A CASE OF RARE FORM OF PRIMARY CUTANEOUS CD4+ SMALL/MEDIUM T-CELL LYMPHOMA

Full Text

Актуальность. Первичные кожные T-кле- ты постепенно эволюционируют от пятен или точные лимфомы представляют собой гетеро- бляшек до опухолевых узлов с признаками генную группу лимфопролиферативных злока- изъязвления. К основным методам, позволяю- чественных заболеваний, характеризующихся щим достоверно установить диагноз, относят клональной пролиферацией Т-лимфоцитов [1]. гистологические и иммуногистохимические При этом кожные морфологические элемен- исследования [2, 3]. Согласно современной jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 99 qл3ч=L ,ƒ C!=*2,*, классификации Всемирной организации здра- воохранения, выделяют 3 варианта редких форм первичных кожных периферических T-клеточных лимфом: первичная кожная CD8+ агрессивная эпидермотропная цитоток- сическая T-клеточная лимфома, первичная кожная γδ-T-клеточная лимфома и первичная кожная CD4+ положительная T-клеточная лимфома из мелких и средних размеров кле- ток [4]. Последний вариант кожной лимфомы встречается с частотой 2-3% случаев от всех кожных лимфом. Медиана возраста таких больных составляет около 60 лет и значитель- но выше у пациентов с локальной формой за- болевания, по сравнению с пациентами с мно- жественными кожными очагами [5]. Гистологическая картина первичной кож- ной CD4+ T-клеточной лимфомы из клеток мелких и средних размеров характеризуется наличием узла или группы узлов, располо- женных в дерме и подкожной клетчатке, в то время как эпидермис в начальном периоде не поражен. Большое количество эозинофилов и клеток реактивного микроокружения мо- гут затруднять диагностику данного заболе- вания. Наиболее часто дифференциальный диагноз проводится с локальными формами грибовидного микоза, первичного рака кожи и T-клеточной псевдолимфомой [6]. Индолентное течение данного вида лим- фомы ассоциируется с небольшими очагами поражения кожи (менее 3 см), низкой проли- феративной активностью Ki-67 и интенсивной инфильтрацией CD8+ лимфоцитами. В то вре- мя как агрессивное течение характеризуется крупными очагами поражения кожи (более 5 см), высоким уровнем маркеров пролифера- ции и отсутствием инфильтрации CD8+ лим- фоцитами. Оптимальная стратегия терапии данного вида лимфом до сих пор не разрабо- тана. Локальные формы заболевания могут быть вылечены путем хирургической резек- ции очага, локальной лучевой терапией или воздействием на кожу длинноволнового уль- трафиолетового излучения A в комбинации с псораленами (PUVA-терапия). Пациентам с множественно-очаговой формой показана полихимиотерапия, например, комбинация циклофосфамида, адриабластина, онковина и преднизолона [7]. Таким образом, учитывая трудности диа- гностики первичной кожной CD4+ положительной T-клеточной лимфомы из мелких и средних размеров клеток, а также отсутствие разработанной тактики ведения пациентов с данной патологией, актуальность исследова- ния этого заболевания не вызывает сомнений. Целесообразным является обмен опытом по диагностике, лечению и последующему дина- мическому наблюдению за такими больными, с целью последующей разработки общей так- тики ведения пациентов. Клинический случай. Мы сообщаем о па- циентке Н, 40 лет, которая 3 марта 2015 года была направлена из Кировского областного онкологического диспансера в ФГБУН КНИ- ИГиПК ФМБА России для проведения диа- гностики по поводу прооперированного кож- ного образования правой щеки. Образование на коже в виде эритемы диаметром до 1 см по- явилось несколько месяцев назад. Пациентка не испытывала каких-либо других симптомов, таких как общая слабость, потеря веса, пот- ливость или повышение температуры. После консультации дерматолога и онколога была рекомендована хирургическая резекция кож- ного очага, которая была сделана 25 февраля 2015 года в онкологическом диспансере. По данным гистологического исследования, был установлен диагноз неуточненного лимфопро- лиферативного заболевания. С предваритель- ным диагнозом мелкоклеточной (диффузной) неходжкинской лимфомы с поражением кожи правой щеки пациентка направлена к гемато- логу; блоки гистологических препаратов пере- даны в лабораторию патоморфологии КНИИ- ГиПК. Из анамнеза: пациентка не курит, не при- нимает запрещенных препаратов, алкоголем не злоупотребляет. Никаких лекарственных средств регулярно не принимает. Сопутствую- щих хронических заболеваний нет. Не замужем, живет одна, работает офисным работником. Объективный статус при поступлении: со- стояние удовлетворительное, положение ак- тивное. На вопросы отвечает адекватно. Темпе- ратура 36,7 оС, частота пульса 82 удара в минуту, АД 130/80 мм рт. ст., частота дыхательных дви- жений 14 в минуту. Внешнее телосложение правильное, кожные покровы физиологичес- кой окраски, чистые; определяется послеопе- рационной рубец на коже правой щеки ближе к крылу носа. Желтушности кожи, слизистых и склер нет. В легких дыхание везикулярное над 100 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru qл3ч=L ,ƒ C!