Improved methods of the contrast-enhanced ultrasound in patient with chronic viral hepatitis

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Контрастно-усиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ) является интенсивно развивающимся методом медицинской визуализации, активное внедрение которого в практику открывает новые возможности в диагностике очаговых и диффузных заболеваний различных органов и тканей [1]. Преимуществом КУУЗИ является возможность оценить результаты контрастирования в режиме реального времени, к тому же хорошая переносимость и отсутствие осложнений при применении ультразвуковых контрастных препаратов позволяют при необходимости вводить их повторно в течение одного исследования [1, 2]. Поскольку физический размер микропузырьков ультразвуковых контрастных препаратов сопоставим (или меньше) с размерами эритроцита [3], это позволяет отображать не только крупные сосуды, но и паренхиматозную микроциркуляцию, что также способствует преодолению некоторых ограничений при допплерографии печени и традиционном УЗИ в B-режиме. При этом характер контрастирования поражений может изучаться во время всех сосудистых фаз — артериальной, портальной, поздней и в том числе постваскулярной, во время которой ультразвуковые контрастные препараты задерживаются в печени [1, 4].

Поскольку по мере развития фиброза происходит изменение гистоархитектоники печени [5], а соответственно, и изменение паренхиматозной микроциркуляции, использование КУУЗИ становится перспективным методом в диагностике стадий развития хронических вирусных гепатитов, так как при этом оцениваются степень, характер и время контрастирования микрососудов.

Цель исследования — адаптировать методику контрастно-усиленного ультразвукового исследования для пациентов с хроническими вирусными гепатитами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В 2018 г. на базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» Смоленского государственного медицинского университета проведено КУУЗИ 57 пациентам в возрасте 32–57 лет (медиана возраста 44,5 года), их них 30 женщин (52,6%) и 27 мужчин (47,4%). Исследование проведено в соответствии с принятой в июне 1964 г. Хельсинкской декларацией (Хельсинки, Финляндия) и одобрено Этическим комитетом СГМУ. Все пациенты были разделены на 4 группы: 1-ю группу составили пациенты с хроническими вирусными гепатитами, которым было проведено КУУЗИ в соответствии с Европейскими рекомендациями 2012 г. (2,5 мл контрастного препарата внутривенно струйно), 2-ю — пациенты с хроническими вирусными гепатитами, которым было проведено КУУЗИ по усовершенствованной методике — 1,0 мл контрастного препарата внутривенно струйно. Две группы сравнения (3-ю и 4-ю) составили пациенты без хронических вирусных гепатитов, но с такими диагнозами, как язвенная болезнь желудка, некалькулезный хронический холецистит, хронический колит, которым было проведено КУУЗИ как по стандартной (2,5 мл контрастного препарата), так и по усовершенствованной (1,0 мл контрастного препарата) методике соответственно (табл. 1). В 43% случаев — гистологическая верификация диагноза.

 

Таблица 1. Общая характеристика обследованных пациентов

Группы	Всего		Женщины		Мужчины		Средний возраст, лет
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
1	9	15,8	4	12,5	5	20	54±2,3
2	18	31,6	11	34,4	7	28	47±1,8
3	16	28	10	31,3	6	24	61±0,5
4	14	24,6	7	21,8	7	28	58±2,1
Всего	57	100	32	56,1	25	43,9	55±1,7

 

