CURRENT APPROACHES FOR THE DIAGNOSIS,RISK STRATIFICATION AND INTERVENTIONAL TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES WITHOUT ST-SEGMENT ELEVATION

Full Text

Введение Острый коронарный синдром (ОКС) термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию [1]. Все пациенты, госпитализируемые с острой болью в грудной клетке, распределяются следующим образом: 5-10% - острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST (ОИМспST), 25-30% - ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST), 15% другие кар- диальные патологии и 50% - некардиальные заболевания [2-7]. Таким образом, только у 30-40% пациентов с первичным диагнозом ОКС причиной ухудшения клинического со- стояния будет являться дестабилизация ише- мической болезни сердца (ИБС), и среди них до 80% не будут иметь подъема сегмента ST. ОКСбпST включает в себя ОИМ без подъема сегмента ST (ОИМбпST) и нестабильную стенокардию (НС) [1]. Если у пациентов с ОКСспST тактика за- ключается в немедленной (как только возмож- но быстрой) реперфузии миокарда с помощью первичного чрескожного коронарного вмеша- тельства (ЧКВ) или фибринолитической те- рапии, то пациенты с ОКСбпST представляют более разнородные группы, в отношении кото- рых интенсивность и сроки вмешательства вы- бираются с учетом оценки индивидуального риска (на основе шкал GRACE или TIMI) [1]. Все вышесказанное, на наш взгляд, опреде- ляет актуальность рассмотрения тактики ве- дения пациентов с ОКСбпST в свете недавно вышедших обновленных и дополненных реко- мендаций Европейского общества кардиологов по лечению пациентов с ОКСбпST. Клинические проявления Ведущим симптомом ОКС, как правило, является боль в груди. Клинические прояв- ления ОКСбпST включают в себя различные симптомы. Традиционно выделяют несколько клинических вариантов течения ОКС: длительная (более 20 минут) ангинозная боль в покое; впервые возникшая стенокардия II-III функционального класса по классификации Канадского кардиологического общества [8]; недавнее прогрессирование ранее ста- бильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса (стенокардия crescendo); постинфарктная стенокардия. Типичный клинический симптом ОКСбпST боль или тяжесть за грудиной («грудная жаба»), иррадиирующая в левую руку, шею или челюсть, которая может быть интермит- тирующей (обычно продолжается несколько минут) или стойкой. Боль может сопровож- даться потливостью, тошнотой, болью в жи- воте, одышкой или обмороком. Нередко от- мечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симпто- мы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, а также лиц, страдающих сахарным диабетом (СД), хронической болез- нью почек или деменцией [9-11]. Отсутствие боли в груди является причиной несвоевре- менной диагностики и неадекватного лечения. Трудности диагностики обычно возника- ют в тех случаях, когда ЭКГ нормальная или практически нормальная, или, наоборот, если на исходной ЭКГ имеются изменения, свя- занные с нарушением внутрижелудочковой проводимости или гипертрофией левого же- лудочка. Заподозрить диагноз ИБС помогают некоторые особенности клинической картины. Так, усиление симптоматики при физической нагрузке и ее облегчение в покое увеличивает вероятность наличия ишемии миокарда. Сле- дует отметить, что купирование симптомов при применении нитратов является неспеци- фичным признаком для стенокардитической боли [11]. У пациентов с подозрением на ОИМ в от- делении неотложной помощи диагностиче- ская информативность такого симптома, как «боль в груди», в целом, ограничена [11]. По- жилой возраст, мужской пол, семейный анам- нез ИБС, СД, гиперлипидемия, гипертония, почечная недостаточность, предшествующая симптоматика ИБС, а также атеросклеротиче- ское поражение периферических или брахио- цефальных артерий увеличивают вероятность развития ОКС. Важное значение имеет вы- явление факторов, провоцирующих развитие ОКСбпST, таких как анемия, инфекция, вос- паление, лихорадка и метаболические или эн- докринные заболевания (особенно патология щитовидной железы). 60 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ Методы диагностики Физикальное обследование Осмотр пациентов с подозрением на ОКСбпST чаще всего ничем не примечателен. При аускультации сердца может быть выявлен систолический шум, вследствие остро развив- шейся митральной регургитации, что связано с неблагоприятным прогнозом [12]. Реже си- столический шум может указывать на механи- ческие повреждения миокарда (разрыв паппи- лярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) в подострой стадии ОИМ, воз- можно недиагностированного. Важная цель физикального обследования - исключение некоронарогенных причин боли в сердце (например, тромбоэмболии легочной артерии, расслоения аорты, миокардита или перикардита, стеноза аортального клапана) или экстракардиальных причин (например, пневмонии или заболеваний опорно-двига- тельного аппарата). Расстройства желудочно- кишечного тракта (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреа- тит) также должны быть рассмотрены в диф- ференциально-диагностическом поиске [11, 13]. Разница АД на верхних и нижних конеч- ностях, набухшие яремные вены, шумы в серд- це, шум трения перикарда, боль при пальпации и пальпируемое образование в брюшной поло- сти позволяют заподозрить другие диагнозы. Некоторые физикальные данные, такие как бледность, потливость или тремор, указывают на анемию или тиреотоксикоз, которые могут спровоцировать развитие ОКСбпST [14]. Инструментальные методы диагностики Электрокардиография ЭКГ в 12 отведениях - первоочередной метод диагностики, используемый при подо- зрении на ОКСбпST. ЭКГ следует зарегистри- ровать в течение первых 10 минут после посту- пления в приемное отделение или, в идеале, при первом контакте с медицинским персона- лом еще на догоспитальном этапе. ЭКГ должен немедленно проанализировать опытный врач [15]. Несмотря на то, что ЭКГ при ОКСбпST может оказаться нормальной, более чем у од- ной трети пациентов регистрируются харак- терные нарушения, включающие депрессию сегмента ST, транзиторную элевацию сегмента ST и изменения зубца Т [16, 17]. Если исход- ная ЭКГ нормальная или результаты ее неоднозначны, то необходимо регистрировать ЭКГ в динамике. Важное значение имеет сравнение полученных данных с предыдущими ЭКГ, осо- бенно при наличии заболеваний сердца, таких как гипертрофия левого желудочка или пере- несенный ИМ. ЭКГ следует зарегистрировать повторно, по крайней мере, через 3 ч, 6-9 ч и 24 ч после обращения к врачу и немедленно при рецидиве боли в груди [1]. Рекомендуется также зарегистрировать ЭКГ перед выпиской. Необходимо учитывать, что нормальная ЭКГ не исключает диагноз ОКСбпST. В частности, при ишемии в бассейне огибающей артерии или изолированной ишемии правого желудоч- ка изменения на ЭКГ в 12 отведениях часто от- сутствуют, однако они могут быть выявлены в отведениях V7-V9 и отведениях V3R и V4R, соответственно [18]. У пациентов с блокадой ножки пучка Гиса или искусственным водите- лем ритма ЭКГ малоинформативна в диагно- стике ОКСбпST. ЭКГ при поступлении позволяет пред- сказать риск в острую фазу [17]. Больные с депрессией сегмента ST имеют худший прогноз, чем пациенты с нормальной ЭКГ [19, 20]. Депрессия сегмента ST0,05 мВ в двух или более соседних отведениях в сочетании с соответствующими клиническими прояв- лениями позволяет заподозрить ОКСбпST и имеет важное прогностическое значение [19]. Депрессия сегмента ST в сочетании с преходя- щим его подъемом указывает на еще более вы- сокий риск [21], в то время как инверсия зубца Т никак не влияет на прогноз. Изолированные инверсии зубца Т при поступлении не были связаны с плохим прогнозом по сравнению с нормальной ЭКГ [20]. Лабораторные методы диагностики Биомаркеры Биомаркеры дополняют клиническую оценку и двенадцатиканальную ЭКГ в диа- гностике, стратификации риска и лечении пациентов с подозрением на ОКСбпST. Сер- дечные тропонины, предпочтительно высоко- чувствительные, играют центральную роль в диагностике и позволяют также дифферен- цировать OИМбпST и НС [18, 22, 23]. По специфичности и чувствительности тропо- нины превосходят традиционные сердечные ферменты, такие как креатинфосфокиназа (КФК), МВ-фракция КФК и миоглобин [22]. jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 61 nKƒ%!