Case history of endoscopic stanting in complex treatment of chronic pancreatitis

Full Text

За последние 30 лет отмечен двукратный рост численности больных острым и хроническим панкреатитом с первичной инвалидизацией в 15% случаев. Заболеваемость острым панкреатитом (ОП) в странах Европы и США колеблется в интервале 11-23 случая на 100000 населения в год. В 2000 г. отмечено удвоение этого показателя, включая и тяжелые случаи хронического панкреатита (ХП). Заболеваемость ХП составляет 7-10, а распространенность - 27 случаев на 100 000 населения. В США частота выявления ХП достигает 10 на 100 тыс. населения, в Европе - 25 на 100 тыс. [1].

В России отмечается более интенсивный рост заболеваемости, достигая 27-50 случаев на 100 тыс. населения. Основными причинами развития ОП являются: желчнокаменная болезнь (30-50%) и злоупотребление алкоголем (20-30%), в целом составляя 80-90% всех ОП с пиком заболеваемости билиарнозависимым панкреатитом (БЗП) у женщин в возрасте 50- 70 лет и алкогольным - у мужчин 30-40 лет [2].

Риск развития рака поджелудочной железы (ПЖ) у больных с ХП увеличивается с возрастом и длительностью заболевания. При 10-лет- нем анамнезе этот риск достигает 1,8%, а в случае длительного ХП (более 20 лет) — увеличивается до 4%.

Клиническую картину ХП составляет триада основных синдромов: болевой синдром, внешнесекреторная недостаточность и нарушение углеводного обмена в латентной форме или в форме панкреатогенного сахарного диабета [3].

Боль - ведущий и упорный синдром, встречается в 85% и с трудом поддается консервативной терапии в связи с необратимостью изменений в паренхиме и протоковой системе ПЖ. Боль является основной проблемой, приводя нередко к наркомании, кахексии и может служить прямым показанием к оперативному лечению [4]. Механизм боли у пациентов с ХП не вполне ясен, у части больных со стриктурами протоковой системы ПЖ возникновение боли обусловлено гипертензией в панкреатическом протоке выше уровня сужения.

Билиарнозависимый ХП по данным большинства источников встречается редко, ввиду раннего проведения холецистэктомии; по другим данным, билиарнозависимый панкреатит встречается в 10-20% [5].

От 5 до 20 % всех случаев ОП составляет идиопатический ОП, причиной возникновения которого могут быть гиперлипидемия, гиперкальциемия, острые инфекции, медикаменты, инвазии. К сожалению, значительная часть пациентов с идиопатическим панкреатитом остается просто недообследованной. Нередкой причиной как ОП, так и ХП являются невыявленные микролиты желчи. Недостаточное техническое обеспечение, приводящее к невозможности выполнить компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, ретроградную панкреатикохолангиографию, приводит к неполному обследованию пациентов и, как следствие - не позволяет выявить сужение или деформацию на уровне главного панкреатического протока или большого дуоденального сосочка 12-перстной кишки (БДС 12 п.к.). Эти пациенты попадают в группу идиопатического ХП [6].

В последние годы, в связи с более широким использованием генетического тестирования, наблюдается увеличение числа случаев наследственного ХП (2-5%).[7].

Для купирования болевого синдрома приоритетным считается использование анальгетиков и ингибиторов панкреатической секреции - аналогов соматотропного гормона. В комплекс лечебных мероприятий обычно включают ингибиторы протонной помпы с целью угнетения панкретической секреции и тем самым - болевого синдрома. Имеются данные о целесообразности использования холинолитиков целенаправленного действия, таких как гиосцин, бутилбромид (Бускопан) в целях купирования болевого синдрома [8, 9]. Единого мнения на этот счет не существует, возможно ввиду отсутствия контролируемых исследований и в России, и за рубежом.

Существует мнение, что лекарственные средства с высоким содержанием ферментов, назначаемые для коррекции энзимной недостаточности ПЖ, способны не только подавлять панкреатическую секрецию, но и, снижая протоковую гипертензию, играют определенную роль в механизме купирования болевого синдрома [10].

По мнению Г. Ф. Коротько и соавт. [11], смысл назначения ферментных препаратов для аналгезии заключается в обратном торможении панкреатической секреции и протоковой гипертензии.

Таким образом, при отсутствии единого подхода к консервативной терапии, целесообразность оперативного лечения или эндоскопических манипуляций следует обсуждать и решать отдельно в каждом конкретном случае.

Приводим наше клиническое наблюдение.

У больной К., 30 лет, в 2007 г. среди полного здоровья впервые появились боли в верхней половине живота и многократная рвота. У пациентки отсутствовал алкогольный анамнез, наследственность по хроническому панкреатиту не отягощена. При сборе анамнеза исключен прием препаратов с панкреатотоксическим действием.

