким образом, наше исследование показы- вает, что при ходьбе в обычном темпе по ровной поверхности коленный сустав с поврежденной ПКС не обнаруживает специфической функ- циональной симптоматики со стороны различ- ных параметров походки и кинематики дви- жений в коленных и тазобедренных суставах. Такой результат даёт основания предполагать, что ПКС при ходьбе по ровной поверхности в произвольном темпе и сохранённой функции мышц не включается в процесс стабилизации КС в переднее-заднем направлении. Поэтому, для обнаружения специфической симптома- тики повреждения ПКС необходима разработ- ка специальных двигательных тестов-прово- каторов. Что касается собственно нестабильности КС, как понятия, то в данном исследовании мы не получили больших амплитуд во фрон- тальной и поперечной плоскости в поражён- ном КС до операции. Из анамнеза пациентов очевидно, что ощущение неустойчивости в повреждённом КС является последствием неконтролируемых смещений во время ряда движений, а также потери проприоцептивного поля в виде работающей ПКС. У обследован- ных нами пациентов мы не обнаружили симп- томов активной нестабильности по [Heide B. 2013]. Возможно, что данный вид нестабиль- ности является казуистическим или крайним вариантом. Пациент на основании уже име- ющегося у него опыта сам пытается избегать ситуаций, когда нестабильность может себя проявить. В том числе, и при обычной ходь- бе включаются дополнительные механизмы самоконтроля, что подтверждают исследова- ния [Andriacchi T.P., Dyrby C.O., 2005; Gao B., Zheng N.N., 2010], демонстрирующие уменьше- ние «паразитных» движений в повреждённом КС. Поэтому данное исследование не имеет доказательств в отношении термина «неста- бильность» КС, как состояния избыточных движений. Скорее приходится говорить о не- кой тактике двигательного поведения больных с целью избежать таких или несвойственных в КС движений. В любом случае, термин «неста- бильность» приобрёл широкое употребление в ортопедической среде и нуждается в точной конкретизации.

A A Akhpashev

N V Zagorodny

S N Kaurkin

D V Skvortsov

  1. Котельников Г.П., Чернов А.П., Измалков С.Н. Нестабильность коленного сустава. Самара. 2001. 229 с.
  2. Скворцов Д.В. Диагностика двигательной патологии инструментальными методами: анализ походки, стабилометрия. В кн.: Т.М. Андреева, М.: 2007. 640 с.: ил.
  3. Joseph A.M., Collins C.L., Henke N.M., Yard E.E., Fields S.K., Comstock R.D. A Multisport Epidemiologic Comparison of Anterior Cruciate Ligament Injuries in High School Athletics.// Journal of Athletic Training 2013;48(6):810-817.
  4. Andriacchi T.P., Dyrby C.O. Interactions between kinematics and loading during walking for the normal and ACL deficient knee. J Biomech. 2005 Feb;38(2):293-8.
  5. Astephen J.L., Deluzio K.J., Caldwell G.E., Dunbar M.J. Biomechanical changes at the hip, knee, and ankle joints during gait are associated with knee osteoarthritis severity. J Orthop Res. 2008 Mar; 26(3): 332-41.
  6. Bytyqi D., Shabani B., Lustig S., Cheze L., Karahoda Gjurgjeala N., Neyret P. Gait knee kinematic alterations in medial osteoarthritis: three dimensional assessment. IntOrthop. 2014 Jun; 38(6):1191-8.
  7. Cross M.J. Clinical Terminology for Describing Knee Instability. // Sports Medicine and Arthroscopy Reviews 1996 ;4:313-18.
  8. DeVita P., Hortobagyi T., Barrier J. Gait biomechanics are not normal after anterior cruciate ligament reconstruction and accelerated rehabilitation. Med Sci Sports Exerc. 1998 Oct;30(10):1481-8.
  9. Gao B., Zheng N.N. Alterations in three-dimensional joint kinematics of anterior cruciate ligament-deficient and -reconstructed knees during walking. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2010 Mar;25(3):222-9.
  10. Hall M., Stevermer C.A., Gillette J.C. Gait analysis post anterior cruciate ligament reconstruction: knee osteoarthritis perspective. GaitPosture. 2012 May;36(1):56-60.
  11. Hart H.F., Collins N.J., Ackland D.C., Cowan S.M., Crossley K.M. Gait Characteristics of People With Lateral Knee OA After ACL Reconstruction. Med Sci Sports Exerc. 2015 Nov;47(11):2406-15.
  12. Heide B. Evaluation and characterization of knee joint instability in ACL deficient patients. Ph.D. Dissertation, Berlin University, 2013.
  13. Lewek M., Rudolph K., Axe M., Snyder-Mackler L. The effect of insufficient quadriceps strength on gait after anterior cruciate ligament reconstruction. ClinBiomech (Bristol, Avon). 2002 Jan;17(1):56-63.
  14. Shabani B., Bytyqi D., Lustig S., Cheze L., By- tyqi C., Neyret P. Gait knee kinematics after ACL reconstruction: 3D assessment. IntOrthop. 2015 Jun; 39(6):1187-93.
  15. Yim J.H., Seon J.K., Kim Y.K., Jung S.T., Shin C.S., Yang D.H., Rhym I.S., Song E.K. Anterior translation and rotational stability of anterior cruciate ligament-deficient knees during walking: speed and turning direction. J Orthop Sci. 2015 Jan;20(1):155-62.

Views

Abstract - 1402

PDF (Russian) - 317

Cited-By


PlumX


Copyright (c) 2015 Akhpashev A.A., Zagorodny N.V., Kaurkin S.N., Skvortsov D.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies