Quality of life after gastrectomy by laparoscopic and open approach. Own experience and review of the literature

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время рак желудка занимает 4-е место по распространенности среди онкологических заболеваний у мужчин и 7-е место — у женщин [1]. Ежегодно в Российской Федерации регистрируют около 36 тыс. новых случаев рака желудка, и более 34 тыс. больных умирает от этого заболевания. Мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет [2].

Гастрэктомия — хирургическое вмешательство, которое выполняется при злокачественном заболевании желудка и серьезно влияет на послеоперационное качество жизни [3]. Объем радикальной гастрэктомии по поводу рака желудка включает удаление единым блоком пораженного желудка с сальником, клетчаткой и лимфатическими узлами региональных зон, а также пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от макроскопически определяемого края опухоли [4]. Послеоперационное качество жизни является объектом исследования и в то же время мерой адекватности подходов к лечению.

Цель — изучить методы оценки послеоперационного качества жизни; проанализировать результаты исследований, посвященных данной проблеме, и оценить соответствие используемых шкал истинному состоянию пациентов.

МЕТОДЫ

Существует два варианта оценки качества жизни больных — устное интервью с врачом и самостоятельное заполнение опросников. В последнем случае предпочтение отдается опроснику QLQ-C30 с модулем STO22. Критерий качества жизни является ориентиром в выборе программы лечения и всего комплекса мероприятий паллиативной помощи. Для оценки состояния онкологических больных используется метод анкетирования с помощью опросников, принятых Европейской организацией по исследованию и лечению рака (European Organisation for Research and Treatment of Cancer, EORTC). Общим для всех онкологических больных является опросник QLQ-C30, версия 3.0, состоящий из 30 вопросов, которые характеризуют три шкалы:

1) шкала функционирования, включающая в себя пять показателей: физическое (physical functioning, PF), ролевое (role functioning, RF), эмоциональное (emotional functioning, EF), когнитивное (cognitive functioning, CF) и социальное (social functioning, SF) функционирование;

2) шкала симптомов, в которой учитывается характер выраженности: утомляемость (fatigability, FA), тошнота и рвота (nausea, vomiting, NV), боль (pain, PA), одышка (dyspnea, DY), нарушения сна (sleep disorder, SL), потеря аппетита (appetite loss, AP), запоры (constipations, CO), диарея (diarrhea, DI), финансовые трудности (financial difficulties, FI);

3) общий статус здоровья пациента (quality of life, QL).

Каждый пункт опросника характеризует только один из вышеперечисленных показателей. В зависимости от субъективного восприятия пациент может выбрать один их четырех (для пунктов 1–28) ответов: «не было», «слегка», «существенно», «очень сильно»; либо при оценке общего статуса здоровья (пункты 29, 30) указать наиболее соответствующий ему балл от 1 до 7 (табл. 1).

 

Таблица 1

Оценка показателей шкал качества жизни по опроснику QLQ-C30

Шкала	Аббревиатура	Количество пунктов	Диапазон ответа	Номера пунктов в опроснике
Общий статус здоровья / Качество жизни	QL	2	6	29, 30
Функциональные шкалы: • физическое функционирование	PF	5	3	1–5
• ролевое функционирование	RF	2	3	6, 7
• эмоциональное функционирование	EF	4	3	21–24
• когнитивное функционирование	CF	2	3	20, 25
• социальное функционирование	SF	2	3	26, 27
Шкала симптомов: • утомляемость	FA	3	3	10, 12, 18
• тошнота и рвота	NV	2	3	14, 15
• боль	PA	2	3	9, 19
• одышка	DY	1	3	8
• проблемы со сном	SL	1	3	11
• потеря аппетита	AP	1	3	13
• запоры	CO	1	3	16
• диарея	DI	1	3	17
• финансовые трудности	FI	1	3	28

Примечание. Диапазон ответа — это разница между максимальным и минимальным возможным ответом в конкретном пункте.

 

Дальнейший механизм поиска результатов состоит из двух звеньев и осуществляется посредством введения такого значения, как raw score (RS) — усредненное значение выбранных для оценки пунктов:

RS = (I₁ + I₂ + ... + I_n) / n.