/ Повышение уровня сердечных тропонинов отражает повреждение кардиомиоцитов, ко- торое при ОКСбпST может быть связано с дистальной эмболизацией тромбоцитарными тромбами, образующимися в области разрыва или эрозии бляшки. Соответственно, тропо- нин можно рассматривать как суррогатный маркер активного тромбообразования [1]. При наличии ишемии миокарда (боль в гру- ди, изменения на ЭКГ и появление асинергии стенки сердца) увеличение уровня тропони- на указывает на ОИМ. У пациентов с ОИМ быстро повышается уровень сердечного тро- понина (как правило, в течение 1 часа при использовании высокочувствительных ана- лизов) после появления первых симптомов и какое-то время остается повышенным (обыч- но несколько дней) [18, 22]. Уровень тропонина может быть нормаль- ным только на очень ранней стадии ОИМ. Если провести повторное исследование в течение 3 ч после появления симптомов, то чувствительность диагностики ОИМ при- ближается к 100% [1]. Благодаря увеличению чувствительности анализа низкие уровни тропонина сегодня могут быть выявлены у многих пациентов со стабильной стенокар- дией и у здоровых людей. Механизмы увели- чения уровня тропонина у таких пациентов не установлены, однако наличие тропонина в крови указывает на неблагоприятный про- гноз [1]. Чтобы обеспечить специфичность диагностики ОИМ, необходимо дифферен- цировать хроническое и острое повышение уровня тропонина. Для этого имеет значение степень изменения показателя. Клинически значимое повышение уровня тропонина по сравнению с исходным показателем продол- жает обсуждаться. Другие угрожающие жиз- ни состояния, сопровождающиеся болью в груди, такие как расслаивающая аневризма аорты или тромбоэмболия легочной артерии, также могут привести к увеличению уровней тропонинов, поэтому их необходимо учиты- вать при проведении дифференциального ди- агноза. Увеличение концентрации сердечных тропонинов наблюдается также при повреж- дении миокарда некоронарного происхожде- ния (табл. 1) [1]. Эти данные отражают чувствительность маркера в диагностике поражения кардиоми- оцитов, поэтому их не следует считать лож- ноположительными. Ложноположительные результаты анализа уровней тропонинов реги- стрировали при поражении скелетных мышц или хронической почечной недостаточности. Уровень тропонинов часто повышается при концентрации сывороточного креатинина 2,5 Состояния, сопровождающиеся повышением уровня тропонина Таблица 1 Тахиаритмии Сердечная недостаточность Гипертензивный криз Тяжелые инфекции (например, инфекционно-токсический шок, сепсис, ожоги) Миокардит Кардиомиопатия Такоцубо Структурные заболевания сердца (аортальный стеноз) Расслоение аорты Легочная эмболия, легочная гипертензия Почечная дисфункция, кардиоренальный синдром Спазм коронарных артерий Острое нарушение мозгового кровообращения (например, ишемический или геморрагический инсульт) Ушиб сердца или проведение процедур на сердце (АКШ, ЧКВ, аблация, стимуляция, кардиоверсия, эндомиокардиальная биопсия) Гипо- и гипертиреоз Инфильтративные заболевания (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия) Кардиотоксичные препараты или яд (например, доксорубицин, 5-фторурацил, герцептин, змеиный яд) Чрезмерные физические нагрузки Рабдомиолиз 62 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ мг/дл (221 мкмоль/л) при отсутствии дока- занного ОКС. Такое повышение также ассоци- ируется с неблагоприятным прогнозом [1]. Среди множества дополнительных био- маркеров, используемых при диагностике ОКСбпST только КФК-МВ и копептин име- ют клиническую значимость. КФК-МВ харак- теризуется более быстрым снижением после OИМ по сравнению с сердечным тропони- ном, что может обеспечить дополнительную информацию при определении сроков по- вреждения миокарда и обнаружения рецидива ОИМ. Оценка копептина, С-концевой части прогормона вазопрессина, может помочь ко- личественно определить уровень эндогенно- го стресса при многих заболеваниях, включая OИМ. Поскольку уровень эндогенного стресса становится неизменно высоким с самого нача- ла ОИМ, значение копептина является более ценным показателем по сравнению с сердеч- ным тропонином (менее чувствительным). Поэтому рекомендуется рутинное использова- ние анализа на копептин в качестве дополни- тельного биомаркера на раннем этапе с целью исключения диагноза ОИМ, когда чувстви- тельные или высокочувствительные анализы на сердечные тропонины недоступны [1]. Чем выше уровень высокочувствительного тропонина, тем больше риск смерти. Не- сколько биомаркеров связаны со смертностью при ОКСбпST, некоторые из них дополняют прогностическую ценность анализа на сер- дечный тропонин. Также у всех пациентов с ОКСбпST должны быть определены сыво- роточный креатинин, оценка скорости клубоч- ковой фильтрации (СКФ), потому что они влияют на прогноз и являются ключевыми эле- ментами в расчете риска по шкале GRACE [1]. Широко применяемый натрийуретический пептид обеспечивает прогностическую ин- формацию наравне с уровнем сердечного тро- понина [24]. Алгоритмы диагностики Определение уровней биомаркеров у по- стели больного с диагнозом ОКСбпST сле- дует проводить как можно быстрее с целью выбора адекватной тактики лечения [1]. Бла- годаря высокой чувствительности и диагно- стической точности этих анализов времен- ной интервал при оценке второй пробы на сердечные тропонины может быть сокращен [18, 22, 23, 25-33]. Рекомендуется использо- вать алгоритм «0 ч/3 ч» (первый анализ на сердечные тропонины должен быть взят при первом контакте с пациентом, последующий - через 3 часа) [1]. В качестве альтернативы возможен алгоритм «0 ч/1 ч» (второй анализ берется через 1 час после первого), если до- ступно определение высокочувствительно- го сердечного тропонина. В алгоритме «0 ч/ 1ч» опираются на две концепции: во-первых, высокочувствительный сердечный тропонин является непрерывно-переменной величи- ной и при его увеличении возрастает вероят- ность ОИМ [34]; во-вторых, раннее измене- ние уровня тропонина в течение 1 часа можно использовать в качестве замены 3-часового и 6-часового показателей, обеспечив макси- мально быструю полноценную диагностику [34] (рис. 1). Эти алгоритмы всегда должны рассматриваться в совокупности с клиниче- ской картиной, 12-канальной ЭКГ, и в случае продолжающегося или рецидивирующего бо- левого синдрома взятие повторных анализов крови является обязательным [1]. При использовании любого алгоритма не- обходимо обратить внимание на три основных нюанса: - алгоритмы должны использоваться только в сочетании со всеми имеющимися клиническими данными, в том числе с деталь- ной оценкой характеристики боли в груди и ЭКГ; - у пациентов с недавно начавшейся симптоматикой (например, появление боли в груди в течение 1 часа), динамика уровня сер- дечного тропонина должна быть оценена через 3 часа в связи с временной зависимостью по- казателя; - так как позднее увеличение уровня сердечного тропонина было описано у 1% па- циентов, поэтапное тестирование сердечно- го тропонина должно быть выполнено, если клиническая картина оставляет подозрение на ОКС или в случае рецидивирующей боли в груди [4, 35]. Визуализирующие методы Функциональная оценка Среди неинвазивных методов в острую фазу чаще всего проводят эхокардиографию в связи с широкой доступностью метода [1]. Опытный специалист может выявить прехоjл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 63 nKƒ%!