Practical aspects of cardiovascular risk factors identify in patients with diabetes type 1 and 2

Full Text

Введение.

СД является одной из актуальных медицинских и социальных проблем современного общества; имеющей негативный прогноз во всем мире. Согласно данным ВОЗ, в настоящий момент численность диагностированного СД составляет 171 млн. человек, а через 20 лет ожидается ее увеличение до 366 млн., то есть на 114% [1].

Около 90% пациентов с СД имеют второй тип. По данным исследования EURODIAB IDDM Complication Study у 3250 больных СД 1 типа из 16 стран Европы частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составила 9% у мужчин и 10% — у женщин. Она увеличивалась с 6% в возрастной группе 15-29 лет до 25% в возрастной группе 45-59 лет, а также зависела от длительности СД [2].

Согласно результатам Британского исследования по изучению СД (UKPDS) увеличение уровня гликированного гемоглобина на 1% увеличивает все причины смерти на 14%, осложнения, связанные с диабетом - на 21%, периферическую сосудистую патологию - на 43% и микрососудистые заболевания - на 37%. Известно, что основной причиной смерти лиц с СД 2 типа являются ССЗ, связанные с атеросклерозом [3]. В литературе также имеются данные о сердечно-сосудистых осложнениях при СД 1 типа. Через 20 лет после начала СД ишемическую болезнь сердца (ИБС) диагностируют у 29% больных СД 1 типа и нефропатией, и 2-3% - у больных без нефропатии [2]. В ряде исследований сравнивали риск сердечнососудистых осложнений, ассоциирующийся с СД 2 типа и ИБС в анамнезе. В исследовании Haffner S.M. et al. в течение 17 лет наблюдали 51735 мужчин и женщин в возрасте от 25 до 74 лет (9201 из них умер). Относительный риск сердечно-сосудистой смерти с поправкой на другие факторы риска у мужчин с СД, перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) и обоими заболеваниями составил 2,1, 4,0 и 6,4 соответственно, по сравнению с мужчинами, у которых отсутствовали СД или ИМ. У женщин относительный риск составил 4,9, 2,5 и 9,4 раза соответственно. Относительный риск смерти от любых причин составил 1,8, 2,3 и 3,7 у мужчин и 3,2, 1,7 и 4,4 раза— у женщин. У мужчин и женщин с СД общая смертность была сопоставимой, однако сердечно-сосудистая смертность была значительно выше у мужчин [4]. Таким образом, наличие СД и ИМ в анамнезе сопровождается значительным увеличением сердечно-сосудистой и общей смертности.

В целом, СД и гипергликемия сама по себе, и ее последствия являются важными факторами риска ИБС и сердечно-сосудистой смертности. Также в увеличении риска развития ИБС у больных СД высока роль и сопутствующих факторов риска, таких как АГ, ожирение, дислипидемия и курение. Доказано, что между некоторыми факторами риска и СД 2 типа имеется тесная патогенетическая связь, и успешная первичная профилактика может способствовать значительному снижению общей и сердечно-сосудистой смертности среди этой категории пациентов [5, 6]. Вместе с тем, кардиологический профиль пациентов с СД 1 типа изучен недостаточно.

В связи с необходимостью проведения широкого скрининга и самоконтроля основных сердечно-сосудистых факторов риска также требуются доступные и простые в обращении медицинские приборы. В настоящий момент на рынке представлены экспресс-аппараты для измерения уровня сахара, общего холестерина, триглицеридов, автоматического измерения АД, определения процентного содержания жира в организме и т.д. [7, 8]. Сопоставление экспресс-методов диагностики с референсными методами и приборами имеет важное практическое значение.

Целью настоящего исследования является изучение особенностей факторов риска, а также сравнительный анализ различных методов диагностики сердечно-сосудистых факторов риска у лиц с СД 1 и 2 типов в клинико-амбулаторных условиях.

