Immediately sequential bilateral cataract surgery: pros and cons

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях существенный рост продолжительности жизни сопровождается увеличением гериатрической популяции с перспективой возникновения слабовидения вследствие образования катаракты у пожилых людей. Согласно разработанной отечественными авторами математической модели, прогноз распространенности случаев зрелой катаракты в различных возрастных группах пациентов составляет до 11–13% в общей популяции населения [1]. Наряду с этим установлены не только многочисленные факторы риска возникновения катаракты (курение, воздействие ультрафиолетового излучения и др.), но и взаимосвязь помутнения хрусталика с системными заболеваниями [2]. По литературным данным, катаракта является основной причиной слепоты, при этом данное положение было актуально как 10 лет назад [3], так и в настоящее время [4]. Ведущим и практически безальтернативным методом хирургического лечения катаракты является факоэмульсификация, алгоритм которой стандартизирован в офтальмологической практике как в Российской Федерации [5], так и за рубежом [6].

Наличие у пациента бинокулярной катаракты предполагает два возможных подхода к проведению факоэмульсификации. Традиционно она выполняется сначала на одном, затем — в более поздние сроки, зависящие от различных факторов, в первую очередь от анатомо-функционального состояния органа зрения, — на втором глазу (delayed sequential bilateral cataract surgery, или отсроченная последовательная двусторонняя хирургия катаракты, ОПДХК). Однако в последние годы все большее распространение приобретает другой подход, когда оперативное вмешательство выполняется последовательно на обоих глазах в рамках одного операционного дня (immediately sequential bilateral cataract surgery, или немедленная последовательная двусторонняя хирургия катаракты, НПДХК). Важно отметить, что при НПДХК каждая из операций рассматривается как самостоятельная, сопровождающаяся выполнением всего комплекса профилактических мероприятий (подготовка операционной, полная замена хирургических инструментов, расходных материалов и т.д.) [7].

Вопрос о целесообразности проведения НПДХК приобрел особую актуальность в нынешней эпидемиологической ситуации, когда время ожидания пациентами оперативного вмешательства увеличилось, и единственное, что может обеспечить наиболее значительный эффект в отношении снижения риска заражения COVID-19 у пациентов с двусторонней катарактой, — проведение бинокулярной операции [8, 9]. В то же время отношение офтальмологов к НПДХК является неоднозначным, что связано с рядом аргументов за и против в отношении данной хирургической тактики.

НПДХК: аргументы против

Риск возникновения послеоперационных инфекционных осложнений, в первую очередь двустороннего эндофтальмита, является аргументом против НПДХК. Безусловно, инфекционный эндофтальмит в течение долгого периода времени (с начала XXI века) является самым опасным осложнением после проведения факоэмульсификации [10]. Однако в обзорных работах последних пяти лет приведены сведения, не подтверждающие наличие серьезного риска возникновения эндофтальмита после НПДХК при условии выполнения в полном объеме рекомендаций, связанных с антисептическими мероприятиями, а также с введением антибиотиков в переднюю камеру глаза [11, 12]. Более того, по данным ряда авторов, отмечается более низкая частота послеоперационных инфекционных осложнений при НПДХК в сравнении с ОПДХК при условии более тщательного отбора пациентов в целях исключения потенциальных очагов инфекции [13, 14].

Среди других послеоперационных осложнений чаще всего обсуждается токсический синдром переднего сегмента (toxic anterior segment syndrome) — внутриглазное асептическое воспаление, спровоцированное во время факоэмульсификации экзогенными факторами. К числу внешних причин относят, в частности, ингредиенты, используемые в составе сбалансированного солевого раствора, моющих средств, а также определенные типы хирургических перчаток, избыточные концентрации растворов для внутрикамерного введения, в том числе антибиотиков и др. Следует подчеркнуть, что вероятность возникновения асептического воспаления не зависит от технологии операции (НПДХК или ОПДХК) и в последние годы практически минимизирована [12, 15, 16].

В сравнительном плане не представляет практической значимости и вероятность возникновения кистозного макулярного отека [7], отслойки сетчатки [17] и псевдофакичной буллезной кератопатии [17].

Еще одна проблема НПДХК связана с вопросом подбора интраокулярной линзы (ИОЛ) для второго глаза. Как утверждают сторонники ОПДХК, результаты, полученные после операции на одном глазу, позволяют получить полезную информацию в отношении оптической коррекции второго глаза. При операции на обоих глазах в один день такая информация не может использоваться. Если у пациента в анамнезе имелись различные оперативные вмешательства на глазах, в частности рефракционные, по поводу отслоения сетчатки с экстрасклеральным пломбированием, операции на роговице и некоторые другие, то изменение длины глазного яблока может привести к снижению точности подбора ИОЛ [18, 19]. В то же время необходимо отметить, что с развитием катарактальной хирургии точность расчета ИОЛ существенно повысилась благодаря улучшению их качества, применению биометрии, а также совершенствованию формул расчета [20–23]. Более того, ряд авторов считает, что ошибка прогнозируемой рефракции на втором оперируемом глазу не связана с рефракционным результатом, полученным на первом оперированном глазу [24, 25]. Повышение качества расчета ИОЛ обеспечивает при НПДХК достижение целевой послеоперационной рефракции в сферическом эквиваленте с ошибкой ±0,5 дптр более чем в 90% случаев [17].