/ Ðèñ. 1. «0/3» ÷àñîâîé àëãîðèòì âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ÎÊÑáïST ñ èñïîëüçîâàíèåì âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûõ òðîïîíèíîâ [1]. дящую гипокинезию или акинезию сегментов левого желудочка во время ишемии, оценить систолическую функцию левого желудочка [36, 37]. Кроме того, метод позволяет обнару- жить альтернативные состояния, ассоцииро- ванные с болью в грудной клетке, например, расслоение стенки аорты, аортальный стеноз, гипертрофическую кардиомиопатию, пери- кардиальный выпот или дилатацию правого желудочка в рамках острой эмболии легочной артерии [38]. Дифференциальный диагноз Как мы уже упоминали, из всех пациентов с исходным диагнозом ОКС только 40% будут иметь в качестве причины дестабилизацию ИБС. Многие состояния всегда должны рас- сматриваться в рамках дифференциальной диагностики ОКСбпST, потому что они явля- ются потенциально жизнеугрожающими, но успешно поддаются лечению, например, рас- слоение аорты, эмболия легочной артерии и напряженный пневмоторакс (табл. 2). Рентге- нография грудной клетки рекомендуется всем пациентам, у которых диагноз ОКСбпST счи- тается маловероятным, с целью обнаружения пневмонии, пневмоторакса, перелома ребер или других патологий органов грудной клетки. Инсульт также может сопровождаться измене- ниями на ЭКГ, асинергией стенок миокарда и повышением уровня сердечных тропонинов. Оценка прогноза ОКСбпST - это нестабильное заболевание, характеризующееся рецидивами ишемии и развитием других осложнений, которые могут привести к смерти или ОИМ в ближайшем или отдаленном периодах [1]. Существующие стратегии реваскуляризации миокарда и про- граммы лечения, включающего в себя примене- ние антиишемических и антитромботических лекарственных средств, направлены на преду- преждение или снижение риска развития таких осложнений и улучшение прогноза [1]. Сроки и интенсивность вмешательства выбирают с уче- том индивидуального риска. Многие методы лечения повышают риск геморрагических ос- ложнений, что необходимо учитывать при вы- боре тактики. Спектр риска, ассоциирующегося с ОКСбпST, широкий и особенно высок в пер- вые часы, поэтому его необходимо тщательно оценивать, немедленно, после первого контак- та с врачом. Оценка риска - это непрерывный процесс, который продолжается до выписки пациента из стационара и может в любые сроки оказать влияние на стратегию лечения [1]. 64 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ Дифференциальный диагноз ОКС у пациентов с острой болью в грудной клетке Таблица 2 Сердечные Легочные Сосудистые Желудочно- кишечные Ортопеди- ческие Другие Миокардит; кардиомиопатия Эмболия легочной артерии Расслоение аорты Эзофагит, рефлюкс или спазм Скелетно- мышечная патология Тревожное расстройство Тахиаритмии Пневмото- ракс Симптома- тичная аневризма аорты Язва желудка, гастрит Травма грудной клетки Опоясывающий герпес Острая сердечная недостаточность Бронхит, пневмония Инсульт Панкреатит Ушиб мышцы/ воспаление мышцы Анемия Стеноз аортального клапана Плеврит Холецистит Остеохондроз Кардиомиопатия Такоцубо Спазм коронарных артерий Повреждение сердца Индексы риска имеют важное значение для выбора метода лечения ОКС. При ОКСбпST количественная оценка риска ишемии посред- ством шкал превосходит оценку риска только по клиническим данным и имеет важное значе- ние для выбора метода лечения ОКС. Для оцен- ки риска ишемических исходов в ближайшие и средние сроки чаще всего используют индексы GRACE (табл. 3) или TIMI (табл. 4) [1], кото- рые несколько отличаются друг от друга. Индекс GRACE позволяет точнее всего стра- тифицировать риск, как при поступлении, так и перед выпиской. Шкала GRACE обеспечивает непосредственную оценку смертности во время стационарного лечения и в течение 6 месяцев. Также предусмотрен расчет комбинированного риска смерти или ОИМ в течение 1 года [39]. Шкала риска GRAСE включает множество пе- ременных, таких как возраст, систолическое ар- териальное давление, пульс, уровень креатини- на крови, класс сердечной недостаточности по классификации Т. Killip, сердечный арест при поступлении, повышенные сердечные биомар- керы и отклонения сегмента ST. В шкале риска TIMI используется семь переменных, она про- ста в использовании, но её точность уступает точности шкалы GRACE [40]. Оценка риска кровотечений Кровотечение ухудшает прогноз у пациен- тов с ОКСбпST [41, 42], поэтому необходимо предпринимать все меры для профилактики геморрагических осложнений. Наиболее ча- сто применяемой в настоящее время является шкала оценки риска кровотечений CRUSADE (табл. 5). Необходимо учитывать, что никакой ин- декс не может заменить мнение врача, осно- вывающееся на клинических данных, однако индексы представляют собой объективный инструмент, который используют для оценки риска кровотечений у конкретного пациента или в определенной выборке. Все вышеперечисленные особенности диа- гностики и стратификации риска пациентов с подозрением на ОКСбпST суммированы в та- блице 6. Коронароангиография и реваскуляриза- ция При выборе инвазивной стратегии долж- ны тщательно взвешиваться преимущества и риски каждого метода с точки зрения диа- гностической точности, стратификации риска и оценки рисков, связанных с реваскуляриза- цией [1]. В ходе принятия решения о способе jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 65 nKƒ%!/ Оценка риска смерти у больных ОКСбпST в стационаре и через 6 месяцев по шкале GRACE Таблица 3 Показатели Баллы Возраст, годы <40 0 40-49 18 50-59 36 60-69 55 70-79 73 >80 91 Креатинин, мг/дл // мкмоль/л 0-0,39 // 0-34,9 2 0,4-0,79 // 35-69,9 5 0,8-1,19 // 70-105,9 8 1,2-1,59 // 106-140,9 11 1,6-1,99 // 141-175,9 14 2,0-3,99 // 176-352,9 23 >4,0 // >353 31 Частота сердечных сокращений (ЧСС), уд/мин <70 0 70-89 7 90-109 13 110-149 23 150-199 36 >200 46 Класс СН по классификации Т.Killip I 0 II 21 III 43 IV 64 Систолическое артериальное давление (САД), мм рт. ст. <80 63 80-99 58 100-119 47 120-139 37 140-159 26 160-199 11 >200 0 Повышение маркеров некроза 15 Девиация ST 30 Сердечный арест 4 Риск госпитальной смерти Степень риска Баллы по шкале GRACE Вероятность госпитальной смерти,% Низкая 1-108 <1 Средняя 109-140 1-3 Высокая 141-372 >3 Риск смерти за 6 месяцев Степень риска Баллы по шкале GRACE Вероятность смерти в течение 6 мес,% Низкая 1-88 <3 Средняя 89-118 3-8 Высокая 119-263 >8 66 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ Шкала риска TIMI Таблица 4 Баллы (каждый фактор риска добавляет 1 балл, максимально 7 баллов) Возраст > 65 лет Наличие трех и более факторов риска атеросклероза Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% по диаметру Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении Два и более приступа стенокардии за последние 24 часа Прием аспирина в течение последних 7 суток Повышение маркеров некроза миокарда Число баллов Риск смерти или ИМ в ближайшие 2 недели, % 0-1 4,7 2 8,3 3 13,2 4 19,9 5 26,2 6-7 40,9 Шкала оценки риска развития кровотечения CRUSADE Таблица 5 Показатель(предиктор) Интервал значений Баллы Исходный гематокрит, % <31 9 31-33,9 7 34-36,9 3 37-39,9 2 >40 0 Клиренс креатинина, мл/ <15 39 мин/1,7 м2 >15-30 35 >30-60 28 >60-90 17 >90-120 7 >120 0 ЧСС, уд/мин <70 0 71-80 1 81-90 3 91-100 6 101-110 8 111-120 10 >121 11 Пол Мужской 0 Женский 8 Признаки застойной СН Нет 0 Да 7 Предшествующее заболевание Нет 0 сосудов Да 6 Наличие СД Да 6 САД, мм рт. ст. <90 10 91-100 8 101-120 5 121-180 1 181-200 3 >201 5 Интерпретация баллов шкалы CRUSADE Степень риска Баллы Вероятность кровотечения, % Очень низкий 1-20 3,1 Низкий 21-30 5,5 Умеренный 31-40 8,6 Высокий 41-50 11,9 Очень высокий 51-96 19,5 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 67 nKƒ%!