Материалы и методы

Клиническое исследование носило одномоментный и сравнительный характер. Всего было включено 244 человека с СД 1 и 2 типов (средний возраст 46,4+1,5 лет). Из них 60 женщин (средний возраст 49,9±1,2 лет) и 29 мужчин (средний возраст 45,3+0,8 лет) имели СД 1 типа (всего 89 пациентов с СД 1 типа), и у 101 женщины (средний возраст 47,5±1,1 лет) и 54 мужчин (средний возраст 43,0±0,9 лет) диагностирован СД 2 типа. Критериями исключения являлись:

• диагностированные ССЗ, включая стенокардию напряжения, ИМ, мозговой инсульт;
• сердечная недостаточность IIb и III;
• тяжелые и рефрактерные нарушения ритма и проводимости;
• почечная недостаточность;
• печеночная недостаточность;
• онкологические заболевания;
• психические нарушения.

Всем пациентам исходно проводилось:

Анкетирование с помощью опросника ВОЗ, включающего социально-демографические показатели, наследственность, алкогольный статус, курение, физическую активность и учет сопутствующих заболеваний;

Двукратное измерение АД и ЧСС в положении сидя с помощью механического тонометра и автоматического тонометра OMRON М3 Expert, Япония. Для анализа использовали среднюю величину двух проведенных измерений.

Антропометрические показатели: рост (в м), масса тела (в кг), ИМТ (в кг/м²), окружность талии (см). Для оценки абдоминального ожирения использовали критерии Международной федерации диабета (окружность талии 94 см для мужчин и 80 см - для женщин) [9].

Измерение абдоминального жироотложения, общей массы жировой ткани - с помощью прибора OMRON BF508 (Япония);

ЭКГ регистрировалась в покое в 12 стандартных отведениях.

Биохимические анализы проводили централизованно в лаборатории, прошедшей федеральную стандартизацию. Кровь брали утром натощак после 12-ти часового голодания.

Содержание общего ХС (ммоль/л) и триглицеридов (ммоль/л) в сыворотке определяли с помощью ферментных наборов на биохимическом автоматическом анализаторе фото- колориметрическим методом.

Всем пациентам измеряли уровень глюкозы натощак в венозной крови (глюкозооксидазный метод на фотоэлектроколориметре) и капиллярной крови (сухой метод с использованием тест-полосок и глюкометра OMRON Optium Omega) и гликированного гемоглобина (%).

Статистический анализ

Ввод данных в региональном исследовательском центре производили в программе ACCESS MS OFFICE. Редактирование и статистический анализ осуществляли сотрудники ГНИЦ ПМ, используя программу SAS (Statistical Analysis System). Описательные числовые характеристики исследуемых переменных: средние частоты, стандартные отклонения и стандартные ошибки получали с помощью процедур PROC SUMMARY, PROC UNIVARIATE, PROC FREQ. Использовались стандартные критерии значимости: χ-квадрат, t-тест Стьюдента (двухвыборочный) и критерий Фишера (F-тест) дисперсионного анализа.

Результаты исследования и обсуждение

Все пациенты, включенные в исследование, полностью завершили все основные этапы запланированного протокола.

Согласно протоколу нами были проанализированы 5 факторов сердечно-сосудистых факторов риска (гипергликемия, АГ, ожирение, гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия), имеющие прогностическое значение в развитии осложнений и потере трудоспособности среди лиц страдающих СД. Наряду с этим был проведен сравнительный анализ результатов различных инструментальных и лабораторных методов диагностики.

Полученные данные свидетельствуют, что гликемический статус у пациентов с СД 1 и 2 типов различаются. Так, среди лиц с СД 1 типа уровень глюкозы в венозной крови натощак достоверно выше по сравнению с пациентами с СД 2 типа (рис. 1). Это может объясняться особенностями клинического течения и степенью компенсации гликемического статуса у лиц с СД 1 и 2 типов.