КУУЗИ проводили на УЗ-аппарате Hitachi Preirus (Hitachi Medical Corporation, Япония) в специализированном режиме с низкоамплитудным механическим индексом 0,06, электронным конвексным датчиком 3–6 МГц. Для проведения КУУЗИ использовался контрастный препарат Соновью (Бракко Свисс СА, Швейцария), представляющий собой лиофилизированный порошок гексафторида серы, 2,5 мг которого растворяли в 5 мл растворителя в виде 0,9%-го раствора натрия хлорида. Свежеприготовленный раствор вводили внутривенно струйно через локтевую вену (v. ulnaris), используя двухпортовый периферический венозный катетер G19 (диаметр 0,9 мм). Затем для усиления болюсного эффекта дополнительно вводили еще 5 мл 0,9%-го раствора натрия хлорида. По завершении исследования оценивали количественные показатели КУУЗИ путем построения кривых «интенсивность — время для оценки накопления (was-in) / вымывания контрастного препарата (wash-out)», где анализировали начало артериальной, портальной и поздней венозной фаз (рис. 1), также оценивали качественные показатели путем анализа записанных видеопетель, где определяли деформацию сосудистой системы и зоны неоднородного вымывания контрастного препарата. Полученные картины сравнивали в группах пациентов, получающих по 2,5 или 1,0 мл контрастного препарата.

 

Рис. 1. Кривая интенсивность–время

Примечание. Кривая строится на основе динамики изменений средних значений интенсивности в исследуемой области и определяется вручную исследуемой области. Время отображается в секундах по оси абсцисс, а среднее значение эхо-сигнала (относительные единицы) — по оси ординат [1].

 

Статистическую обработку проводили с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Excel 2010 и Statistica 7. Статистическую значимость различий констатировали при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Количественные показатели у пациентов различных групп (2,5 и 1,0 мл контрастного препарата), полученные по результатам КУУЗИ, представлены в табл. 2: при их оценке статистически значимых различий в 1–2-й и 3–4-й группах не наблюдалось (р>0,05).

 

Таблица 2. Количественные показатели контрастно-усиленного ультразвукового исследования печени

Показатель	Группы
	1-я (n=9)	2-я (n=18)	3-я (n=16)	4-я (n=14)
Начало артериальной фазы, сек	р<0,01 10,4±1,6	10,9±2,0	р<0,01 11,5±2,9	12,3±2,2
Время достижения максимальной интенсивности накопления контрастного препарата, сек	р<0,01 66,1±2,4	68,2±1,9	р<0,01 70,4±1,7	72,1±2,5
Время полувымывания контрастного препарата, сек	р>0,05 185,1±1,3	176,2±0,8	р>0,05 145,7±2,1	138,6±1,9
Время транзита контрастного препарата (печеночная артерия – печеночная вена), сек	7,4±1,5	р>0,05 8,2±2,0	10,5±2,3	11,8±1,8

 

Качественные показатели КУУЗИ у пациентов различных групп (2,5 и 1,0 мл контрастного препарата) отражены на рис. 2, 3, при этом качество изображений, полученных при введении 1,0 мл контрастного препарата, было идентично или несколько ниже, чем при введении 2,5 мл, но достаточным для оценки.

 

Рис. 2. Качественная оценка контрастно-усиленного ультразвукового исследования печени при введении 2,5 и 1,0 мл контрастного препарата: патологии не выявлено

Примечание. а — артериальная фаза, 2,5 мл; б — артериальная фаза, 1,0 мл; в — портальная фаза, 2,5 мл; г —портальная фаза, 1,0 мл; д — поздняя венозная фаза, 2,5 мл; е — поздняя венозная фаза, 1,0 мл.

 

Рис. 3. Качественная оценка контрастно-усиленного ультразвукового исследования печени при введении 2,5 и 1,0 мл контрастного препарата: выявлены деформация сегментарных и внутрисегментарных артерий, зоны неоднородного вымывания контрастного препарата в портальной и поздней венозной фазах (S VIII–VII–VI–V)

Примечание. а — артериальная фаза, 2,5 мл; б — артериальная фаза, 1,0 мл; в — портальная фаза, 2,5 мл; г — портальная фаза, 1,0 мл; д — поздняя венозная фаза, 2,5 мл; е — поздняя венозная фаза, 1,0 мл.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Количество людей, страдающих хроническими вирусными гепатитами в России, постоянно растет [6]. При этом поражение печени протекает последовательного через несколько стадий: от интра-ацинарного воспаления через баллонную дистрофию, ступенчатый некроз к развитию фиброза и терминальной стадии цирроза [5]. По мере развития фиброза происходит изменение гистоархитектоники печени, а соответственно, и изменение паренхиматозной микроциркуляции [7].

