CELL THERAPY OF STROKE AND SPINAL CORD INJURY COMPLICATIONS

Full Text

Список сокращений: НСК - нейральные стволовые клетки НПК - нейральные прогениторные клетки ЦНС - центральная нервная система МСК - мезенхимальные стволовые клетки ПСМТ - позвоночно-спинномозговая травма ЭСК - эмбриональные стволовые клетки СГЗ - субгранулярная зона СВЗ - субвентрикулярная зона NIH - National Institutes of Health (Нацио- нальные Институты Здоровья, США) Ишемический церебральный инсульт явля- ется второй по значимости причиной смерти в развитых странах мира и ведущей причиной инвалидизации взрослого населения трудо- способного возраста. Социальные затраты, связанные с расходами на лечение больных инсультом в стационарных и амбулаторных условиях, являются главной статьей расходов здравоохранения многих стран, в том числе и в России. Инвалидизация после перенесенно- го инсульта занимает первое место среди всех причин стойкой утраты трудоспособности [1]. Единственным эффективным способом патогенетической терапии инсульта являет- ся реканализация окклюзированных сосудов; однако, вследствие узкого временного окна и особенностей логистики пациентов с ишеми- ческим инсультом в России, применение дан- ной процедуры весьма ограничено. Посколь- ку у подавляющего большинства пациентов сохраняется неврологический дефицит даже после успешно проведенного тромболизиса, очень актуальна разработка эффективных ме- тодов регенеративной терапии, способствую- щей ремоделированию и репарации нервной ткани. Одним из таких способов терапии может стать трансплантация стволовых клеток. В экспериментах на животных с различными моделями ишемического инсульта было пока- зано, что трансплантация стволовых клеток - как мезенхимальных, полученных из костного мозга, так и нейральных прогениторных кле- ток (НПК) или нейральных стволовых клеток (НСК), способствует восстановлению невро- логического дефицита [2]. Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) является вторым после ишемического ин- сульта неврологическим заболеванием, как по частоте (в различных географических регионах варьирует от 29,4 до 100 случаев на один миллион жителей), так и по тяжести инвали- дизации, а также отсутствию эффективных методов терапии неврологических осложне- ний. В частности, в Северной Америке еже- годно регистрируется в среднем 10 тыс случа- ев ПСМТ, а в целом в мире - около 500 тыс случаев ПСМТ [3]. В крупных российских го- родах, таких как Москва, Санкт-Петербург и Нижний Новгород, частота ПСМТ составляет 0,58 - 0,6 на 10 000 населения, таким обра- зом, в Москве ежегодно происходит около 700 случаев ПСМТ. По России в целом ежегодно количество пострадавших с ПСМТ увеличи- вается на 8 тысяч. С учётом того, что лишь 20 - 30% пациентов с ПСМТ способны в результате интенсивной реабилитации хотя бы частично восстановить утраченные функции, когорта пациентов с тяжелыми последствиями ПСМТ также ежегодно увеличивается. За последние двадцать лет значительные успехи были достигнуты в понимании па- тофизиологии травматического поврежде- ния спинного мозга. Кроме того, значитель- ные результаты также были достигнуты в исследовании природы как стволовых клеток в различных системах клеточного обновления взрослого организма (среди которых особое место занимают МСК), так и эмбриональных стволовых клеток (ЭСК), а также в изучении различных путей их дифференцировки в НСК и НПК. Предполагается, что эти достижения могут быть объединены для создания эффек- тивной стратегии лечения ПСМТ. Например, трансплантация соответствующим образом коммитированных НСК теоретически может воссоздать цитоархитектонику поврежденных проводящих путей и способствовать восста- новлению двигательных функций. Стволовые и прогениторные клетки в экс- периментальных моделях инсульта В определенных областях взрослого мозга, таких как субгранулярная зона (СГЗ) зубчатой извилины и субвентрикулярная зона (СВЗ) боковых желудочков, эндогенный нейрогенез сохраняется и во взрослом возрасте [4]. Эти нейрогенные ниши включают НПК, которые дифференцируются в нейроны в физиологи- ческих условиях [5]. На животных моделях инсульта было показано, что ишемия головно- го мозга стимулирует эндогенный нейрогенез, jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 49 nKƒ%!