При обследовании в стационаре выявлен ОП - геморрагический панкреонекроз.

26.12.2007 г. перенесла холецистэктомию, аппендэктомию по поводу катарального аппендицита, дренирование и санацию брюшной полости. Стоит отметить, что при анализе медицинской документации указаний на наличие желчнокаменной болезни или патологии желчевыводящих путей не было.

С сентября 2008 г. пациентка отметила нарастающую слабость, прогрессивную потерю массы тела (20 кг за 6 месяцев). Была в очередной раз госпитализирована, выявлены множественные псевдокисты головки поджелудочной железы со сдавлением вертикальной ветви двенадцатиперстной кишки, инфильтративновоспалительные изменения в забрюшинной клетчатке. Проведен курс рентгенотерапии (5 сеансов), химиотерапии с применением 5-фторурацила.

В декабре 2008 г. - обострение заболевания: прорыв псевдокисты поджелудочной железы, осложненный кровотечением в брюшную полость, оментобурсит. Больной произведена лапаротомия, рассечение спаек, дренирование брюшной полости и полости кисты.

В 2008 г. пациентка освидетельствована на II группу инвалидности.

В дальнейшем имелись неоднократные госпитализации в отделения хирургического и терапевтического профиля, где, несмотря на проводимую консервативную терапию, эффект от лечения был непродолжительным - сохранялся стойкий болевой синдром, возникали осложнения заболевания.

20.06.2010 г. на фоне обострения ХП у пациентки развивается тромбоз воротной вены, который разрешен при проведении антикоагулянтной терапии.

В ноябре 2010 г. пациентка поступает в отделение гастроэнтерологии Клинической больницы №83 ФМБА России (ныне Федеральный Научно-Клинический Центр ФМБА России). С учетом вышеизложенного анамнеза заболевания перед лечащим врачом встал вопрос об этиологии ХП. Руководствуясь современными представлениями об этиологии ХП, был проведен ряд обследований, направленных на исключение:

• патологии двенадцатиперстной кишки (при проведении ЭГДС - хронический гастродуоденит, папиллит; проведена внутрижелудочная 24-х часовая pH-метрия — подтверждена эффективность проводимой антисекреторной терапии);
• патологии желчевыводящих путей (при проведении МРТ-панкреатохолангиографии выявлены MP-признаки ХП, МР-признаков билиарной гипертензии при настоящем исследовании не выявлено; по данным гепатохолесцинтиграфии скорость поступления РФП в двенадцатиперстную кишку не нарушена, признаков билиарной гипертензии и дисфункции сфинктера Одди не получено);
• антифосфолипидного синдрома (у пациентки имелось бесплодие и наличие тромбоза воротной вены в анамнезе). Волчаночный антикоагулянт (BA, Lupus anticoagulants, LA), антитела к фосфолипидам IgM/IgG (antiPhospholipid antibodies) - отрицательные;
• аутоиммунного панкреатита - иммунный статус (развернутый) - без особенностей; ANA, антитела к тканевому антигену поджелудочной железы - отрицательные.

Компьютерная томография: Вирсунгов проток не расширен. Поджелудочная железа не увеличена: головка-19 мм, тело-15 мм, хвост- 17 мм. Структура железы обычная, ткань довольно однородная, контуры железы неровные, местами нечеткие за счет выраженного спаечного процесса в парапанкреатической клетчатке, с осумкованными скоплениями жидкости в проекции хвоста поджелудочной железы, размерами до 11 мм, и в области головки и тела - единичные, более мелкие, до 5 мм максимум. Холедох в интрапанкреатической части размером до 5 мм.

Магнитнорезонансная томография: Вирсунгов проток прослеживается фрагментарно, имеет неравномерный диаметр. Головка и хвост поджелудочной железы четко не дифференцируются. В теле поджелудочной железы определяются включения жидкостного МР-сигнала - вероятнее всего, кистозные изменения.

С целью морфологической верификации диагноза пациентке проведена пункция хвоста поджелудочной железы под контролем УЗИ (выбор места биопсии был обусловлен малыми размерами головки поджелудочной железы и высоким риском осложнений при ее пункции). К сожалению, результаты пункции оказались неинформативными.

По итогам обследования выставлен диагноз: идиопатический панкреатит.

Следующим этапом диагностики стала эндоскопическая ультрасонография - выявлено сужение главного панкреатического протока. Найденные изменения косвенно подтверждали наличие внутрипротоковой гипертензии, которая и являлась причиной болевого синдрома.