Второй шаг в зависимости от высчитываемой шкалы имеет две формулы:

1) для функциональных шкал:

 

$Значение=1-\frac{(RS-1)}{Диапазон}\times 100$

 

2) для шкалы симптомов / общего статуса здоровья:

Значение = {(RS - 1) / Диапазон} × 100.

Все полученные данные таким образом стандартизированы и представляют собой значение от 0 до 100.

Вспомогательным приложением к QLQ-C30 при раке желудка является модуль STO22, состоящий из 22 вопросов и оценивающий функциональную и симптоматическую шкалы (табл. 2).

 

Таблица 2

Оценка показателей шкал качества жизни по вспомогательному приложению STO22 к опроснику QLQ-C30

Шкала	Аббревиатура	Количество пунктов	Диапазон ответа	Номера пунктов в опроснике
Функциональная шкала: • изменение внешности	STOBI	1	3	49
Шкала симптомов: • дисфагия	STODYS	3	3	31–33
• боль	STOPAIN	4	3	34–37
• симптомы рефлюкса	STORFX	3	3	38–40
• ограничения в питании	STOEAT	3	3	41–43, 46
• тревожность	STOANX	3	3	47, 48, 50
• сухость во рту	STODM	1	3	44
• изменение вкуса	STOTA	1	3	45
• изменение внешности	STOBI	1	3	49
• выпадение волос	STOHL	2/1	3	51, 52*

Примечание. * — пункт 52 указывается в том случае, если в пункте 51 пациент выбрал ответ «да».

 

В дальнейшем используются тот же механизм и те же формулы, что и при оценке опросника QLQ-C30, для поиска значений функциональных шкал и шкал симптомов. Одним из методов интерпретации найденных значений является сравнение данных конкретного пациента с опубликованными данными сопоставимых исследуемых групп в руководстве эталонных значений (Reference Values manual) EORTC QLQ-C30, где представлены исследования злокачественных новообразований разнообразной локализации и стадии [5].

На протяжении последнего времени авторами разных стран были проведены исследования зависимости послеоперационного качества жизни пациентов от таких факторов, как уровень резекции, тип реконструкции и хирургический доступ. Большое внимание современных исследований уделено оценке влияния типа реконструктивной операции на дальнейшее качество жизни. В настоящее время разработано более 70 вариантов гастропластики в целях снижения количества послеоперационных осложнений. Данный факт говорит об отсутствии единства взглядов и неудовлетворительности результатов уже существующих способов.

В проспективных исследованиях Х. Ding и соавт. [6] и J. Lee и соавт. [7] установлено, что одной из основополагающих причин снижения функции пищеварительной системы после гастрэктомии является быстрый пассаж пищи в тощей кишке; таким образом, реконструкция должна исключать данный фактор, а также регургитацию пищи в пищевод [6, 7]. V. Оlекsеnко и соавт. [8] доказали преимущества нового способа гастропластики по сравнению с традиционным петлевым вариантом реконструкции. Авторы предложили новую методику создания пищевого резервуара после гастрэктомии в начальном отделе тощей кишки в непосредственной близости к пищеводно-кишечному анастомозу, а также провели анализ послеоперационного качества жизни исследуемых пациентов: результаты показали положительную динамику (рис. 1).

 

Рис. 1. Послеоперационное качество жизни: преимущества нового способа гастропластики (по [8])

 

Спустя 2 года после операции ранний демпинг-синдром (от англ. dumping — сброс) диагностирован у 14,3 и 21,3% пациентов основной и контрольной групп. Исследование показало, что выбор метода реконструкции пищеварительного тракта влияет на характер усвоения основных ингредиентов принимаемой пищи (табл. 3).