/ и НПК мигрируют из СГЗ и СВЗ к месту по- вреждения, где они пролиферируют и диффе- ренцируются в нейроны [6]. К сожалению, как степень дифференцировки, так и степень вы- живания эндогенных НПК низка [7]. По этой причине, функциональный вклад эндогенного нейрогенеза в постишемическое неврологиче- ское восстановление остается предметом дис- куссий. Благодаря хорошо изученным терапевтиче- ским свойствам стволовых и прогениторных клеток, они были использованы на животных моделях ишемического инсульта для стиму- лирования неврологического восстановле- ния. Эмбриональные стволовые клетки, хотя и обладают способностью давать начало всем клеточным линиям, имеют ограниченный те- рапевтический потенциал, в связи с потенци- альной угрозой образования тератом и из-за этических проблем при их получении и ис- пользовании [8]. Хорошие результаты пока- зало применение дефинитивных стволовых и прогениторных клеток, полученных из раз- личных тканевых источников, которые были трансплантированы локально или системно животным, с моделированной фокальной це- ребральной ишемией [9]. Хотя прижившиеся клетки, как полагают, и не интегрировались в существующие нейронные сети, зато они спо- собствовали неврологическому восстановле- нию через непрямые паракринные механизмы, которые включают в себя стимуляцию эндо- генного ангионейрогенеза и пластичности ней- ронов, стабилизацию гематоэнцефалического барьера, а также модуляцию периферического и центрального иммунного ответа [10]. Клинические испытания терапии инсульта с использованием стволовых и прогенитор- ных клеток Несмотря на то, что вопросы, связанные с выбором оптимального типа клеток, а также наиболее адекватного времени и способа их введения, продолжают активно обсуждаться, клинические испытания уже ведутся, причем некоторые из них демонстрируют многообе- щающие результаты. Как и во многих других клинических исследованиях, наиболее ши- роко используемым типом стволовых клеток для терапии инсульта являются аутологичные и аллогенные МСК, полученные из костного мозга или жировой ткани человека. МСК для терапии инсульта МСК характеризуются способностью к ад- гезии на культуральном пластике, экспрес- сией таких клеточных маркеров, как CD29, CD44, CD73, CD90, CD105, а также способно- стью дифференцироваться в клетки жировой, костной, хрящевой и ряда других тканей [11]. МСК могут быть легко получены из различ- ных тканевых источников, включая костный мозг и жировую ткань [12]. Они также могут быть легко размножены in vitro и рассматри- ваются как иммунологически инертные, что снижает риск отторжения трансплантирован- ных клеток при аллогенной трансплантации [13]. Хотя МСК могут быть дифференциро- ваны в клетки нервной ткани in vitro [14], их потенциал к нейральной дифференцировке довольно низок. Тем не менее, трансплантация МСК улучшает неврологические показатели в экспериментальных моделях инсульта, что в первую очередь связано с паракринными эф- фектами трансплантированных клеток [15]. Перспективные предклинические резуль- таты привели к применению МСК для кли- нической терапии инсульта. В одном из самых первых рандомизированных клинических испытаний, Bang и соавт [16] внутривенно трансплантировали аутологичные МСК два раза в течение 9 недель после инсульта. За вре- мя годового периода наблюдения у пациентов, получавших МСК, выявлено достоверное уве- личение индекса Бартеля (индекса, применяе- мого для оценки восстановления больных, пе- ренесших мозговой инсульт в остром периоде заболевания) по сравнению с контрольными пациентами, атакжевозросшаяоценкатерапев- тического эффекта по шкале инсульта Нацио- нальных Институтов Здоровья (NIHSS), хотя исходные показатели повреждения головного мозга, оцениваемые по тестам магнитно-резо- нансной томографии (МРТ), не отличались между группами. К сожалению, количество пациентов в этом исследовании было недоста- точно большим (5 пациентам трансплантиро- вали МСК и 25 пациентов было в контрольной группе), что, возможно, объясняет отсутствие значимого различия результатов в группах. Принимая во внимание этот статистический недостаток, а также