Учитывая тяжелое течение заболевания, частые обострения панкреатита и отсутствие эффекта от проводимого консервативного лечения, было принято решение о проведении ЭРХПГ и стентирования главного панкреатического протока.

15.11.2010 г. выполнена эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография: Вирсунгов проток в области тела расширен до 3,5 мм, ацинарные протоки не контрастируются. В области головки поджелудочной железы проток извит, деформирован, сужен от 1 до 2 мм. Выполнено эндопротезирование, стент 5Fr - 7см, Wilsopn-Cook. (рис.).

 

Рис. 1. Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангирграфия. Расширение главного панкреатического протока (ГПП) до 3,5 мм

 

23.12.2010 г. проведено репротезирование главного панкреатического протока стентом большего диаметра (7Fr - 7см). Через четыре месяца (04.2011) выполнено извлечение стента из панкреатического протока. Послеоперационный период протекал без осложнений.

За двухлетний период наблюдения нами отмечено снижение абдоминального болевого, диспептического синдрома, масса тела увеличилась на 20 кг.

Обсуждение. Стриктуры панкреатического протока могут быть результатом осложнения калькулезного панкреатита или результатом острого воспалительного процесса вокруг панкреатического протока. Формирование стриктуры панкреатического протока вызывает болевой синдром, повторные атаки ОП и экзокринную недостаточность. В дальнейшем это может сопровождаться образованием камней, псевдокист и опухолевым поражением ПЖ [12].

Эндоскопическое лечение ХП, ассоциированного со стриктурой панкреатического протока, рассматривается как вариант выбора у пациентов с непрекращающимися болями в животе и с признаками расширения протоков, а также без них. Техника установки стента в панкреатический проток аналогична таковой при эндопротезировании желчных протоков. Первоначально выполняется вирсунгография, затем - зондирование протока ПЖ струной проводником. Оптимальным для этого считаются струны-проводники с гидрофильным покрытием. Панкреатический стент имеет сходную с билиарным стентом конструкцию; для лучшего оттока секрета ПЖ на всем протяжении стент перфорирован.

Важным моментом является подбор диаметра стента, который должен соответствовать диаметру протока и не должен превышать его размер или быть изначально меньшим. Обычно для эндопротезирования главного панкреатического протока используют эндопротезы диаметром от 3Fr до 5Fr. Вместе с тем, стенты большего диаметра - 7Fr и 10Fr — используются при длительно текущих панкреатитах, ассоциированных с выраженной дилатацией панкреатического протока. Таким образом, протяженность стриктуры, удаленность ее от устья главного панкреатического протока и степень дилатации определяют выбор размера стента.

Пациенты с дистальным расположением Стриктуры и наличием супрастенотического расширения являются приоритетными кандидатами для проведения эндопротезирования. Перед установкой стента во время проведения исследования выполняются эндоскопическая папиллосфинктеротомия, вирсунготомия, извлечение панкреатических конкрементов, дилатация зоны стриктуры [13]. Дилатация проводится бужами калибром от 3Fr до 7 Fr, а также дилатационными баллонными катетерами, для раздувания которых используется воздух или контраст. Катетеры имеют рентгеноконтрастную градуировку, выполнены из рентгеноконтрастных материалов, что позволяет оценить эффективность проводимой манипуляции.

В настоящее время нет единого мнения о сроках установки стента в главном панкреатическом протоке. В большинстве исследований, посвященных краткосрочной терапии с использованием панкреатических стентов, сообщается об имплантации стентов на срок от 2 до 4 недель. В то же время, встречаются сообщения о возможности более длительного протезирования главного панкреатического протока - до нескольких месяцев. В случае возобновления болей и/или нарастания гипертензии главного панкреатического протока, стент удаляется или выполняется повторное эндопротезирование. Критериями успешности процедуры считается снижение уровня интенсивности болей и дискомфорта в животе после извлечения стента по сравнению с их первоначальным уровнем. В этом случае констатируется адекватная дилатация стриктуры и восстановление дренажной функции главного панкреатического протока.

В целом, по данным литературы, результаты эндоскопического стентирования протоков поджелудочной железы обнадеживают. Так, успешность исследования варьирует от 72 до 99% случаев, снижение боли отмечено у 75-94% пациентов, а стойкий клинический эффект при длительном наблюдении — у 51%-81% больных (табл.).