/ Рекомендации по диагностике, стратификации риска, визуализации и контролю ритма у пациентов с подозрением на ОКСбпST [1] Таблица 6 Рекомендации Класс Уровень Ссылка У больных с подозрением на ОКСбпST диагностика и оценка кратковременного риска ишемических и геморрагических событий должны опираться на анамнез, симптомы, данные объективного обследования, ЭКГ и биомаркеры. I А 15, 43-46 ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная в течение 10 мин после первого контакта с больным, должна быть немедленно расшифрована опытным врачом. Она должна быть повторена при рецидиве симптомов или диагностической неуверенности. I В 15 Следует использовать дополнительные ЭКГ отведения (V3R, V4R, V7-V9) в том случае, если ЭКГ в стандартных отведениях неинформативна. I С Необходимо срочное определение в крови чувствительных или высокочувствительных сердечных тропонинов. Результаты должны быть готовы в течение 60 минут. I А 3-7, 22, 27-35, 47-49 Алгоритм быстрого («0 часов/3 часа») исключения ОКС рекомендуется, когда есть возможность применить высокочувствительный метод определения тропонина. I В 3-4, 22, 27-35, 47-50 Алгоритм быстрого «0 часов/1 час» исключения или подтверждения ОКС рекомендуется, когда есть возможность применить высокочувствительный метод определения тропонина, утвержденный для использования в протоколе «0 часов /1 час». Необходимо дополнительное тестирование через 3-6 часов, если первые два измерения тропонинов не являются убедительными, в то время как клиническая симптоматика по-прежнему наводит на мысли об ОКС. I В 3, 4, 27-31, 33-35, 47, 48 Следует использовать разработанные шкалы риска для оценки прогноза. I В 39, 51, 52 Для оценки риска кровотечений у пациентов, перенесших коронароангиографию, может быть использована шкала CRUSADE. IIb В 52, 53 Визуализация При подозрении на ОКС у пациентов без возобновления загрудинной боли, с нормальной ЭКГ, с отрицательным тропонином (предпочтительно высокочувствительным) для выявления индуцированной ишемии рекомендуется неинвазивный стресс-тест до принятия решения о инвазивной стратегии лечения. I А 54-57 Эхокардиография рекомендуется всем больным для оценки региональной и глобальной функции левого желудочка для уточнения диагноза. I С Компьютерная томография с коронарной ангиографией может рассматриваться в качестве альтернативы коронарографии для исключения ОКС при маловероятной ИБС, когда определение тропонина и ЭКГ малоинформативны. IIа А 58 Мониторинг Рекомендовано непрерывное мониторирование сердечного ритма до подтверждения или исключения диагноза ОКСбпST. I С 59 Рекомендовано обеспечить мониторирование всех жизненноважных показателей у всех пациентов с ОКСбпST. I С 60, 61 Суточное мониторирование сердечного ритма должно быть рассмотрено у пациентов среднего и высокого риска возникновения аритмии. IIa С В случае отсутствия признаков и симптомов продолжающейся ишемии, мониторирование ритма при нестабильной стенокардии в отдельных случаях может быть рассмотрено (например, подозрение на спазм коронарных артерий или симптоматика, вследствие аритмических событий). IIb С 68 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ реваскуляризации учитывается риск, связан- ный с предполагаемым методом (ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ)) и преимущества, с точки зрения раннего и отда- ленного прогноза, регресса симптомов, улуч- шения качества жизни и продолжительности стационарного лечения. Показания к инвазив- ной стратегии, выбор метода реваскуляриза- циии, временной интервал до ее проведения зависят от большого количества факторов: клинической картины, сопутствующих забо- леваний, распространенности и тяжести пора- жения коронарных артерий по данным коро- нарографии (КГ), моральной неустойчивости, когнитивных нарушений, предполагаемой продолжительности жизни [1]. Коронароангиография КГ занимает центральное место в диагно- стике пациентов с ОКСбпST [1]. В подавля- ющем большинстве случаев это исследование позволяет: подтвердить диагноз ОКС или исключить коронарный атеросклероз в генезе болевого синдрома, что предотвратит необоснованное назначение антитромботической терапии; определить «симптом-зависимое» («ответ- ственное-за-ишемию») поражение; определить показания к реваскуляриза- ции и оценить соответствие анатомии и степе- ни поражения коронарного русла методу ре- васкуляризации (ЧКВ со стентированием или АКШ); стратифицировать ранний и отсроченный риски у пациента [1]. Формы коронарного атеросклероза У пациентов с ОКСбпST по данным КГ мо- жет выявляться либо тяжелое диффузное по- ражение коронарного русла (40-80% пациен- тов), либо интактные коронарные сосуды (20% пациентов не имеют проявлений обструктив- ного атеросклероза) [62-65]. В 5 и 10% случаев двухсосудистое поражение и поражение ство- ла левой коронарной артерии, соответственно, могут быть причиной ОКСбпST. Передняя межжелудочковая ветвь более чем в 40% слу- чаев является симптом-зависимой артерией как при ОКСбпST так и при ОКСспST [62-67]. Идентификация «ответственного за ише- мию» поражения Как минимум два ангиографических при- знака, свидетельствующие о «нестабильности» атеромы, должны присутствовать по дан- ным ангиографии для того, чтобы определить стенозирующее поражение в качестве «ответ- ственного за ишемию/симптоматику» [67-69]. Это внутрипросветные дефекты контрасти- рования, обусловленные интракоронарными тромбами, изъязвление бляшки, неровные и нечеткие (размытые) контуры бляшки, дис- секция или сниженный кровоток. Исследо- вания, изучавшие характеристики бляшек с применением внутрисосудистых методов визуализации, продемонстрировали частую встречаемость нескольких нестабильных бля- шек, в большинстве случаев - фиброатером с тонкой покрышкой [70-72]. В ряде исследо- ваний было продемонстрировано, что более чем у 40% пациентов с ОКСбпST имеет место несколько комплексных поражений, отвечаю- щих критериям нестабильных. [67, 69, 73, 74]. Примерно у четверти больных ОКСбпST име- ются острые окклюзии коронарных артерий - вследствие этого дифференциальная диа- гностика между острой/подострой и хрониче- ской окклюзией иногда может быть спорной, а определение поражения, «ответственного за ишемию», на основании одной лишь КГ может быть затруднительно [1]. Депрессия сегмента ST в отведениях V4-V6 наиболее характерна для поражения интерме- диарной артерии, в то время как депрессия в от- ведении V2-V3 свидетельствует о наличии из- менений в огибающей ветви левой коронарной артерии [75]. Распространение же депрессии сегмента ST на все грудные отведения и отве- дения от конечностей одновременно с элеваци- ей сегмента ST в отведении aVR указывают на наличие поражения ствола левой коронарной артерии, либо на поражение проксимального отдела передней межжелудочковой артерии в случае трехсосудистого поражения [76-77]. Если же имеется диффузное многососудистое поражение, локализация стенозов в дисталь- ных отделах коронарных артерий, левый тип коронарного кровообращения, то корреляция изменений ЭКГ с «ответственной за ишемию» артерией снижена [78]. Эхокардиография или вентрикулография также могут помочь в уста- новлении пораженной артерии, ответственной за нарушения кинетики заинтересованных отделов левого желудочка. Наконец, пример- но 25% пациентов с ОКСбпST по данным КГ имеют интактные коронарные артерии или jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 69 nKƒ%!/ нестенозирующее поражение коронарного русла [62, 64, 65]. Провокационные тесты с ацетилхолином или эргоновином, а также но- вые внутрисосудистые методы визуализации (оптическая когерентная томография) в неко- торых случаях могут помочь в идентификации «симптом-зависимого» поражения или пато- логии, лежащей в основе заболевания, напри- мер, срединного утолщения из-за аномального сокращения медии при коронарном спазме или поверхностной эрозии нестерозирующей фи- броатеромы с тонкой покрышкой [79-81]. Рутинная инвазивная стратегия в сравнении с избирательным подходом По сравнению с избирательной инвазивной стратегией, применение рутинной инвазив- ной стратегии при ОКСбпST продемонстри- ровало улучшение клинических результатов - снижение повторных эпизодов ОКС, после- дующих повторных госпитализаций и рева- скуляризаций. Данные мета-анализа 7 рандо- мизированных исследований (8375 пациентов с ОКСбпST, получавших тиенопиридины, ин- гибиторы гликопротеиновых рецепторов IIb/ IIIa, которым было выполнено ЧКВ со стенти- рованием) показали, что рутинная инвазивная стратегия привела к снижению летальности (4,9% в сравнении с 6,5%; RR 0,75 (95% ДИ 0,63, 0,90), p=0,001), ОИМ (7,6% против 9,1%; ОР 0,83 (95% ДИ 0,72, 0,96), p=0,012), повторных госпитализаций по поводу рецидива ОКС (19,9% против 28,7%; ОР 0,69 (95% ДИ 0,65, 0,74), р<0,001) [82]. Мета-анализ 8 рандоми- зированных исследований (10150 пациентов с ОКСбпST) продемонстрировал зависимость преимуществ рутинной инвазивной стратегии от наличия повышения биомаркеров. Так, у па- циентов с повышением уровня