IMPROVEMENT OF DIAGNOSTIC ALGORITHMS FOR LIVER, PANCREAS AND BILE DUCTS WITH THE USE OF MULTIPARAMETRIC ELASTOGRAPHY

Full Text

Актуальность. Поиск новых подходов в построении новых комплексных алгоритмов с уточнением роли и места эластографических методов представляет собой актуальную клиническую проблему [1-5]. Активное развитие медицины ведет за собой необходимость приобретения лечебными учреждениями эластогра-фических приборов, но возможность использования всей «линейки» эластографических методов ограничено, что не всегда удобно при динамическом наблюдении за пациентами и для возможности использования элемента взаимозаменяемости [6-8]. Поэтому вопросы сопоставления результатов эластографических методов, их роль в диагностических тактиках ведения больных с заболеваниями печени, поджелудочной железы и/или желчных протоков остаются актуальными [7, 9-12]. Мультипараметри-ческий подход к использованию эластографиче-ских методов исследования в диагностических алгоритмах при заболеваниях печени, поджелудочной железы и/или желчных протоков не достаточно изучен. Цель: совершенствовать диагностические алгоритмы при заболеваниях печени, поджелудочной железы и желчных протоков при применении мультипараметрической эластографии. Материалы и методы. С 2013 по 2017 годы на базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1» было обследовано 387 больных. Пациенты находились на стационарном лечении в гастроэнтерологическом, хирургическом стационарах, проводился сбор анамнеза, клиническое обследование, анализ лабораторно-инструментальных данных. Пациенты были разделены на три группы: 1-я группа - пациенты, страдающие заболеваниями печени (n=180), 2-я - пациенты, страдающие заболеваниями поджелудочной железы (n=127), 3-я - пациенты, страдающие заболеваниями желчных протоков (n=80). Заболевания печени: диффузные заболева ния печени (ДЗП) (n=100) и очаговые поражения печени (ОПП) (n=80); заболевания поджелудочной железы: острый панкреатит и хронический панкреатит (n=76), очаговая патология (n=51); заболевания желчных протоков: стриктуры холедоха (n=51), злокачественные новообразования (ЗНО) (n=17), состояния после стентирования (n=12). С целью совершенствования диагностических алгоритмов при заболеваниях печени, поджелудочной железы и желчных протоков использовалась мультипараметрическая эла-стография (МПЭ), которая была представлена следующими типами: транзиентная эластография (ТЭГ; FibroScan (Echosens, Франция), компрессионная эластография (КЭГ; Hitachi Preirus (Hitachi, Япония), эластография сдвиговой волны (ЭСВ; Ангиодин-Соно/П-Ультра (НПФ «БИОСС», Россия), КЭГ при эндосоно-графии (PENTAX EG 387OUTK (Pentax, Япония) и Hitachi Preirus). Референтными методами служили: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) (Toshiba, Aquilion 16) поджелудочной железы (n=65 (51,2%)), трепан-биопсия печени (n=152 (84,4%)), пункционная аспирационная биопсия (ПАБ) поджелудочной железы (n=26 (20,1%)), а также результаты морфологического и гистологического исследования печени (операционный материал - n=29 (16,1%), патологоанатомический материал -n=15(8,3%)) и поджелудочной железы (операционный материал - n=29 (22,8%), патологоанатомический материал - n=24 (18,9%). Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия (ЭРХПГ) была проведена - 19 (23,7%), магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-фия (МРХПГ) - 4 (5%) больным. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась на основе определения чувствительности и специфичности разработанного алгоритма при помощи построения 34 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Оригинальные исследования ROC-кривых и расчетом площади под кривой - AUROC, корреляционный анализ Спирмена. Результаты и их обсуждение. Проводилось последовательное использование всех типов эла-стографии: ТЭГ, КЭГ, ЭСВ, по показаниям КЭГ при эндосонографии, с возможностью последующего составления индивидуальной «эласто-графической карты» наиболее информативной в динамическом наблюдении за пациентами и возможностью использовать понятие «мульти-параметрическая эластография «МПЭ». На основании %2 рассчетное были определены сроки динамического наблюдения для проведения МПЭ мониторинга при заболеваниях печени, поджелудочной железы, желчных протоков. При всех клинических формах ДЗП ТЭГ должна проводиться при поступлении, а затем каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения; КЭГ при стеатозах и гепатитах - при поступлении, каждые 6 месяцев в течение первого года наблюдения, при циррозах - при поступлении, каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения; ЭСВ при стеато-зах - при поступлении, каждые 3 месяца в течение года, при гепатитах - при поступлении, через 15 дней, через 1, 3, 6, 9, 12 мес. в течение первого года наблюдения, при циррозах - при поступлении, через 15 дней, 1 и 12 мес.; следует сразу отметить, что КЭГ при эндосонографии была проведена (n=101) на 3-5 сутки госпитализации только после проведения трансабдоминального УЗИ, что было связано с подозрением на холедохолитиаз у 51 (50,5%) пациента, малый рак головки поджелудочной железы у 12 (11,8%) человек, опухоль Клацкина - у 9 (8,9%) исследуемых, 29 (28,7%) - лимфаденопатия в воротах печени. Последующий эластографиче-ский мониторинг этим методом не требовался и лишь по показаниям 43 (59,7%) больным была повторно проведена КЭГ при эндосонографии: проведение КЭГ при эндосонографии рекомендовано при заболеваниях поджелудочной железы, желчных протоков при поступлении и через 6 и 12 мес. после консервативного и/или оперативного вмешательств. При помощи корреляции Спирмена был проведен анализ возможности прогнозирования результатов последующих видов эластографии при невозможности проведения какого-либо из них (ограничения к проведению и/или отсут-свие того иного вида) для каждой клинической формы ДЗП и ОПП при поступлении и в динамическом наблюдении за пациентами. Сила связи учитывалась по коэффициенту корреляции: от ±0,7 до ±1 - сильная; от ±0,3 до ±0,699 - средняя; от 0 до ±0,299 - слабая). При правильном подборе пациентам эласто-графического метода при поступлении (с обязательным сравнением с данными биопсии печени) отмечается сильная положительная корреляционная связь всех типов эластогра-фий и биопсией печени (r=1,000). Дополнительное проведение другого вида эластографии при уже подобранном типе и полученном результате является не целесообразным - отрицательная корреляционная связь (г от -0,017 до -0,095). В случаях со стетозами при динамическом эласто-графическом контроле отмечено, что все виды эластографии имеют положительную корреляционную связь: сильную - r от 0,741 до 0,919 и среднюю - r от 0,567 до 0,670. При динамическом эластографическом контроле за пациентами с гепатитами отмечено, что ТЭГ имеет слабую корреляционную связь с КЭГ (r=0,0223), среднюю с ЭСВ (r=0,450). Исходя из полученных данных, ТЭГ для пациентов с гепатитами можно заменить ЭСВ. КЭГ имела слабую корреляционную связь с ЭСВ (r=0,059) и КЭГ при эндосонографии (r=0,172), это подтверждало необходимость обязательного использования биопсии на первом этапе обследования пациента и при динамическом наблюдении решение вопроса об использовании только КЭГ или подбор сразу другого эластографического метода. Полученная высокая корреляционная связь ТЭГ с КЭГ при эндо-сонографии (r=0,869) и ЭСВ с КЭГ при эндосо-нографии (r=0,850) была связана с необходимостью дополнительного использования последней с целью уточнения нозологической формы заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. При правильном подборе эластографичес-кого метода при поступлении пациентам, страдающим циррозом (с обязательным сравнением с данными биопсии печени) также