 

Рис 1 . Концентрация глюкозы в венозной крови натощак у лиц с СД 1 и 2 типов

*р<0,05, ** р<0,01 достоверность различия между труппами пациентов с СД 1 И 2 типов

 

В подгруппе пациентов с СД 1 типа (п=56) и 2 типа (п=64) был проведен сравнительный анализ уровня глюкозы из венозной (референсный метод) и капиллярной (экспресс-диагностика глюкометром OMRON Optium Omega) крови натощак. Средние показатели уровня венозной крови натощак составили 8,3±0,4 ммоль/л, а в капиллярной крови- 7,7+0,3 ммоль/л. Таким образом, среднее различие между двумя методами измерения составило 6,7+0,6%.

АГ является одним из мощных факторов, способствующих развитию мозгового инсульта и ИМ у лиц с СД 2 типа. Кроме того, известно, что между АГ и нефропатией также имеется следственно-причинная связь [10]. Следовательно, наличие двух патологий может негативно влиять на прогноз пациентов с СД 1 типа. В целом, среди лиц с СД 2 типа АГ выявлена в среднем 83% случаев (среди мужчин - в 85% случаев, среди женщин - в 81% случаев), что соответствует литературным данным. У пациентов с СД 1 типа АГ встречается в 2,5 раза реже по сравнению с больными СД 2 типа. Так, среди мужчин АГ с СД 1 типа выявлена в 28% случаев, а среди женщин - в 31% случаев. В подгруппе пациентов с СД 1 и 2 типов также был осуществлен сравнительный анализ результатов двух методов измерения АД в положении сидя. Средний уровень систолического АД, измеренного с помощью механического тонометра, составил 147,3±4,0 мм рт. ст., а при использовании автоматического тонометра OMRON М3 Expert - 148,2±4,0 мм рт. ст. Разница составила менее 1%. Аналогичные результаты получены по диастолическому АД: 86,1 ±2,4 мм рт. ст. и 86,9±2,9 мм рт. ст., соответственно. Другими словами, между двумя методами измерения АД не отмечено статистически значимого различия.

По данным экспертов ВОЗ во всем мире ожирением (индекс массы тела (ИМТ)>30 кг/м²) страдают 400 млн взрослых, а избыточной массой тела (ИМТ 25-30 кг/м²) 1,6 млрд взрослых. В ближайшее 10 лет ожидается увеличение частоты этих метаболических нарушений на 44% и 75% соответственно. Безусловно, эта тенденция также способствует увеличению частоты СД и его осложнений [11]. В рамках настоящего исследования мы изучали особенности нарушения жирового обмена у лиц с СД 1 и 2 типов.

Избыточная масса тела (МТ) встречалась у женщин с СД 2 типа в 36% случаев, а у женщин с СД 1 типа - в 24% случаев. Среди мужчин с СД 1 и 2 типов избыточная масса тела выявлена в 29% и 30% случаев, соответственно. Однако среди лиц с СД 2 типа ожирение встречается достоверно часто. Так, среди женщин с СД 2 типа ожирение выявляется в 44% случаев, а среди мужчин - в 42% случаев. У больных с СД 1 типа ожирение выявляется не больше, чем в 30% случаев. По литературным данным ожирение у пациентов с СД 1 типа встречается редко.

Для оценки абдоминального ожирения применяли критерии МФД, согласно которым значение окружности талии более 94 см для мужчин и 80 см для женщин позволяет установить диагноз. Средние показатели окружности талии среди мужчин и женщин с СД 2 типа оказались статистически значимо больше по сравнению с аналогичными показателями лиц с СД 1 типа (рис. 2).

 

Рис. 2. Показатели окружности талии у мужчин и женщин с сахарным диабетом 1 и 2 типа

* * *p<0,001 - достоверность различия между группами пациентов с СД 1 и 2 типов

 

Интересно, что в отличие от мужчин большинство женщин с СД 1 типа также имеют абдоминальное ожирение по критериям МФД, 60% и 28% соответственно. Среди пациентов с СД 2 типа частота абдоминального ожирения довольно высокая: 96% среди женщин и 63% - среди мужчин.