озабоченность по поводу безопасности применяемой при культивирова- нии МСК эмбриональной телячьей сыворотки [17], та же исследовательская группа провела 50 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ дополнительное открытое клиническое иссле- дование на пациентах с последствиями тяже- лого инсульта, с периодом наблюдения 5 лет [18]. Как и в более раннем исследовании, МСК трансплантировали внутривенно два раза в общей сложности 16 пациентам, в то время как в контрольной группе пациенты не полу- чали клеточных инъекций. Хотя 4 пациента из группы, получающей МСК (25% от общего числа в группе), умерли во время периода на- блюдения от различных осложнений тяжелого инсульта, никаких существенных побочных эффектов или сопутствующих заболеваний, связанных с трансплантацией МСК, не наблю- далось. Для сравнения: в контрольной группе во время периода наблюдения умер 21 пациент (58,3% от общего числа в группе). Важно отме- тить, что оценка по модифицированной шкале измерений (mRS) была значительно улучшена у больных, получающих МСК, в течение всего периода наблюдения. Это улучшение сопрово- ждалось повышением в сыворотке крови уров- ня фактора SDF-1, который активируется при инсульте у грызунов и, как было показано, яв- ляется одним из важнейших факторов, инду- цирующих хоминг МСК [19]. Хотя Lee и соавт [18] значительно расширили период наблюде- ния (до 5 лет), более определенные выводы об эффективности МСК не могут быть сделаны по данным этого исследования, в котором не была использована рандомизация и слепой метод. Интересно, однако, что полезные эф- фекты, связанные с терапией МСК, видимо, коррелируют с вовлечением субвентрикуляр- ной зоны (СВЗ) боковых желудочков в очаг инсульта. Так, трансплантация МСК была бо- лее эффективной, когда СВЗ не была частью повреждения развивающегося инсульта, что позволяет предположить, что непрямое дей- ствие МСК способствует активации механиз- мов эндогенной нейрорепарации. По данным недавнего МРТ-исследования, СВЗ находится в непосредственной близости от очагов инсульта у большей части пациентов, перенесших инсульт. В изучаемой группе, со- стоящей из 108 пациентов, впервые перенес- ших инсульт, расстояние от ближайшего края инфаркта до СВЗ было 2 мм у половины всех пациентов, демонстрирующих видимое по- вреждение на изображении, полученном ме- тодом диффузионно-взвешенной МРТ [20]. Таким образом, связь между повреждением при инсульте и СВЗ может являться важным фактором, влияющим на результат клеточной терапии [18]. В то же время, дальнейшие клинические испытания представили доказательства, что внутривенная трансплантация МСК являет- ся безопасной и целесообразной при терапии инсульта человека [21]. Тем не менее, научные выводы из этих исследований также затруд- нены из-за неоднородного дизайна исследо- ваний, различных сроков трансплантации клеток и значительных различий в размерах групп сравнения. Так, только два из вышеупо- мянутых исследований включали контроль- ные группы без введения клеток [21, 22]. По- этому следует считать, что положительные эффекты, связанные с трансплантацией МСК, описанные Bhasin и соавт [21], нуждаются в дальнейшей оценке с точки зрения доказа- тельной медицины; механизмы подобного те- рапевтического влияния также должны быть уточнены. Поскольку хоминг МСК и других стволо- вых клеток в головном мозге ограничен при внутривенной трансплантации, группой бра- зильских исследователей было выполнено внутриартериальное введение 99mTc -меченных МСК у шести пациентов, перенесших инсульт, с целью добиться возможного увеличения количества клеток, трансплантируемых в го- ловной мозг [23]. Было показано, что хоминг клеток в ишемизированном полушарии на- блюдался уже через 2 ч после развития инсуль- та, однако, хоминг значительно уменьшался через 24 ч после инсульта. В течение периода наблюдения (120 дней), не наблюдалось ника- ких существенных побочных эффектов, свя- занных с клеточной трансплантацией. Похожие результаты были получены Battistella и соавт [24] для периода наблюде- ния в 180 дней после внутриартериального введения МСК в течение хронической фазы инсульта. В целом, было показано, что внутри- артериальная трансплантация МСК пациен- там с неврологическими последствиями ише- мического инсульта не обладает значительным преимуществом по сравнению с внутривенной [25], что также было ранее показано и в иссле- дованиях на животных [26]. В другом клиническом исследовании Suarez-Monteagudo и соавт трансплантиро- вали аутологичные МСК стереотаксически jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 51 nKƒ%!