отмечается сильная положительная корреляционная связь (r=1,000). Слабая корреляционная связь ТЭГ с КЭГ (r=0,297) подтверждала возможность получения «серых зон», по данным которых невозможно судить о степени фиброза, а это подтверждает обязательное проведение биопсии. Отрицательная корреляционная связь ТЭГ с ЭСВ (r= -0,014) и с КЭГ при эндосонографии (r = -0,113) подтверждала предположение о том, что при получении результатов по Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 35 Оригинальные исследования данным ТЭГ нецелесообразно проводить другие эластографические методы. КЭГ имела слабую корреляционную связь с ЭСВ (r=0,085) и отрицательную с КЭГ при эндосонографии (r= -0,172), это подтверждало необходимость обязательного использования на первом этапе обследования пациента биопсии и при динамическом наблюдении решение вопроса об использовании только КЭГ или подбор сразу другого эластогра-фического метода. При анализе корреляционных связей ЭСВ установлено, что оптимально использовать для дальнейшего динамического наблюдения в данной группе больных этот вид эластографии при первичном ее подборе. КЭГ при эндосонографии целесообразно использовать в качестве дополнительного метода исследования с целью исключения и/или подтверждения другой патологии гепатопанкреатодуоде-нальной зоны. При динамическом эластографи-ческом контроле отмечено, что ТЭГ с КЭГ имеет среднюю корреляционную связь (r=0,325), сильную с ЭСВ (r=0,964) и с КЭГ при эндосонографии (r=0,712). КЭГ с ЭСВ и ЭСВ с КЭГ при эндосонографии имеют сильную корреляционную связь (r=0,782 и r=0,989, соответственно), КЭГ с КЭГ при эндосонографии - среднюю (r=0,575). Исходя из полученных данных, для пациентов из группы, страдающих циррозом печени, спектр взаимозаменяемости эластогра-фических методик при динамическом наблюдении шире, в сравнении с другими клиническими формами. Мультипараметрическая эластография при ДЗП свою наибольшую ценность имела в динамическом наблюдении за пациентами: AUC= 0,991 (95% ДИ 0,944-0,997), так как по данным исследования результаты биопсии на первом этапе наблюдения (AUC = 0,999 (95% ДИ 0,9011,000) являются решающими для дальнейшего определения динамического наблюдения за пациентами и тактики его ведения в сравнении с МПЭ (AUC = 0,702 (95% ДИ 0,602-7,443). В случае очаговой патологии печени подбор эластографического метода пациентам при поступлении (с обязательным сравнением с данными биопсии печени) имело сильную положительную корреляционную связь (r=1,000). Слабая корреляционная связь ТЭГ с КЭГ (r = 0,203) подтверждала возможность получения «серых зон», технических особенностей методик описанных выше, по данным которых невозможно получить информацию о «зоне интереса», а это подтверждает обязательное проведение биоп сии. Отрицательная корреляционная связь ТЭГ с ЭСВ (r= -0,011) и с КЭГ при эндосонографии (r=-0,110) подтверждало положение о том, что при получении результатов по данным ТЭГ нецелесообразно проводить другие эластографиче-ские методы, но не исключает получение гистологического результата. КЭГ имела сильную корреляционную связь с ЭСВ (r=0,701) и среднюю с КЭГ при эндосонографии (r=0,647), ЭСВ имела сильную корреляционную связь (r=0,709) с КЭГ при эндосонографии, что подтверждало возможность использования этих типов эла-стографии в определении «зоны интереса» для биопсии на первом этапе обследования пациентов и при динамическом наблюдении - решение вопроса об использовании этих методов индивидуально для каждого пациента. При динамическом эластографическом контроле отмечено, что сильные корреляционные связи в динамическом наблюдении за пациентами с ОПП имеют ЭСВ и КЭГ при эндосонографии (г от 0,7 до 1,000). Исходя из полученных данных, для пациентов из группы с ОПП спектр взаимозаменяемости эластографических методик при динамическом наблюдении представляет собой