=*2,*, всей поверхностью легких, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. При пальпации органомега- лии не обнаружено. Периферические лимфо- узлы не увеличены. Выполнены лабораторно-инструменталь- ные исследования. В общем анализе крови: гемоглобин 118 г/л, эритроциты 4,11х1012/л, лейкоциты 9,8х109/л, СОЭ 12 мм/час, тромбо- циты 397х109/л, сегментоядерные нейтрофи- лы - 64%, эозинофилы - 3%, базофилы - 1%, лимфоциты - 29%, моноциты - 3% (клиниче- ски значимых отклонений нет). Биохимичес- кий анализ крови в норме: общий белок - 76 г/л; мочевина - 4,1 ммоль/л; АЛТ - 10 ЕД/л; АСТ - 14 ЕД/л; креатинин - 58 мкмоль/л; би- лирубин - 3,6 мкмоль/л, уровень ЛДГ - 288 ЕД/л (норма 240-480 ЕД/л). Общий анализ мочи в норме, протеинурии нет. Уровень сыво- роточного железа, трансферрина, ферритина, витамина В12 и фолатов в норме. Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови в нор- ме. Общий белок и протеинограмма в пределах референсных значений, М-градиентов не вы- явлено. Серологические исследования: анти- тела к ВИЧ, вирусному гепатиту С, трепонеме паллидум, HBsAg не обнаружены. По данным компьютерной томографии грудной и брюшной полостей очаговых и ин- фильтративных изменений в легких нет, объ- емных процессов и лимфаденопатии в грудной и брюшной полости не выявлено; спленомега- лии и гепатомегалии не обнаружено. Была выполнена аспирация костного моз- га; в миелограмме: клеточность костного мозга нормальная, препарат полиморфный; нейтро- фильные элементы составляют 55,6%, эритро- идный росток - 17,5%, содержание мегакари- оцитов достаточное. Инфильтрации костного мозга лимфоидными элементами в исследуе- мом объеме материала не обнаружено. Сделано гистологическое исследование костного мозга методом трепанобиопсии зад- ней ости подвздошной кости: данных за пора- жение костного мозга лимфомой не выявлено. При гистологическом исследовании кожного биоптата: структура кожи частично сохра- нена, выявляется диффузная инфильтрация глубоких слоев лимфоидными элементами мелких, средних и крупных размеров, с ядра- ми неправильной формы, сглаженным хрома- тином, нечеткими ядрышками (рис. 1). Выполнено иммуногистохимическое ис- следование материала: опухолевые клетки ин- фильтрации экспрессировали CD2+; CD3+; CD4+; CD5+; CD43+. Реакция с Ki-67 была положительна в 90% опухолевых клеток. В-лимфоциты (СD20+) определялись в уме- ренном количестве. Реакции с CD7-; CD8-; CD56-; CD57-; CD30-; ALK- в опухолевых клетках были отрицательные (рис. 2). В ре- зультате гистологической и иммуногистохи- мической оценки представленного материала было сделано заключение, что картина кожи щеки наиболее соответствует первичной кож- ной Т-клеточной лимфоме (первичной кож- ной CD4+-положительной Т-клеточной лим- фоме из мелких и средних размеров клеток). Таким образом, учитывая клинико-анам- нестические, лабораторные, гистологические Ðèñ. 1. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòà êîæè (îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì). À. Áèîïòàò êîæè ñ ÷àñòè÷íûì ñîõðàíåíèåì ðèñóíêà è äèôôóçíîé èíôèëüòðàöèåé ãëóáîêèõ ñëîåâ ëèìôîèäíûìè ýëåìåíòàìè (îê.10, îá. õ4). Á. Èíôèëüòðàò ïðåäñòàâëåí ëèìôîèäíûìè ýëåìåíòàìè ìåëêèõ, ñðåäíèõ è êðóïíûõ ðàçìåðîâ, ñ ÿäðàìè íåïðàâèëüíîé ôîðìû, ñãëàæåííûì õðîìàòèíîì, íå÷åòêèìè ÿäðûøêàìè (îê.10, îá. õ40). Ðèñ. 2. Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå áèîïòàòà êîæè. À. Ýêñïðåññèÿ îïóõîëåâûìè ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè CD3 (îê.10, îá. õ40). Á. Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ ëèìôîèäíûõ ýëåìåíòîâ ñ CD4 (îê.10, îá. õ40). Â. Ïîëîæèòåëüíàÿ ðåàêöèÿ â ðåàêòèâíûõ CD20-ïîçèòèâíûõ ëèìôîèäíûõ êëåòêàõ (îê.10, îá. õ40). Ã. ßäåðíîå îêðàøèâàíèå îïóõîëåâûõ êëåòîê ñ ìàðêåðîì ïðîëèôåðàöèè Ki-67 (îê.10, îá. õ40). jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 101 qл3ч=L ,ƒ C!=*2,*, данные и согласно классификации ВОЗ от 2008 года, был установлен диагноз: первич- ная кожная CD4+ T-клеточная лимфома из мелких и средних размеров клеток, T1N0M0, IA стадия. Была избрана тактика динамиче- ского наблюдения у гематолога без химиоте- рапевтического лечения. Это первый случай точной диагностики первичной кожной CD4+ T-клеточной лимфомы из мелких и средних размеров клеток в нашем учреждении. Клиническое течение и морфологическая картина болезни соответствовали данным литературы. В настоящее время (спустя 5 месяцев после иссечения опухолевого образования) пациент- ка чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, клинико-лабораторных при- знаков онкогематологической патологии нет, что позволяет диагностировать полную ремис- сию и предположить благоприятный прогноз по общей выживаемости.

About the authors

D A Diakonov

Email: DiakonovDA@rambler.ru

N S Fedorovskaya

A S Luchinin

Email: glivec@mail.ru

Supplementary files