/ в мозг пяти пациентов, перенесших инсульт, после чего наблюдали их в течение года [27]. Хотя авторы утверждали наличие дискрет- ного функционального улучшения в течение длительного времени, научная оценка этого исследования, конечно, затруднена, в связи с небольшим числом пациентов и отсутствием адекватной контрольной группы. Нейральные прогениторные клетки и дру- гие стволовые клетки для терапии инсульта По сравнению с МСК, другие типы ство- ловых клеток реже использовали для терапии инсульта в клинических исследованиях. В частности, НПК, полученные из СВЗ боковых желудочков мозга, индуцируют мощный ней- ропротекторный эффект и ремоделирование головного мозга, как при системном, так и при локальном (интрацеребральном) введении. Этот аспект заслуживает особого внимания, так как по отношению к НПК до сих пор досто- верно не показана возможность их интеграции в нейронные сети, действие в основном проис- ходит через паракринные механизмы [9, 10]. Два последовательных клинических ис- пытания продемонстрировали возможность стереотаксического введения культивируе- мых нейральных стволовых клеток [28, 29]. В первом исследовании авторы провели им- плантацию 2-6 млн клеток непосредственно в зону повреждения 12 больным с хронически- ми инфарктами в области базальных ганглиев [28]. Через 24 недели наблюдалось улучшение у шести пациентов (по Европейской шкале инсульта), отсутствие изменений - у трех па- циентов, и ухудшение - еще у трех пациентов. По шкале NIH, у восьми пациентов наблюда- лось улучшение, один пациент был неизмен- ным, и состояние трех ухудшилось. Один из исследуемых пациентов умер через 27 месяцев после трансплантации клеток от острого ин- фаркта миокарда. Вскрытие показало наличие нейральных клеток в ткани головного мозга в месте трансплантации. В целом, смертей и других неблагоприятных событий, связанных с трансплантацией клеток, не было зафикси- ровано. Впоследствии теми же исследователями была проведена вторая фаза рандомизирован- ного слепого исследования на 18 пациентах: 9 пациентов с ишемическим инсультом и 9 па- циентов с геморрагическим инсультом [29]. Пациентам в клеточной группе имплантиро- вали в зону инфаркта 5, либо 10 млн клеток. Наблюдалось ощутимое улучшение у некото- рых пациентов; однако, не было улучшений моторной функции по сравнению с контроль- ной группой. В целом, хотя трансплантация клеток и способствовала некоторому функ- циональному улучшению, основной оценкой результатов исследования была констатация того факта, что изменение моторного показа- теля по Европейской шкале инсульта (ESS) не было достигнуто, что, возможно, связано с небольшим количеством трансплантируемых клеток (в настоящее время при внутривенном введении рекомендуется применять 2-3 млн клеток на 1 кг массы тела пациента [18]. В исследовании, проводимом Savitz с соавт, использовали фетальные свиные НПК, пред- варительно обработанные антителами к MHC class I для предотвращения отторжения транс- плантата [54], при интрацеребральной транс- плантации клеток пяти пациентам. Данное исследование было остановлено в результате значительных побочных эффектов у двух па- циентов: у одного из них было отмечено вре- менное ухудшение моторного дефицита через 3 недели после трансплантации, в то время как у другого были зафиксированы эпилепти- ческие припадки через 1 неделю после транс- плантации [30]. В другом исследовании использовали ин- тратекальную трансплантацию человеческих фетальных клеток, полученных из незрелых нервной и гемопоэтической тканей [31]. У всех 10 пациентов в течение 6-месячного периода наблюдения не было обнаружено серьезных побочных эффектов, хотя у некоторых повы- шалась температура и отмечались менингеаль- ные знаки через 48 ч после проведения клеточ- ной трансплантации [31]. Среди