ЭСВ и КЭГ при эндосонографии, с обязательным индивидуальным подходом к пациентам. Диагностическая и прогностическая ценность ЭСВ для очаговых образований печени: AUC = 0,892 (95% ДИ 0,872 - 0,944), что свидетельствовало об очень хорошем качестве. Интересен был тот факт, что параметры логистической регрессии для прогнозирования «зоны интереса», а именно участки, имеющие «жесткий тип окрашивания» по данным ЭСВ, с целью получения информативного результата по данным пункционно-аспирационной биопсии очага составили: AUC = 0,907 (95% ДИ 0,889 - 0,933). КЭГ при эндосонографии для ОПП: AUC = 0,749 (95% ДИ 0,719 - 0,784), а для заболеваний поджелудочной железы: AUC = 0,893 (95% ДИ 0,844 - 0,912). Дополнительная качественная оценка при КЭГ при эндосонографии увеличивала диагностическую и прогностическую значимость этого метода, с позиции определения «зоны интереса» для тонко-игольной аспи-рационной биопсии: AUC = 0,903 (95% ДИ 0,875 - 0,921). Таким образом, результаты ЭСВ и КЭГ при эндосонографии помогают в определении «зоны интереса» для последующего проведения морфологического исследования, с целью постановки диагноза. Мультипараметрическая эластография при очаговой патологии печени 36 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Оригинальные исследования Рис. 1. Алгоритм эластографической программы для пациентов с ДЗП свою наибольшую ценность имела в динамическом наблюдении за пациентами: AUC = 0,991 (95% ДИ 0,944-0,997). На основании полученных данных были разработаны алгоритмы эластографических программ, состоящие из пяти этапов: 1 этап - сбор жалоб, 2 - анамнез, 3 - постановка предварительного диагноза, 4 - на основании дополнительных методов исследования постановка клинического диагноза, 5 - программа подбора эластографического метода. На рисунках 1-3 представлены алгоритмы, следование которым позволяло ориентироваться в выборе эластогра-фического метода и намечать дальнейшую тактику ведения пациентов. Внутри алгоритмов эластографического обследования имеется элемент взаимозаменяемости, который помогает врачу корректировать алгоритм обследования пациентов, не проводя тот или иной эластографический метод (особенно с учетом временных затрат), а также способность расширять алгоритм обследования за счет параллельного проведения исследования (например, КЭГ при эндосонографии, КЭГ или ЭСВ при ультразвуковом исследовании печени и т.д.). Рис. 2. Алгоритм эластографической программы для пациентов с ОПП Рис. 3. Алгоритм эластографической программы для пациентов с заболеваниями органов поджелудочной железы и желчных протоков Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 37 Оригинальные исследования Выводы. 1. Определены сроки динамичес кого наблюдения для проведения МПЭ в течение года с целью мониторинга при заболеваниях печени, поджелудочной железы, желчных протоков с последующим индивидуальным подбором. 2. Дополнительное проведение любого типа эластографии при уже подобранном варианте и полученном результате является нецелесообразным - отрицательная корреляционная связь (г от -0,017 до -0,095). 3. МПЭ при ДЗП свою наибольшую ценность имеет в динамическом наблюдении за пациентами: AUC = 0,991 (95% ДИ 0,944-0,997) и при очаговой патологии печени (AUC = 0,991 (95% ДИ 0,944-0,997) в сравнении с ее проведением при поступлении (AUC = 0,702 (95% ДИ 0,602-7,443). 4. ЭСВ и КЭГ при эндосонографии помогают в определении «зоны интереса» для последующего проведения морфологического исследования, с целью постановки диагноза: AUC = 0,907 (95% ДИ 0,889 - 0,933) и AUC = 0,903 (95% ДИ 0,875 - 0,921), соответственно. 5. Биопсия остается приоритетным методом при первичной диагностике заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны: AUC = 0,999 (95% ДИ 0,901-1,000).

About the authors

T G Morozova

Email: t.g.morozova@yandex.ru

References

Supplementary files