биомаркеров ча- стота летальности или ОИМ была значительно меньше (ОР 0,68 (95% ДИ 0,56, 0,82)) в сравне- нии с пациентами, у которых показатели био- маркеров некроза кардиомиоцитов оставались в пределах нормы (ОР 1,01 (95% ДИ 0,79, 1,28), p=0,03) [83]. По данным мета-анализа, обоб- щившего результаты 3 рандомизированных исследований, изучавших результаты лечения 5467 пациентов с ОКСбпST за период пятилет- него наблюдения, в которых также сравнива- лись рутинный и избирательный инвазивные подходы, было выявлено достоверное сниже- ние сердечно-сосудистой смертности и ОИМ в первой группе (14,7% против 17,9%; ОР 0,81 (95% ДИ 0,71, 0,93), р=0,002). Наиболее выра- женная разница наблюдалась у больных груп- пы высокого риска - так, абсолютное сниже- ние частоты сердечно-сосудистой летальности и ОИМ составило 2,0%, 3,8% и 11,1% среди пациентов низкого, среднего и высокого риска, соответственно [84]. Это демонстрирует, что рутинная инвазивная стратегия наиболее эф- фективна в группах высокого и среднего риска, тогда как у больных группы низкого риска эти различия не столь выражены. Временные интервалы инвазивного вмешательства Незамедлительная инвазивная стратегия (< 2 часов) Как правило, пациенты с ОКСбпST очень высокого риска (имеющие хотя бы один из критериев, представленных в таблице 7), ис- ключались из исследований. Учитывая небла- гоприятный прогноз раннего и отдаленного периодов наблюдения у пациентов без лечения (т.е. в течение 2 часов от момента медицинско- го контакта), в настоящее время решение об инвазивной стратегии принимается независи- мо от изменений ЭКГ и биомаркеров. Центры, не оснащенные службой рентгенэн- доваскулярной диагностики и лечения, долж- ны немедленно транспортировать пациентов в специализированные учреждения (рис. 2) [1]. Ведение пациентов, переживших сердеч- ный арест вне медицинского учреждения, без элевации сегмента ST на ЭКГ, должно быть индивидуальным, им требуется многопро- фильная помощь в отделении неотложной по- мощи. В то время как пациентам, пережившим сердечный арест и остающимся в сознании, КГ должна быть выполнена незамедлительно, пациентам в коме в первую очередь исключа- ются некоронарогенные причины остановки сердечной деятельности, и только в случае её отсутствия выполняется инвазивная диагно- стика [85]. Ранняя инвазивная стратегия (< 24 часов) Ранняя инвазивная стратегия подразуме- вает выполнение КГ в сроки до 24 часов от момента госпитализации. Оптимальный вре- менной промежуток для выполнения КГ и реваскуляризации у пациентов с ОКСбпST изучался в многочисленных рандомизирован- 70 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ Таблица 7 Критерии оценки риска при ОКСбпST (показания к инвазивному лечению) [1] Критерии очень высокого риска нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок рецидивирующие или продолжающиеся боли в грудной клетке, устойчивые к медикаментозной терапии жизнеугрожающие аритмии или сердечный арест механические осложнения ОИМ острая сердечная недостаточность рецидивирующее изменение сегмента ST-T, особенно с неустойчивой элевацией сегмента ST Критерии высокого риска снижение или повышение тропонина динамика сегмента ST или зубца Т (симптомная или безболевая) риск по шкале GRACE > 140 Критерии среднего риска сахарный диабет почечная недостаточность СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 ФВ < 40% или застойная сердечная недостаточность ранняя постинфарктная стенокардия предшествующее ЧКВ предшествующее АКШ риск по шкале GRACE> 109 и <140 Критерии низкого риска Любые характеристики, не упомянутые ранее Ðèñ. 2. Âûáîð ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ è âðåìåííîãî èíòåðâàëà îêàçàíèÿ ïîìîùè ïàöèåíòàì ñ ÎÊÑáïST â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòðàòèôèêàöèåé ðèñêà. jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 71 nKƒ%!/ ных исследованиях и мета-анализах. Так, в мета-анализе четырех рандомизированных ис- следований, включающих результаты лечения 4013 пациентов, сравнивались ранняя (1,16-14 часов) и отсроченная (20,8-86 часов) инвазив- ные стратегии. Несмотря на отсутствие зна- чимых различий с точки зрения летальности или ОИМ, ранняя инвазивная стратегия ассо- циировалась с более низким риском рецидива ишемии, более коротким периодом госпитали- зации, а также - с тенденцией к уменьшению серьезных кровотечений и неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений [86]. Об- новленный мета-анализ семи рандомизиро- ванных (5370 пациентов с ОКСбпST) и че- тырех наблюдательных исследований (77499 пациентов) не выявил значимых различий в отношении летальных исходов, ОИМ или се- рьезных кровотечений между ранней инвазив- ной и отсроченной (до 72 часов) стратегиями [87]. Но все же, ранняя инвазивная стратегия ассоциировалась с более низким риском реф- рактерной ишемии [87]. Три исследования, включенные в ранее упомянутый мета-анализ, сравнивали незамедлительное инвазивное вмешательство (первичным методом выбора являлось ЧКВ) с ранним и/или отсроченным [65, 88, 89]. В них не было выявлено никаких различий в отношении первичных конечных точек, основанных на повышении биомарке- ров после интервенции или в отношении вто- ричных конечных точек - клинических исхо- дов (кроме более высокой частоты ОИМ после ЧКВ в одном из исследований) [88]. Тем не менее, следует отметить, что дизайн и интер- претация этих исследований являются слож- ной задачей с методологической точки зрения, потому что, в случае раннего выполнения вме- шательства сохраняется высокий уровень био- маркеров. Это осложняет дифференцировку между ОИМ и ишемическими изменениями в ходе ревакуляризации. Имеются данные, свидетельствующие в пользу ранней инвазивной стратегии у пациен- тов высокого риска. Опубликованы результаты крупнейшего рандомизированного клиниче- ского исследования TIMACS, в котором 3031 больных с ОКСбпST были рандомизированы в группы с ранним (< 24 часов, среднее время 14 часов) и отсроченным (среднее время 50 часов) инвазивными подходами. За период наблюде- ния 6 месяцев не было выявлено достоверных различий на основании составной первичной конечной точки (смерть, ОИМ или инсульт) между этими группами (9,6% против 11,3%; ОР 0,85 (95% ДИ 0,68, 1,06), р=0,15). Вторичная конечная точка (смерть, ОИМ, инсульт или реф- рактерная ишемия) была на 28% реже в группе с ранней инвазивной стратегией (9,5% против 12,9%; ОР 0,72 (95% ДИ 0,58, 0,89), p=0,003). У пациентов высокого риска (с риском GRACE >140), ранняя реваскуляризация достовер- но снижает риск смерти, ОИМ или инсульта (13,9% против 21%; ОР 0,65 (95% ДИ 0,48, 0,89), p=0,006), в то время как у пациентов с умерен- ным риском (GRACE 140) статистически зна- чимых различий не отмечалось (7,6% против 6,7%; ОР 1,12 (95% ДИ 0,81, 1,56), p=0,48) [64]. По данным исследования ACUITY отсрочен- ное на более чем 24 часа проведение ЧКВ явля- лось независимым предиктором 30-дневной и 1-летней смертности [90]. Увеличение частоты ишемических осложнений, ассоциированных с проведением реваскуляризации в сроки >24 часов, было наиболее выраженным у пациентов с высоким и средним риском (по шкале риска TIMI). В целом, ранняя реваскуляризация ре- комендована пациентам по меньшей мере с од- ним из критериев высокого риска (табл. 7), что еще раз подтверждает необходимость своевре- менной транспортировки пациентов в меди- цинские учреждения, оснащенные рентгенопе- рационными [1]. Инвазивная стратегия (< 72 часов) Это рекомендуемое, максимально отсрочен- ное проведение КГ у пациентов при отсутствии рецидивирующего течения, но с наличием, по крайней мере, одного из критериев среднего риска [84, 87]. Даже в случае необходимости транспортировки, должен быть соблюден вре- менной интервал до проведения КАГ менее 72 часов [1]. Избирательная инвазивная стратегия В случае отсутствия рецидивирующего те- чения, критериев риска, пациенты относятся к категории низкого риска развития ишемиче- ских событий. У этих пациентов до принятия решения об инвазивной тактике должны про- водиться неинвазивные методы выявления стресс-индуцированной ишемии [91]. В целом, имеющиеся