 

Таблица 3

Влияние метода реконструкции пищеварительного тракта на характер усвоения основных ингредиентов принимаемой пищи

Продукты расщепления пищи в кале	Спустя 1 год после гастрэктомии		Спустя 2 года после гастрэктомии		Спустя 3 года после гастрэктомии
	Основная группа,%	Контрольная группа, %	Основная группа, %	Контрольная группа, %	Основная группа, %	Контрольная группа, %
Нейтральные жиры	17,6	22,9	19,0	36,2	21,1	34,8
Крахмал	32,3	41,9	33,3	44,7	31,6	43,7
Мышечные волокна	14,7	20,3	16,7	25,5	15,8	26,1

 

По мнению P. Hebbard [9], оптимальный метод реконструкции желудка после тотальной гастрэктомии должен обеспечивать функционирующий резервуар, сохранять непрерывность двенадцатиперстной или тощей кишки и минимизировать постгастрэктомические функциональные нарушения, такие как рефлюкс-эзофагит. Так как на данный момент не существует техники реконструкции, полностью удовлетворяющей указанным критериям, автор считает оптимальным формирование резервуара по Ханту–Лоуренсу (Hunt–Lawrence) с анастомозом по Ру.

В метаанализе четырех рандомизированных исследований при сравнении результатов 15-месячного наблюдения пациентов после гастрэктомии установлено следующее: риск развития демпинг-синдрома был достоверно более низким у пациентов, которым была проведена реконструкция с формированием резервуара (10,3%), по сравнению с пациентами после традиционной хирургической методики (19,6%). Согласно оценке качества жизни с помощью опросника QLQ-C30, пациенты с реконструкцией и наличием резервуара отмечали восстановление качества жизни уже в течение двух лет после гастрэктомии, в то время как у пациентов группы контроля на это ушло более 5 лет [10].

В исследовании N. Syn и соавт. [11], включающем 1621 участника, показано, что создание резервуара улучшает функциональные и нутритивные исходы после тотальной гастрэктомии без увеличения значений послеоперационной смертности (табл. 4).

 

Таблица 4

Влияние метода реконструкции пищеварительного тракта на функциональные и нутритивные исходы

Тип реконструкции Показатели	С формированием резервуара	Без формирования резервуара
Длительность операции, мин	259,3	235,8
Демпинг-синдром через 3–6 мес после операции, %	8,1	32,4
Демпинг-синдром через 12–24 мес после операции, %	2,8	23,6
Уровень альбумина крови в сроки от 1 года до 2 лет после операции, г/л	40,5	37,9
Индекс массы тела, кг/м2	22,2	20,9

 

В связи с выключением части пищеварительного тракта после гастрэктомии нередко развивается железодефицитная анемия, симптомы которой также снижают качество жизни. В исследовании J. Lee и соавт. [7] обнаружены проявления анемии в течение трех лет после дистальной гастрэктомии в 64,8% случаев, после тотальной гастрэктомии — в 90,5%. Пассаж пищи через двенадцатиперстную кишку является обязательным условием абсорбции железа, поэтому показатели сывороточного железа и гемоглобина были выше у пациентов с гастродуоденостомией.

Сравнению преимуществ и недостатков ведения операции лапароскопическим доступом посвящены работы Z. Li и соавт. [12] и J. Wong и соавт. [13]. Лапароскопический метод обладает рядом преимуществ, однако вследствие создания искусственного пневмоперитонеума и вероятности развития ацидоза данная методика требует осторожности в назначении пожилым пациентам. Специфические показатели в группе лапароскопической операции были выявлены с помощью модуля QLQ-C30 STO22: пациенты отмечали улучшение общего статуса здоровья, по симптоматическим шкалам выявлены более низкие уровни потери аппетита, боли, рефлюкса, а по функциональным — более высокий уровень эмоционального функционирования. Однако дальнейшее наблюдение за пациентами обеих групп показало лишь незначительную разницу в качестве жизни через 24 мес после гастрэктомии. Исключениями были более высокие уровни дисфагии в группе открытой гастрэктомии и одышки в группе лапароскопии. В исследовании хронологии возникновения изменений в качестве жизни пациентов W. Yu и соавт. [14] установлено, что восстановление в послеоперационном периоде занимает около 6–12 мес, причем максимальное снижение отягощающих симптомов имеет место примерно на первом месяце после операции, и качество жизни пациентов, согласно опросникам, медленно ухудшается в течение года, но спустя год все критерии приходят к предоперационным значениям. В исследовании K. Fujitani и соавт. [15] выявлено резкое снижение качества жизни пациентов через 3 мес после гастрэктомии вследствие тяжести их состояния, при котором нет возможности заполнить опросники, или смерти. В работе установлено, что физическое и ролевое функционирование пациента даже в течение года не восстанавливается полностью, но наблюдается значительное снижение частоты таких симптомов, как тошнота, рвота, диарея, дисфагия, тревожность.