В исследовании Cremer с соавт. [14], у 75 пациентов с ХП и стриктурой главного панкреатического протока использованы эндопротезы диаметром 10 Fr. Наблюдение составило более 3 лет, большинство пациентов отметило улучшение общего самочувствия, а 50% — полное исчезновение патологических симптомов. Положительная динамика исчезновения симптомов сопровождалась уменьшением диаметра зоны дилатации главного панкреатического протока. В проспективном исследовании Ponchon с соавт. [15], в котором участвовало 23 пациента, исчезновение симптомов после удаления стента и уменьшение диаметра расширенного главного панкреатического протока в супрастенотической зоне более, чем на 2 мм было предвестником снижения интенсивности болевого синдрома после выполнения эндопротезирования. Binmoeller с соавт. [16], провел аналогичное исследование 93 пациентов с ХП и стриктурой главного панкреатического протока, которым было выполнено эндопротезирование. Более 2/3 исследуемых отметили полное или частичное уменьшение симптомов.

Впоследствии у большинства из них наблюдалось сужение расширенного главного панкреатического протока после выполненного эндопротезирования.

Наиболее часто для эндопротезирования ГПП используют пластиковые эндопротезы. В пилотном исследовании Cremer с соавт. применены саморасширяющиеся металлические стенты, после установки которых отмечено быстрое уменьшение диаметра расширенного ГПП, снижение болевого синдрома [17]. Несмотря на отсутствие осложнений в раннем послеоперационном периоде, впоследствии в этой группе отмечена окклюзия стента гиперплазированной слизистой оболочкой. До настоящего времени место металлических саморасширяющихся стентов при лечении ХП не определено.

Панкреатическое стентирование имеет определенные риски. Осложнения, связанные с проведением этого метода лечения, включают: острый панкреатит, инфицирование поджелудочной железы, формирование псевдокист, повреждение протока, развитие калькулезного панкреатита, миграцию стента [18, 19]. Частота окклюзии панкреатического стента сравнима с таковой при билиарном эндопротезировании [20]. Однако в большинстве случаев обтурация стента не сопровождается выраженной клинической картиной, поскольку панкреатический секрет имеет меньший дебет, нежели желчь, и просачивается параллельно стенке стента в 12-перстную кишку.

Заключение: лечение хронического панкреатита остается актуальной проблемой гастроэнтерологии. Для установления патологии протоковой системы поджелудочной железы требуются современные методы лучевой и эндоскопической диагностики, включающие весь спектр исследований: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная панкреатикохоланпюграфия. Использование этих методов позволяет выявить «незаметные» стриктуры и супрастенотические зоны дилатации главного панкреатического протока, что, в свою очередь, ставит перед клиницистом вопрос о необходимости выполнения декомпрессии. Эндоскопическое протезирование позволяет восстановить отток панкреатического секрета, тем самым снизив ацинарное давление в поджелудочной железе, и достигнуть в комплексе проводимой терапии уменьшения изнурительных синдромов заболевания, ведущих к инвалидизации.

 

Таблица. Результаты эндоскопического стентирования главного панкреатического протока при хроническом панкреатите

Автор	Число пациентов	Техническая успешность	Уменьшение жалоб	Среднее время стояния стента, (мес)
Cremer, et al.	76	75	41	37
Ponchon, et al.	28	23	12	26
Smits, et al.	51	49	40	34
Binmoeller, et al.	93	84	61	39
Всего:	248	(231) 93%	154(62%)

 

Клинический эффект описанного комплексного решения привлекает своей малоинвазивностью, но, тем не менее, требует дальнейшего изучения возможных сроков эндопротезирования, изменений, происходящих в ПЖ. Выполнение подобных вмешательств накладывает значительные требования на уровень лечебного учреждения, требует развитой гастроэнтерологической, хирургической службы и хорошо оснащенной службы лучевой, ультразвуковой, эндоскопической диагностики, которые могут своевременно реагировать и проводить диагностику на всех этапах лечебного процесса. Полноценный спектр неинвазивной диагностики сокращает до минимума проведение неоправданных эндоскопических вмешательств на большом дуоденальном сосочке 12 п.к., риск осложнений при проведении которых, как известно, достаточно высок.

Лечение пациентов с представленной патологией имеет тернистый путь, успешное прохождение которого возможно только при тесном сотрудничестве клиницистов и врачей диагностических служб.

About the authors

Dmitriy V. Sazonov

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: endo83kb@mail.ru

Head of the Endoscopy Department, Candidate of Medical Sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

Alexey I. Pastuhov

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: endo83kb@mail.ru

gastroenterologist, candidate of medical sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

Viktor N. Lesnyak

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Email: LESNYAK_KB83@mail.ru

head of the X-ray department with offices, candidate of medical sciences

Russian Federation, Saint Petersburg

Margarita E. Semendyaeva

Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology named after D.O. Ott

Author for correspondence.
Email: endo83kb@mail.ru

chief gastroenterologist, MD

Russian Federation, Saint Petersburg

References

Supplementary files