Известно, что на сегодняшний день достоверным методом диагностики поражений печени является морфологическая верификация, т.е. проведение биопсии печени, представляющей собой инвазивный, травматичный и сопряженный с большим числом осложнений метод диагностики [5].

В настоящее время ультразвуковая диагностика является наиболее распространенным методом медицинской визуализации. Одним из перспективных направлений неинвазивной диагностики поражений печени является контрастно-усиленное ультразвуковое исследование. Основными показаниями для проведения КУУЗИ на современном этапе являются очаговые поражения печени, такие как гемангиомы, кисты, опухоли и т.д. [2, 3]. При этом количественные показатели КУУЗИ оцениваются в патологическом очаге и сравниваются с аналогичными параметрами неповрежденной паренхимы [2]. Однако благодаря возможности оценивать степень, характер и время контрастирования микрососудов [1, 2], КУУЗИ становится перспективным методом в диагностике стадий развития хронических вирусных гепатитов, что важно для своевременной и точной постановки диагноза и, соответственно, для выбора эффективных лечебных мероприятий и прогноза.

Изменение количественных показателей КУУЗИ печени в поздней венозной фазе и транзита контрастного препарата (печеночная артерия–печеночная вена) является косвенным признаком воспаления, отека, дистрофии и очаговых некрозов, однако в настоящей работе не было достаточно большого блока гистологических исследований, что требует дальнейшего набора клинического материала.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, усовершенствованная методика КУУЗИ с 1,0 мл контрастного препарата продемонстрировала свои возможности в диагностике хронических вирусных гепатитов. Отмечено, что количественные показатели, сравнимые в поздней венозной фазе как в опытных (1-я и 2-я), так и контрольных (3-я и 4-я) группах, соответствуют диагностируемой патологии, а не дозе вводимого контрастного препарата. Наличие статистических различий количественных показателей КУУЗИ в поздней венозной фазе при клиническом исследовании диффузных заболеваний печени связано с тем, что данные показатели являются диагностическими критериями очаговых поражений печени. В проведенном исследовании между контрольными (3-я и 4-я) и опытными (1-я и 2-я) группами наблюдались изменения транзита контрастного препарата (печеночная артерия–печеночная вена), что значимо для прогноза заболевания.

About the authors

A. V. Tikhankova

Smolensk State Medical University

Author for correspondence.
Email: annatikh67@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8037-9660
SPIN-code: 8132-2946

аспирант проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии»

Russian Federation, 28, Krupskay street, Smolensk, 214019

A. V. Borsukov

Smolensk State Medical University

Email: bor55@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-4047-7252
SPIN-code: 9412-4149

д-р мед. наук, профессор, директор проблемной научно-исследовательской лаборатории «Диагностические исследования и малоинвазивные технологии» ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России

Russian Federation, 28, Krupskay street, Smolensk, 214019

A. O. Buyeverov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: bcl72@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-5041-3466
SPIN-code: 1299-0293

д-р мед. наук, профессор кафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапии Института профессионального образования ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

V. V. Ivanov

Independent Non-Profit Organization «Self-financial polyclinic»

Email: vicvic.63@mail.ru

канд. мед. наук, заместитель директора по медицинской части АНО «Хозрасчетная поликлиника» г. Смоленска

Russian Federation, Smolensk

Yu. V. Ivanov

Federal Scientific and Clinical Center of Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency of Russia; Central Research Institute of the Tuberculosis

Email: ivanovkb83@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-3893-2685
SPIN-code: 3240-4335
Russian Federation, 28, Orekhovy boulevard, Moscow, 115682; 2, Moscow, Yauzskaya alley

References

Supplementary files