Более долгосрочные результаты показателей качества жизни были исследованы K. Park и соавт. [16] в работе по оценке хронологических изменений после дистальной гастрэктомии. Большинство показателей нормализовались через 5 лет после операции, когда пациент уже считался излеченным от рака. Единственным длительно персистирующим симптомом, ухудшающим качество жизни, даже спустя 5 лет, являлась тревожность, которая проявлялась у пациентов в виде аффективных (сниженная мотивация, настроение, недостаток энергии) и когнитивных (нервозность, снижение концентрации) сенсаций. В другой работе K. Park и соавт. [17] оценивают влияние сдвигов индекса массы тела пациентов на качество их жизни. Так, 20% всех больных, прошедших гастрэктомию, значительно теряют в весе. Послеоперационный период пациентов с нормальным или повышенным индексом массы тела до операции протекает значительно легче, что свидетельствует о важности нутритивной поддержки пациентов с недостаточным весом после гастрэктомии.

В обзоре В. Shan и соавт. [18] были сделаны следующие заключения: после гастрэктомии положительная динамика наблюдалась в эмоциональном статусе пациентов, который достигал своих максимальных значений в течение первых трех месяцев после операции и на протяжении года оставался на одном уровне. Меньше изменялись значения социального статуса пациентов, уровень которого после операции на протяжении года оставался одинаковым.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В клинике высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова за период с 2016 по 2019 г. были выполнены оперативные вмешательства 60 пациентам (37 мужчин и 23 женщины). Стадии опухолевого процента варьировали между II и IV. Все пациенты проходили стандартный предоперационный комплекс обследований, включающий видеогастродуоденоскопию с биопсией, компьютерную томографию трех зон с внутривенным контрастированием. С января 2018 г. в комплекс обязательных предоперационных обследований была включена диагностическая лапароскопия со смывами из брюшной полости для оценки циркулирующих опухолевых клеток. Всем пациентам была выполнена тотальная гастрэктомия с лимфаденэктомией D2 лапароскопическим или открытым доступом. В основную группу вошли 27 пациентов: мужчин — 17 (63,0%; p=0,05), женщин — 10 (37,0%; p=0,05); средний возраст — 60,5±7,2 года (p=0,05).Тотальная гастрэктомия была выполнена лапароскопическим методом. Контрольную группу составили 33 пациента: мужчин — 20 (60,6%; p=0,05), женщин — 13 (39,4%; p=0,05); средний возраст — 61,8±5,3 года (p=0,05). Всем пациентам выполнена тотальная гастрэктомия D2 открытым доступом. Каждая из групп была разделена на две подгруппы: пациенты, которым пищеводно-тонкокишечный анастомоз был сформирован ручным способом, и пациенты, которым анастомоз был сформирован аппаратным методом. В основной группе ручным способом анастамоз был сформирован 18 пациентам (66,6%; p=0,05), аппаратным методом — 9 (33,4%; p=0,05), в контрольной — 24 (72,7%; p=0,05) и 9 (27,3%; p=0,05) соответственно. Помимо этого, перед операцией курс неоадъювантной терапии по схеме FLOT получили 8 человек (29,6%; p=0,05) в основной группе и 10 (33,3%; p=0,05) в контрольной. Общее состояние больных оценивалось с использованием шкал ECOG и Карновского, а также измененной формы EORTC QLQ-STO22 до операции, через 1; 3; 6 мес и спустя 1 год после операции. Большинство пациентов проживало в Москве и Московской области (23 пациента; 38,8%), Санкт- Петербурге и Ленинградской области (21; 35,0%), Республике Татарстан (6; 10,0%), в других регионах РФ (10; 16,2%). Опросники были созданы онлайн и разосланы пациентам в соответствующие сроки. Контроль осуществлялся координаторами. Опрос пациентов производился по телефону или по электронной почте.