данные показывают, что ранняя инвазивная стратегия, в отличие 72 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ от отсроченной, является безопасной и ассо- циируется с более низким риском рефрактер- ной ишемии и более коротким сроком пребы- вания в стационаре [1]. Выбор оптимального периода для проведения инвазивной диагно- стики и лечения должен быть индивидуален и основываться на стратификации риска [1]. Пациентам с очень высоким риском рекомен- довано незамедлительное инвазивное лечение (<2 часов). Пациентам с высоким риском ре- комендована ранняя инвазивная стратегия (<24 часов). У пациентов с наличием хотя бы одного критерия среднего риска проведение КАГ может быть отсрочено максимально до 72 часов. В случае же низкого риска до инва- зивного вмешательства предпочтительно про- ведение неинвазивной диагностики стресс- индуцированной ишемии [1]. Консервативная терапия Пациенты с атеросклерозом коронарного русла Необструктивный атеросклероз Анализ данных восьми РКИ показал, что у 9,6 % пациентов с ОКСбпST по данным КГ отсутствуют признаки обструктивного атеро- склероза коронарного русла. По сравнению с пациентами с обструктивным атеросклерозом, эти пациенты моложе, чаще женского пола, у них реже выявляется сахарный диабет, пред- шествующие ОИМ и ЧКВ. Летальность или ОИМ в течение 30 дней значительно ниже у пациентов с отсутствием обструктивного ате- росклероза (2,2%) в сравнении с больными со значимыми поражениями венечных артерий (13,3 %) (скорректированное ОШ 0,15 (95% ДИ 0,11, 0,20)) [92]. В то время как диагно- стическая КГ и, в случае наличия показаний и возможности выполнения, реваскуляризация показаны пациентам с высоким риском, у ча- сти из них данная тактика не принимается во внимание с учетом отсутствия преимуществ в отношении уменьшения осложнений (из-за предполагаемого повышенного риска, связан- ного с коронарографией и/или реваскуляри- зацией) или качества жизни. Части пациентам лечащие врачи могут отказать в проведении интервенционной диагностики и лечения: это пожилые или нестабильные пациенты, паци- енты с сопутствующей патологией, такой как деменция, тяжелая хроническая болезнь почек или рак и высокий риск кровотечений. Обычно пациенты этой категории исключаются из РКИ [1]. Антиагрегантная терапия в лечении паци- ентов с ОКСбпST изучалась в исследование CURE. В исследование были рандомизиро- ваны 12562 пациентов. Группы сравнения по- лучали либо клопидогрель, либо плацебо в дополнении к аспирину в течение 3-12 меся- цев (в среднем 9 месяцев). Большинство па- циентов получали консервативную терапию, однако 40% пациентов была выполнена рева- скуляризация коронарного русла в периоде на- блюдения. Первичная конечная точка (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальный ОИМ или инсульт в течение года) были отме- чены у 9,3 % пациентов в группе клопидогреля и у 11,4 % пациентов в группе плацебо (ОР 0,80 (95% ДИ 0,72, 0,90), р=0,001). С другой сторо- ны, значительно больше пациентов с серьез- ными кровотечениями было в группе клопидо- греля, чем в группе плацебо (3,7% против 2,7%; ОР 1,38 (95% ДИ 1,13, 1,67), p=0,001) [89]. Регистр установил эффективность назначения/ не назначения клопидогреля у 16365 пациен- тов с НС и ОИМбпST [94]. Трети пациентам прием клопидогреля был рекомендован в тече- ние 7 дней после выписки. У 8562 пациентов, получавших клопидогрель, отмечалась более низкая частота встречаемости смертности от всех причин (8,3% против 13,0%; ОР 0,63 (95% ДИ 0,54, 0,72), р=0,01), комбинированного по- казателя летальности и ОИМ (13,5% против 17,4%; ОР 0,74 (95% ДИ 0,66, 0,84), р=0,01), но не ОИМ (6,7% против 7,2%; ОР 0,93 (95% ДИ 0,78, 1,11), p=0,30), по сравнению с пациента- ми, не получавшими клопидогрель. Соответ- ствие между использованием клопидогреля и развитием смерти или ОИМ было значитель- нее у пациентов с ОИМбпST [ОР 0,67 (95% ДИ 0,59, 0,76)) по сравнению с пациентами с НС (ОР 1,25 (95% ДИ 0,94, 1,67), р=0,01). В исследование TRILOGYACS были вклю- чены 7243 пациента в возрасте 75 лет, кото- рые получали клопидогрель или прасугрель в среднем на протяжении 17 месяцев [95]. На- значение прасугреля не сопровождалось ста- тистически значимым снижением первичной конечной точки (смерти от сердечно-сосуди- стых причин, ОИМ или инсульта) (13,9% в группе прасугреля и 16,0% в группе клопидо- греля; ОР 0,91 (95% ДИ 0,79, 1,05), p=0,21). В то время, как частота серьезных кровотечений, jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 73 nKƒ%!/ не связанных с АКШ, не отличалась между группами, серьезные и незначительные кро- вотечения (по шкале TIMI) более часто имели место в группе прасугреля (1,9% против 1,3%; ОР 1,54 (95% ДИ 1,06, 2,23), p=0,02). В исследовании PLATO 5216 пациентам (28% от общего числа включенных в исследо- вание), госпитализированным с ОКС, плани- ровалось неинвазивное ведение, однако к кон- цу наблюдения только 3143 пациента (60,3%) продолжили консервативное лечение. В попу- ляции с намеченной неинвазивной тактикой ведения процент конечной первичной точки (сердечно-сосудистая летальность, ОИМ и инсульт) был ниже в группе тикагрелора в сравнении с клопидогрелем (12,0% против 14,3%; ОР0,85 (95% ДИ 0,73, 1,00, р=0,04). Частота летальности в этой группе больных так- же была ниже (6,1% против 8,2%; ОР 0,75 (95% ДИ 0,61, 0,93), р=0,01). Частота серьезных кровотечений, не связанных с АКШ, была не- сколько выше в группе больных, получавших тикагрелор (2,8% против 2,2%; ОР 1,33 (95% ДИ 0,91, 1,94), p=0,142) [96]. Поражение коронарного русла без возможности реваскуляризации Довольно редко при ОКС отсутствует воз- можность выполнения реваскуляризации в связи с тяжелым, диффузным поражением ко- ронарного русла. Доступные обсервационные исследования включали, главным образом, па- циентов со стабильной ИБС и рефрактерной стенокардией [97, 98]. Хотя прогноз различа- ется в зависимости от клинических характери- стик пациента (например, возраст, АКШ или ЧКВ в анамнезе, дисфункция левого желудоч- ка, застойная сердечная недостаточность), в целом, у пациентов с отсутствием возможно- сти реваскуляризации более высокие показа- тели смертности по сравнению с пациентами, которым выполнена реваскуляризация [97]. Основная цель консервативного лечения, со- гласно рекомендациям Европейского обще- ства кардиологов от 2013 года по ведению па- циентов со стабильной ИБС - это облегчение симптомов рефрактерной стенокардии [99]. Пациенты с интактными коронарными артериями Причинами ОКСбпST у пациентов с ин- тактными коронарными артериями могут являться: синдром Такоцубо, не связанная с ИБС тромбоэмболия коронарных артерий, ва- зоспазм и кардиальный синдром Х [95]. Чрескожное коронарное вмешательство Технические аспекты и проблемы Несмотря на то, что подозрение или уста- новленный ОКСбпST являются наиболее ча- стым показанием для проведения КГ и ЧКВ, несколько исследований сосредоточились на технических аспектах выполнения ЧКВ у данной группы больных [1]. Следовательно, информация о технике выполнения ЧКВ и их результатах должна быть получена в основном из исследований или регистров, включающих пациентов с ОКС. Также, как и при всех кли- нических формах ИБС, имплантация стента у больных ОКСбпST помогает предотвратить острую или подострую окклюзию сосуда и ре- стеноз, связанные с баллонной ангиопласти- кой, и должна являться стандартом лечения. Учитывая данные о высокой безопасности и эффективности при ОКСбпST, рекомендова- но использование стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием нового по- коления (с «тонким» каркасом) вместо «непо- крытых» [98-102]. Проведение двойной анти- агрегантной терапии рекомендовано сроком 12 месяцев, независимо от типа имплантиро- ванного стента, однако у пациентов высокого ишемического риска, в случае отсутствия или при низком риске геморрагических ослож- нений, можно продлить этот режим на более длительный срок [1]. Преимущества аспира- ционной тромбэктомии при ОКСбпST не из- учались, данная методика не может быть ре- комендована с учетом отсутствия доказанных преимуществ от ее выполнения при