опубликованных клинических ис- следований (по данным clinicaltrials.gov), примечательным является исследование сте- реотаксической внутримозговой трансплан- тации аллогенных НПК (NCT01151124 и NCT02117635, соответственно I и II фазы ис- следования), проводимая компанией ReNeu- ron Limited. В других исследованиях применя- ли клетки, полученные из плаценты человека (NCT01310114) или нейральные клетки из обонятельной выстилки носа (NCT01327768). К сожалению, вышеупомянутые исследова- 52 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ ния используют интрапаренхимальный метод трансплантации клеток в ткань, что снижает их клиническую значимость, даже в том слу- чае, если они окажутся успешными. МСК для терапии ПСМТ Использование МСК, получаемых из кост- ного мозга и других источников, при терапии спинальной травмы, уже позволило получить некоторые позитивные клинические результа- ты. Несмотря на то, что после трансплантации МСК не была продемонстрирована возмож- ность воссоздания нормальной архитектуры спинного мозга [32], положительный эффект трансплантации, как полагают, реализуется через нейропротекторные свойства МСК. От- носительная простота подготовки необходи- мого объема клеток для терапии, а также вне- дрение менее инвазивных методов доставки клеточного материала сделали использование МСК достаточно привлекательным методом лечения. Техника артериографии предлага- ет более эффективный механизм доставки МСК по сравнению с более инвазивной, хотя и общепринятой, спинальной хирургией. На данный момент артериография, амбулаторная процедура, выглядит весьма предпочтитель- ной, хотя еще предстоит доказать ее эффек- тивность. В некоторых исследованиях уже показано, что МСК могут дифференцироваться в НСК [33], причем полученные клетки могут экс- прессировать маркеры как МСК, так и НСК [34]. Однако, экспериментальные данные, де- монстрирующие дифференцировку МСК в НСК in vivo и после трансплантации в повреж- денный спинной мозг, опубликованные в ста- тье Hofstetter и соавт [35], еще не позволяют сделать окончательные выводы, поскольку не были продемонстрированы множественные нейрональные маркеры и не приведены соот- ветствующие физиологические доказатель- ства. Действительно, заявленная в этом иссле- довании трансдифференцировка в нейральные клетки была оспорена в других исследовани- ях, предлагающих более строгие критерии для таких доказательств [36, 37]. Тем не менее, в большинстве недавних кли- нических испытаний используются МСК [38- 41]. Так, Chernykh и соавт [38], как и другие исследователи [39-41], использовали аутоло- гичные МСК из костного мозга для терапии спинальной травмы. Когда исследователи сравнили клинические результаты с контроль- ной группой, они сообщили об улучшении по- казателей по шкалам ASIA, Barthel и Ashworth у 66% пациентов [38]. Yoon и соавт [42] изучали лечебный эффект аутологичных МСК, используемых вместе с добавлением гранулоцитарно-макрофагально- го колониестимулирующего фактора (GM- CSF), основываясь на гипотезе, что включение GM-CSF могло бы улучшить результаты бла- годаря усилению нейропротекции, стимули- рованию эндогенных НСК и ингибированию развития глиальных рубцов. Разделив общую группу пациентов в I/II фазе исследования на пациентов с острой (до 14 дней), подострой (14 дней - 8 недель) и хронической (более 8 не- дель) травмой спинного мозга, они обнаружи- ли более низкий процент атрофии дистально- го участка спинного мозга в терапевтической группе, по сравнению с контрольной группой. В целом, наблюдались улучшения в невроло- гическом статусе пациентов в терапевтической группе. Следует отметить, что один из пяти пациентов в данной группе имел нейропати- ческую боль, которая могла быть побочным эффектом введения GM-CSF в спинной мозг. Cristante и соавт [43] проводили терапию 39 пациентам с хронической травмой спинно- го мозга при помощи трансплантации МСК, выделенных из периферической крови, а за- тем введенных в сегмент спинальной травмы с помощью артериографии, используя для вве- дения по 2,5 миллиона МСК на 1 кг веса тела. Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), записанные в течение следующих 2,5 лет, показали увеличенную амплитуду у 66,7% пациентов. Однако, следует отметить, что в данном исследовании не было контрольной группы. Обонятельные клетки слизистой оболочки носовой полости (OECs) для терапии ПСМТ Обонятельные клетки слизистой обо- лочки носовой полости (OECs) выполняют естественную функцию посредников между периферической нервной системой (ПНС) и центральной нервной системой (ЦНС). Chhabra и соавт [44] получали OECs из абор- тивного материала, и, после очистки, транс- плантировали эти клетки непосредственно в полость поражения при ПСМТ. Результаты I jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 53 nKƒ%!/ фазы исследования не выявили никаких по- бочных эффектов трансплантации этих алло- генных клеток [44], хотя эти пациенты и нуж- дались в иммуносуппрессии при пересадке клеток. Альтернативой послужила трансплан- тация аутологичных OECs, выполненная Lima и соавт [45]. Исследователи показали незначи- тельное среднее улучшение по шкале повреж- дения ASIA impairment scale (AIS) на 2 ступе- ни. К сожалению, необходимо отметить, что использование OECs лимитируется их весьма ограниченным количеством в слизистой обо- лочке носа и сложностью их культивирования. Нейральные стволовые и прогениторные клетки для терапии ПСМТ Взрослые нейральные стволовые и про- гениторные клетки (НСК и НПК) мультипо- тентны и могут быть выделены из двух ней- рогенных областей: 1) субвентрикулярная зона боковых желудочков мозга; 2) субграну- лярная зона зубчатой извилины гиппокампа. Кроме того, взрослые НСК существуют в не- нейрогенных областях ЦНС, таких как стриа- тум, кора головного мозга и спинной мозг [46, 47]. Кроме их потенциала к самообновлению, взрослые НСК способны размножаться in vitro в присутствии эпидермального фактора роста (EGF) и основного фактора роста фибробла- стов (bFGF) [48-50]. После удаления росто- вых факторов и/или добавления сыворотки, взрослые НСК дифференцируются в нейроны, астроциты, олигодендроциты in vitro [47, 51, 52]. Также НСК могут быть непосредственно получены из фетальной ткани человека, или из плюрипотентных источников, таких как че- ловеческие эмбриональные стволовые клетки (ЭСК), или индуцированные плюрипотент- ные стволовые клетки (iPSC) [53]. В целом, НСК и НПК являются наиболее привлекательными в качестве трансплантата для терапии ПСМТ, так как они, будучи орга- носпецифическими клетками-предшественни- ками, в большей степени могут способствовать регенерации нервной ткани и регенерации нервных проводников в зоне повреждения. По данным сайта clinicaltrials.gov, в настоя- щее время проводится или недавно завершено 4 клинических исследования, связанных с ис- пользованием НСК для терапии травмы спин- ного мозга. В декабре 2010 года, StemCells, Inc. (New- ark, CA) инициировала I/II фазу клинических испытаний терапии нейральными стволовыми клетками человека (HuCNS-SC) пациентов с торакальной травмой спинного мозга. Кли- нические испытания проводились на основе предклинических исследований, показавших, что стволовые клетки, выделенные из фе- тального мозга человека, могут дифференци- роваться в миелин-продуцирующие олиго- дендроциты и нейроны, формирующие новые синапсы, что приводит к функциональному восстановлению на моделях ПСМТ грызунов [54-58]. Клиническое исследование было на- чато в марте 2011 года и в настоящее время завершено. Пациенты получали суспензии клеток, вводимых непосредственно в место повреждения ПСМТ с проведением последу- ющего курса транзиентной иммуносупрессии. Впоследствии, состояние пациентов оценива- лось в течение срока свыше 1 года, для контро- ля безопасности и измерения восстановления чувствительности, двигательной функции, а также функций кишечника и мочевого пузы- ря. На данный момент опубликованы резуль- таты, свидетельствующие о безопасности и некоторой эффективности клеточной тера- пии у 12 пациентов со степенью торакального повреждения спинного мозга A-C по шкале Американской Ассоциации Спинального По- вреждения (American Spinal Injury Association impairment scale), в период наблюдения от 3 до 12 месяцев после получения травмы (по дан- ным сайта clinicaltrials.gov). Эта же компания (StemCells, Inc.; Newark, CA) начала в октябре 2014 года новое