 

Таблица 1. Средние значения антропометрических показателей у мужчин и женщин с СД 1 и 2 типов, измеренных жировым анализатором OMRON BF508

Показатели	СД 1 типа		СД 2 типа
	муж	жен	муж	жен
Жировая масса, %	22,6+2,2	26,0±1,6	27,8+1,7**	36,8+1,2***
Висцеральный жир, %	8,2±0,8	6,2±0,6	13,8+1,2**	11,2±0,5***
Мышечная масса, %	36,4+1,4*	33,1±1,1*	32,2+0,9	27,2+0,7

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 достоверность различия между группами пациентов с СД 1 и 2 типов

 

Долю жировой массы, висцерального жира и мышечной массы среди лиц с СД 1 и 2 типов изучали с помощью жирового анализатора OMRON BF508 (метод с применением биоэлектрического импеданса). Как видно из таблицы 1, у пациентов с СД 2 типа жировая масса организма достоверно больше (в среднем на 23% среди мужчин и на 42% - среди женщин) по сравнению с пациентами с СД 1 типа.

Согласно литературным данным классификация процентного содержания жира в организме имеет гендерные особенности [12]. В норме в различных возрастных диапазонах процентное содержание жира в организме женщины в два раза больше по сравнению с мужчинами. Полученные результаты свидетельствуют, что средние показатели процентного содержания жира как у женщин, так и у мужчин с СД 2 типа с учетом возраста соответствуют высокому отклонению от нормы. Среди лиц с СД 1 типа этот показатель менее выражен по сравнению с больными СД 2 типа. Аналогичная тенденция отмечается и по объему висцерального жира. Так, среди лиц с СД 2 типа объем висцерального или абдоминального жира выше в среднем на 68% среди мужчин и на 80% - среди женщин, по сравнению с пациентами с СД 1 типа.

Мы также проанализировали особенности липидного обмена у пациентов с СД. Гиперхолестеринемия преобладает в основном у женщин с СД 2 типа (в 82% случаев), тогда как у мужчин гиперхолестеринемия встречается реже — в 55% случаев. Интересно, что среди мужчин с СД 1 типа гиперхолестеринемия встречается также часто: 55% среди мужчин и 65% среди женщин, соответственно.

Гипертриглицеридемия выявлена с одинаковой частотой как среди женщин, так и среди мужчин с СД 1 типа -21%, тогда как среди мужчин с СД 2 типа диагностирована в 37% случаев, а среди женщин с СД 2 типа - в 44% случаев.

Таким образом, гиперлипидемия является одной из приоритетных мишеней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов как с СД 2 типа, так и с СД 1 типа.

Заключение

Результаты клинического исследования продемонстрировали, что традиционные сердечно-сосудистые факторы риска выявляются не только среди лиц с СД 2 типа, но и среди пациентов с СД 1 типа. Результаты экспресс определения глюкозы глюкометром OMRON Optium Omega, а также измерения артериального давления с помощью автоматического прибора OMRON М3 Expert сопоставимы со значениями референсных методов. Определение процентного содержания жира, в том числе висцерального жира, среди лиц с сахарным диабетом имеет важное диагностическое значение. Этот метод может применяться и для оценки эффективности: профилактических и лечебных процедур.

About the authors

Mehman N. Mamedov

FSBI State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health and Social Development of Russia

Author for correspondence.
Email: mmamedov@mail.ru

Head of the Laboratory for Assessment and Correction of the Risk of Chronic Noncommunicable Diseases of the Federal State Budgetary Institution State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health and Social Development, Doctor of Medical Sciences, Professor

Russian Federation, Moscow

Marina N. Kovrigina

FSBI State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health and Social Development of Russia

Email: Mkovrigina@gnicpm.ru

Junior Researcher, Laboratory for Evaluation and Correction of Cardiovascular Risk, KhNIZ, Department of Epidemiology of Preventive Medicine

Russian Federation, Moscow

Marina B. Buzurtanov

FSBI State Research Center for Preventive Medicine of the Ministry of Health and Social Development of Russia

Email: info@eco-vector.com

Postgraduate student of the Laboratory for Assessment and Correction of Cardiovascular Risk, KhNIZ, Department of Epidemiology of Preventive Medicine

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files