ОИМспST [1, 103]. В то время как изучение фракцион- ного резерва коронарного кровотока (ФРКК) считается золотым стандартом инвазивной функциональной оценки тяжести поражения при стабильной ИБС, ее роль при ОКСбпST еще должна быть определена [1]. Сосудистый доступ В исследование RIVAL, целью которого было сравнить лучевой и бедренный доступ, был включен 7021 пациент с ОКС (как с подъ- емом, так и без подъема сегмента ST) [104]. Первичная конечная точка (смерть, ОИМ, инсульт или не связанные с АКШ серьезные 74 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ кровотечения) отмечена в 3,7% случаев в груп- пе с радиальным доступом и в 4,0 % случаев в группе сравнения (ОР 0,92 (95% ДИ 0,72, 1,17), р=0,50) [104]. Исследование SAFE-PCI прово- дилось среди женщин, которым планировалось выполнение диагностической КГ и, в случае не- обходимости, ЧКВ радиальным или фемораль- ным доступом [105]. Оно было прекращено до- срочно в связи с более низкой, чем ожидалось, частотой осложнений. Из 1787 включенных пациентов (50% из них с ОКСбпST), 691 боль- ному выполнено ЧКВ. Не было выявлено су- щественного различия в первичной конечной точке частоты кровотечений или сосудистых осложнений между радиальным и бедренным доступом у женщин, перенесших ЧКВ (ради- альный 1,2% против 2,9% бедренного; ОР 0,39 (95% ДИ 0,12, 1,27), р=0,12), однако в общем числе женщин, которым выполнялась КГ, было обнаружено преимущество радиального досту- па (0,6% в группе радиального доступа, 1,7% в группе сравнения; ОР 0,32 (95% ДИ 0,12, 0,90), р=0,03) [105]. В исследовании MATRIX 8404 пациента с ОКС были рандомизированы в за- висимости от использования радиального или бедренного доступа [102]. Серьезные сердечно- сосудистые осложнения (летальность, ОИМ или инсульт) были отмечены у 8,8% пациентов с радиальным доступом и у 10,3% больных с бедренным доступом (ОР 0,85 (95% ДИ 0,74, 0,99), p=0,03) [106]. Применение радиального доступа ассоциировалось с более низким ри- ском смертности от всех причин (1,6% против 2,2%; ОР 0,72 (95% ДИ 0,53, 0,99), p=0,045), в то время как частота сердечно-сосудистой смертности, ОИМ и инсульта значимо не отли- чалась. В обеих группах были сопоставимыми частота экстренной повторной реваскуляриза- ции и тромбоза стента. В группе лучевого до- ступа серьезные геморрагические осложнения (3-5 по шкале BARC) были значительно ниже (1,6% против 2,3%; ОР 0,67 (95% ДИ 0,49, 0,92), p=0,013). Радиальный доступ ассоциировался со значительно более низкой частотой хирур- гических вмешательств в зоне доступа или пе- реливания препаратов крови [106]. Последний мета-анализ, включающий также и результаты исследования MATRIX, выявил значительное снижение частоты серьезных кровотечений, летальных исходов, ОИМ или инсульта и ле- тальности от всех причин при использовании лучевого доступа по сравнению с бедренным [106]. У пациентов с ОКС, в случае если ЧКВ выполняется опытным оператором, рекомен- довано использование радиального доступа [1]. Стратегии реваскуляризации и результаты Отсутствует достаточное количество про- спективных рандомизированных исследова- ний, направленных на определение объема (т.е. полная или неполная) и сроков (т.е. од- номоментное или поэтапное проведение) ре- васкуляризации миокарда при ОКСбпST. У пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением должно рассматриваться прове- дение полной реваскуляризации с учетом сле- дующих факторов: во-первых, несколько ис- следований, демонстрирующих пользу ранней инвазивной стратегии в сравнении с консер- вативным подходом у пациентов с ОКСбпST, обязывают к выбору интервенционной стра- тегии, независимо от возможности иденти- фикации и/или лечения «ответственной за ишемию» артерии [107-109]. Во-вторых, мно- гочисленные РКИ демонстрируют нестойкий прогностический эффект неполной реваску- ляризации. Соответственно, резидуальное по- ражение >8 баллов по шкале SYNTAX ассо- циируется с неблагоприятным 30-дневным и 12-месячным прогнозом, включающим более высокую смертность после ЧКВ у пациентов со средним и высоким риском ОКС [110, 111]. Тем не менее, следует учитывать и то, что выполнение полной реваскуляризации ассо- циируется с повышением риска осложнений при выполнении ЧКВ [1]. Решение о выборе объема реваскуляризации, об этапности вме- шательства должно быть индивидуализиро- вано и основываться на клинической форме, наличии и выраженности сопутствующей патологии, комплексности и распространен- ности поражения венечного русла, систоличе- ской функции левого желудочка, предпочтений пациента [1]. Аортокоронарное шунтирование Примерно 10% пациентам с ОКС может быть показано выполнение АКШ [112]. Ко- горта Датских общенациональных исследо- ваний показала, что за период с 2001 по 2009 гг. доля пациентов с ОКСбпST, подвергнутых АКШ, сократилась, в то время как количество пациентов, которым было выполнено ЧКВ, значительно увеличилось [113]. Те пациенты, jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 75 nKƒ%!/ которым показано АКШ, представляют собой сложную группу пациентов, главным образом - из-за трудности стабилизации ишемии и ри- сков кровотечений, связанных со сроками опе- ративного вмешательства и с послеопераци- онным антитромботическим лечением [1]. К тому же, пациенты с ОКСбпST, по сравнению с плановыми пациентами, имеют более высокую частоту факторов высокого риска оперативно- го вмешательства (пожилой возраст, женский пол, поражение ствола левой коронарной ар- терии, дисфункция левого желудочка) [114]. При отсутствии рандомизированных данных, оптимальные сроки для не экстренного АКШ у пациентов с ОКСбпST должны определять- ся индивидуально [1]. Чрескожное коронарное вмешательство или аортокоронарное шунтирование Основные преимущества ЧКВ при лечении пациентов с ОКСбпST - быстрая реваскуля- ризации «симптом-зависимой» артерии, более низкий риск инсульта и отсутствие вредного воздействия искусственного кровообращения. Тем не менее, АКШ остается наиболее под- ходящим вариантом реваскуляризации при многососудистом поражении [1]. В настоящее время нет доступных РКИ, сравнивающих АКШ и ЧКВ у пациентов с ОКСбпST и много- сосудистым поражением коронарного русла. Соответственно, почти во всех исследованиях, сравнивающих раннюю и отсроченную стра- тегии реваскуляризации, избирательную и рутинную инвазивную тактики ведения, реше- ние о выборе метода реваскуляризации было оставлено на усмотрение исследователей [1]. Опубликованный специальный анализ (5627 пациентов с ОКСбпST и многососудистым по- ражением коронарного русла, включенных в исследование ACUITY) показал, что 78% па- циентов было выполнено ЧКВ, в то время как остальным пациентам проводилась открытая операция [115]. Не было выявлено различий в 1-месячной (АКШ 2,5% против 2,1% ЧКВ; p=0,69) и годовой (АКШ 4,4% против 5,7% ЧКВ; p=0,58) летальности среди 1056 паци- ентов. На госпитальном этапе в группе ЧКВ имела место более низкая частота инсультов в сравнении с группой АКШ (0% против 1,1%; p=0,03), ОИМ (8.8% против 13,3%; p=0,03), серьезных кровотечений (9,1% против 45,5%; p<0,001) и дисфункции почек (14,2% против 31,7%; p<0,001), однако частота экстренных процедур реваскуляризации была более вы- сокой (3,1% против 0,2%; р<0,001). В течение первого года наблюдения риск инсульта оста- вался ниже у пациентов, перенесших ЧКВ (0% против 1,1%; р=0,03), в то время как частота по- вторных реваскуляризаций (12% против 0,2%; р<0,001) и серьезных неблагоприятных сер- дечно-сосудистых осложнений, как правило, был выше (25,0% против 19,2%; р=0,053). По данным мета-анализа 10 РКИ, сравнивающих ЧКВ и АКШ, у 2653 пациентов с ОКСбпST и многососудистым поражением не было выяв- лено значимых различий в смертности (меди- ана наблюдения 5,9 лет) (9,6% в группе АКШ против 11,1 % в группе ЧКВ; ОР 0,95 (95% ДИ 0,80, 1,12)) [116]. В рандомизированных исследованиях SY- NERGY и FREEDOM, сравнивавших резуль- таты после ЧКВ и АКШ у пациентов с много- сосудистым поражением и включавших до одной трети пациентов сОКСбпST, было пред- ложено использовать критерии для выбора метода реваскуляризации миокарда, приме- няемые у пациентов со стабильной ИБС [117- 119]. В то время, как большинству пациентов с однососудистым поражением, выполняется ЧКВ со стентированием «симптом-зависи- мой» артерии, выбор метода реваскуляриза- ции при многососудистом поражении должен обсуждаться индивидуально для каждого па- циента и основываться на клиническом стату- се, а также выраженности и распространенно- сти поражения [1]. Шкала SYNTAX позволяет прогнозировать вероятность летального ис- хода, инфаркта, процедур повторной реваску- ляризации и является серьезным подспорьем в выборе метода реваскуляризации у боль- ных ОКСбпST [120]. Стентирование «ответ- ственного за ишемию» поражения не требует детального разбора с привлечением смежных специалистов, особенно при выполнении КГ и ЧКВ у пациента с продолжающейся ишемией, гемодинамической нестабильностью, отеком легких, желудочковыми нарушениями и, след- ственно, нуждающегося в экстренной реваску- ляризации [1]. После ЧКВ на «ответственном за ишемию» сосуде и стабилизации состояния выбор дальнейшей тактики лечения у боль- ного с многососудистым поражением может обсуждаться с привлечением широкого круга специалистов (heart team) [1]. 