мульти- центровое исследование терапии нейральны- ми стволовыми клетками человека (HuCNS- SC) пациентов с шейной травмой спинного мозга (по данным сайта clinicaltrials.gov). В настоящее время ведется набор пациентов для данного исследования (планируется набрать 50 пациентов). На основании предклинических данных, опубликованных van Gorp и соавт [59], а так- же Lu и соавт [60], демонстрирующих положи- тельный эффект трансплантации НСК, выде- ленных из человеческого фетального спинного мозга и эмбриона человека, соответственно, для терапии ПСМТ, компания Neuralstem Inc. (Germantown, MD) начала в августе 2014 года I фазу клинических испытаний (по данным сайта clinicaltrials.gov). Это многоцентровое исследование, использующее трансплантацию 54 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ стволовых клеток для терапии ПСМТ, являет- ся близким по технологии к тому, что проводи- ла ранее корпорация Geron (Menlo Park, CA). Данная компания прекратила в 2011 году кли- ническое исследование эффективности и безо- пасности использования клеток-предшествен- ников олигодендроцитов человека (OPC), полученных из ЭСК, для терапии ПСМТ. В Федеральном научно-клиническом Цен- тре ФМБА России с июля 2014 года, совместно с Novagenesis Foundation (Canada) и Ophiuchus Technologies AG (Switzerland), начато про- ведение I/II фаз клинического исследования эффективности и безопасности использова- ния аутологических нейральных стволовых клеток, полученных из костного мозга паци- ентов по технологии прямого репрограммиро- вания (dr-NSC), разработанной основателем Novagenesis Foundation Jan-Eric Ahlfors, для терапии пациентов с травматическим повреж- дением спинного мозга. В исследовании пла- нируется задействовать 30 пациентов с острой, подострой и хронической ПСМТ. В настоящее время проведены хирургические операции, связанные с трансплантацией в спинной мозг dr-NSC 6 пациентам с хронической ПСМТ, с одновременным введением в зону травматиче- ского повреждения регенеративного матрикса RMx Biomatrix, разработанного Novagenesis Foundation. Заключение Анализ данных по доклиническим и кли- ническим исследованиям в области регенера- тивной медицины позволяет предположить, что развитие начатых в последние годы ис- следований приведет в скором времени к по- вышению эффективности лечения инсульта и ПСМТ с помощью клеточных технологий. Терапевтическая эффективность стволовых клеток может быть улучшена. Нейрогенные клетки, полученные из ЭСК и из активно из- учаемых в последнее время iPS, скорее все- го, не будут в ближайшем будущем системно вводиться пациентам, перенесшим инсульт и ПСМТ, так как полученные образцы клеток могут содержать некоторое количество плю- рипотентных клеток, которые потенциально онкогенны. Более перспективным представ- ляется клиническое применение хорошо из- ученных в предклинических исследованиях МСК, а также аутологических нейральных стволовых клеток, полученных путём прямо- го репрограммирования клеток костного моз- га (так называемые dr-NSC, от англ. directly reprogrammed NSC). Стратегии использования данных стволовых клеток для клинического применения и повышения их терапевтической эффективности, которые отвечают правилам регулирующих организаций, таких как FDA, требуют дальнейших доклинических и кли- нических испытаний. Эти стратегии должны использовать так называемый подход “from bench to bedside” («от лабораторного стола - к пациенту»), т.е. эффективное доведение ре- зультатов лабораторных исследований (отбор наиболее подходящих клеток для трансплан- тации и оптимизация условий их культивиро- вания) до использования в лечении (правиль- ный отбор пациентов, трансплантация клеток с учетом проницаемости ГЭБ, детальный ана- лиз получаемых клинических результатов). Вместе с тем, можно выразить уверенность в том, что регенеративная медицина с примене- нием клеточных технологий - единственный способ восстановить утраченные функции у пациентов с тяжелыми последствиями инсуль- та и ПСМТ.

About the authors

M A Konoplyannikov

Email: mkonopl@mail.ru

V P Baklaushev

Email: serpoff@mail.ru

V A Kalsin

M A Tikhonovsky

A V Averyanov

Email: averyanovav@mail.ru

References

Supplementary files