НПДХК: аргументы за

Относительно преимуществ НПДХК следует отметить следующее. Проведенные многоцентровые рандомизированные сравнительные клинические исследования на больших группах пациентов (от 700 до 13 000 человек) свидетельствуют о высокой клинической эффективности обеих операций (ОПДХК и НПДХК), а также об отсутствии каких-либо значимых различий по базовым показателям (послеоперационные осложнения, острота зрения, рефракция) [13, 14, 26].

В литературе имеются сведения о внедрении НПДХК в педиатрическую практику. В ретроспективном исследовании К. Eibenberger и соавт. [27] показано, что удаление двусторонней катаракты у детей в течение одного дня не сопровождалось статистически значимым увеличением частоты интра- и послеоперационных осложнений относительно числа таких осложнений после отсроченного вмешательства на втором глазу.

Преимуществом НПДХК является также быстрая реабилитация пациентов после операции. В литературе указывается на негативное влияние анизометропии и анизейконии у пациентов с бинокулярной катарактой после проведения ОПДХК на «худшем» глазу [12, 28–30]. В то же время при НПДХК не наблюдается подобных состояний, и существует необходимость подбора только одной пары очков. Кроме того, удается исключить повторную общую анестезию, снизить количество посещений клиники [18].

В литературе обсуждается также вопрос о влиянии удаления катаракты на образ жизни. Пациенты после операции на одном глазу могут жаловаться на потерю профессиональной деятельности (водители, музыканты, хирурги и др.), а также неспособность заниматься своим хобби (музицирование, рисование). В связи с этим такие пациенты хотят и даже требуют наиболее быстрого восстановления зрения обоих глаз, что важно с психологической точки зрения [15, 26, 31, 32].

Все более убедительными и важными факторами поддержки НПДХК становятся экономические причины, особенно в связи с постоянно растущими расходами на медицинское обслуживание. Проведенные расчеты показали, что НПДХК в сравнении с ОПДХК обеспечивает снижение затрат на операцию для больниц и хирургических центров без снижения качества оперативного вмешательства и значительно повышает эффективность работы медицинского персонала и операционных [31, 33–35]. Так, в исследовании Т. Leivo и соавт. [36] пациентам двух групп (n=241) были проведены вмешательства с немедленным и отсроченным удалением катаракты: показано, что НПДХК при одинаковых результатах и удовлетворенности пациентов обеих групп позволила сэкономить по 449 евро на пациента в расходах на медицинское обслуживание и по 739 евро с учетом затрат на проезд и оплату домашнего ухода. С учетом стоимости потерянного рабочего времени пациента экономия составила 849 евро на человека [36].

В настоящее время в офтальмологической практике выполняется достаточно большой спектр двусторонних операций: эксимер-лазерная коррекция рефракции, имплантация факичных ИОЛ, блефаропластика, коррекция косоглазия, удаление птеригиума и др. На современном этапе в этот перечень все чаще входит и НПДХК.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными аргументами против проведения НПДХК по сравнению с ОПДХК является вероятность возникновения послеоперационного двустороннего эндофтальмита и нарушения рефракции. В то же время тщательный отбор пациентов (в целях исключения потенциальных очагов инфекции перед операцией), выполнение рекомендаций по безопасности, а также применение антибиотиков для внутрикамерного введения минимизируют риск инфекционных послеоперационных осложнений. При этом основным принципом, которого следует придерживаться при проведении НПДХК, является рассмотрение каждой глазной операции как индивидуальной и автономной. Кроме того, с развитием катарактальной хирургии качество расчета ИОЛ существенно повысилось благодаря инновациям в их производстве, биометрии глаза, а также совершенствованию формул расчета.

Вопрос о целесообразности проведения НПДХК приобрел особую актуальность в нынешней эпидемиологической ситуации, когда время ожидания пациентами оперативного вмешательства увеличилось, и единственное, что может обеспечить наиболее значительный эффект в отношении снижения риска заражения COVID-19, является проведение бинокулярной операции.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE.

Author contribution. The author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding

Конфликт интересов. Автор подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщать.

Competing interests. The author declares that he has no competing interests.

About the authors

Dmitry F. Pokrovsky

Author for correspondence.
Email: dfpokrovskiy@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6153-2463
SPIN-code: 6487-5793

M.D., Ph.D.; Assistant Professor

References

Supplementary files