76 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru nKƒ%!/ Лечение пациентов с кардиогенным шоком Доля пациентов с ОКСбпST, у которых во время первичной госпитализации возможно развитие кардиогенного шока, составляет 3%. Данное осложнение является наиболее частой причиной госпитальной смертности у данного контингента пациентов [121-123]. Окклюзия или стеноз одной или более коронарных арте- рий могут привести к тяжелой сердечной недо- статочности (особенно в случае уже имевшей- ся дисфункции левого желудочка), снижению сердечного выброса и неэффективной перфу- зии органов. Более 70% таких пациентов име- ют трехсосудистое поражение. Кардиогенный шок также может являться следствием меха- нических осложнений ОИМбпST: митраль- ной регургитации в результате дисфункции папиллярной мышцы, разрыва межжелудоч- ковой перегородки или свободной стенки ле- вого желудочка. У пациентов с кардиогенным шоком показаны незамедлительная КГ и ЧКВ, как наиболее оптимальный метод реваскуля- ризации [1]. В случае анатомических особен- ностей, не позволяющих выполнить стентиро- вание, пациенту показано выполнение АКШ [1]. Значение внутриаортальной баллонной контрпульсации у пациентов с ОИМ, ослож- ненным кардиогенным шоком, сомнительно [124]. У определенных пациентов могут быть рассмотрены экстракорпоральная мембранная оксигенация и/или имплантируемый «искус- ственный левый желудочек». Суммируя все вышесказанное, целесоо- бразность проведения инвазивной диагности- ки, метод реваскуляризации и временные ин- тервалы инвазивного вмешательства должны оцениваться согласно рекомендациям, изло- женным в таблице 8 [1]. Заключение Сердечно-сосудистые заболевания по- прежнему являются ведущей причиной смерт- ности и инвалидизации взрослого населения большинства промышленно-развитых стран мира. Ведущее место в структуре патологий сердечно-сосудистой системы занимает ише- мическая болезнь сердца. Среди пациентов с обострением ИБС до 80% составляют больные ОКСбпST. Для принятия решения о такти- ке ведения данной группы пациентов, сроках и интенсивности вмешательства, решающую роль играет оценка индивидуального риска. Спектр риска, ассоциирующегося с ОКСбпST, достаточно широкий и особенно высок в пер- вые часы, поэтому его необходимо тщательно оценивать немедленно после первого контакта с врачом. Количественная оценка риска ише- мических исходов в ближайшие и средние сроки проводится с использованием индекса GRACE или TIMI, причем индекс GRACE по- зволяет точнее всего стратифицировать риск ишемии. Пациентам с очень высоким риском пока- зано незамедлительное инвазивное лечение (<2 часов). Пациентам с высоким риском ре- комендована ранняя инвазивная стратегия (<24 часов). У пациентов с наличием хотя бы одного критерия среднего риска, проведение КГ может быть отсрочено максимально до 72 часов. В случае же низкого риска до инвазив- ного вмешательства предпочтительно про- ведение неинвазивной диагностики стресс- индуцированной ишемии. При этом нужно понимать, что многие ме- тоды лечения ОКСбпST повышают риск ге- моррагических осложнений, который, наряду с риском ишемии, также необходимо тщатель- но взвешивать, так как кровотечение ухудшает прогноз у пациентов с ОКСбпST. В настоящее время наиболее часто в клинической практике для оценки риска кровотечений используют шкалу CRUSADE. Стандартом интервенционного лечения у больных ОКСбпST на сегодняшний день яв- ляется ЧКВ с имплантацией стента в симптом- зависимую артерию. При этом, рекомендовано использование стентов с лекарственным анти- пролиферативным покрытием нового поколе- ния (с «тонким» каркасом) вместо «непокры- тых». У пациентов с ОКСбпST, в случае если ЧКВ выполняется опытным оператором, реко- мендуется использование радиального досту- па. Проведение последующей двойной анти- агрегантной терапии рекомендовано в течение 12 месяцев, независимо от типа имплантиро- ванного стента. Выбор метода реваскуляризации при мно- гососудистом поражении (ЧКВ или АКШ) должен обсуждаться кардиологической ко- мандой индивидуально для каждого пациента и основываться на клиническом статусе, а так- же выраженности и распространенности пора- жения. jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 77 nKƒ%!/ Таблица 8 Рекомендации по инвазивной диагностике и реваскуляризации при ОКСбпST Рекомендации Класс Уровень Источник Незамедлительная инвазивная стратегия (< 2 часов) рекомендована пациентам с хотя бы одним из следующих критериев очень высокого риска: нестабильная гемодинамика или кардиогенный шок рецидивирующие или продолжающиеся боли в грудной клетке, устойчивые к медикаментозной терапии жизнугрожающие аритмии или сердечный арест механические осложнения ОИМ острая сердечная недостаточность c рефрактерной стенокардией или отклонение сегмента ST рецидивирующие изменения сегмента ST и зубца T, в частности интермиттирующая элевация сегмента ST I С Ранняя инвазивная стратегия (< 24 часов) рекомендована пациентам с хотя бы одним из следующих критериев высокого риска: повышение или снижение тропонина, совместимое с ОИМ изменения сегмента ST и зубца T (симптомное или асимптомное) риск по шкале GRACE > 140 I А 60, 82, 83 Инвазивная стратегия (< 72 часов) рекомендована пациентам с хотя бы одним из следующих критериев умеренного риска: сахарный диабет почечная недостаточность СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 ФВ < 40% или застойная сердечная недостаточность ранняя постинфарктная стенокардия предшествующее ЧКВ предшествующее АКШ риск по шкале GRACE > 109 и <140 рецидивируюшие симптомы или признаки ишемии по данным неивазивных методов диагностики I А 79, 81 У пациентов с отсутствием вышеперечисленных критериев риска и рецидивирующих симптомов рекомендуется проведение неинвазивной диагностики ишемии для принятия решения об инвазивном исследовании. I А 56, 57 Рекомендовано выполнение диагностической КГ и ЧКВ лучевым доступом I А 102 При выполнении ЧКВ рекомендуется имплантация стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием последнего поколения I А 125-129 Стратегию реваскуляризации (ЧКВ на "ответственной за ишемию" или нескольких артериях или АКШ) выбирают с учетом клинического состояния пациента, а также тяжести заболевания, т.е. распространенности и характера поражений коронарных артерий (шкала SYNTAX), с использованием мультидисциплинарного подхода в соответствии с протоколом локальной Кардиологической Команды I С У пациентов, которым планируется проведение двойной антитромбоцитарной терапии сроком 30 дней вследствие повышенного риска геморрагических осложнений более предпочтительно применение стентов с лекарственным покрытием последнего поколения, нежели стентов без покрытия. IIb B 130

About the authors

A V Ardashev

A V Staferov

Email: avstaferov@mail.ru

A V Konev

N S Afonina

N I Negrun

O V Himii

Email: Orysya-himii@mail.ru

E G Chelombitko

Email: maue13@rambler.ru

References

Supplementary files