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов был разделен на 5 этапов. Оценивая результаты анкетирования перед операцией, мы определили средний уровень показателей качества жизни у пациентов — 68,2±11,1 балла. Выявлены значительно более низкие показатели у пациентов, которым была проведена неоадъювантная терапия по схеме FLOT. Из максимальных 120 баллов опросника EORTC QLQ-STO22 результаты пациентов, прошедших химиотерапевтическое лечение, колебались в диапазоне 57,1±10,3 балла. Проанализировав показатели, отражающие ход операции, мы отметили отсутствие достоверной разницы в продолжительности хирургического вмешательства и объеме кровопотери при различных вариантах реконструкции (табл. 5).

 

Таблица 5

Сравнение основных показателей, отражающих ход операции, при различных вариантах реконструкции

Показатель	Основная группа (лапароскопический метод)		Контрольная группа (открытый способ)
Формирование анастамоза	Ручной способ	Аппаратный метод	Ручной способ	Аппаратный метод
Время операции, мин	208,8±20,1	204,8±20,1	183,1±30,2	180,0±30,2
Время формирования анастомоза, мин	31,4±2,8	27,4±2,1	25,1±3,5	22,0±2,5
Объем кровопотери, мл	120±23,5	115±13,5	160±28,5	150±25,2

 

Спустя 1 мес после операции произведен второй этап оценки качества жизни пациентов. Выявлены положительная динамика изменений в картине самочувствия больных и более высокие баллы опросников (табл. 6). Пациенты обеих групп отмечали снижение таких показателей, как дисфагия, симптомы рефлюкса, боль, а также улучшение их эмоционального статуса и более низкий уровень тревожности. В группе пациентов, прошедших перед операцией курс химиотерапии по схеме FLOT (18 пациентов из обеих групп, 30,0%), выявлена наиболее значительная динамика. Если после прекращения курса и до проведения операции показатели качества их жизни составили 57,1±10,3 балла, то спустя 1 мес после проведенной гастрэктомии наблюдалось повышение значений до 68,3±8,2 балла. Пациенты отмечали снижение частоты запоров, тошноты и рвоты, проблем с потерей волос, а также улучшение сна.

 

Таблица 6

Второй этап оценки качества жизни: динамика по шкале самочувствия

Показатели качества жизни	Основная группа		Контрольная группа
	Ручной способ	Аппаратный метод	Ручной способ	Аппаратный метод
Спустя 1 мес после операции, баллы	77,5±7,2	72,0±2,5	69,6±5,5	61,0±3,1
Спустя 3 мес после операции, баллы	79,2±1,6	73,1±3,5	70,5±5,5	60,2±3,2
Спустя 6 мес после операции, баллы	71,1±4,2	68,6±2,6	68,2±4,2	61,0±2,1
Спустя 1 год после операции, баллы	60,1±7,2	64,7±5,2	67,1±3,3	62,7±1,0

 

Третьим этапом данного исследования стала оценка качества жизни пациентов спустя 3 мес после операции (см. табл. 6). Значения шкалы эмоционального и функционального состояния достигли своих максимальных результатов за все время исследования. У пациентов, подвергшихся неоадъювантной терапии по схеме FLOT (18 человек), динамика состояния так же улучшилась, составив 74,1±3,1 балла.

Спустя 6 мес после операции состояние пациентов, согласно опросникам, стало плавно ухудшаться, чему соответствуют данные табл. 6. Пациенты, прошедшие химиотерапию перед операцией, так же отмечали ухудшение общего самочувствия (63,2±1,4 балла). Последним этапом анализа стала оценка качества жизни спустя год после проведенного хирургического вмешательства (см. табл. 6). Больных стали беспокоить симптомы рефлюкс-эзофагита, тошнота и рвота, диарея. Значения шкал эмоционального, когнитивного и социального функционирования были значительно снижены. Утомляемость и тревожность у 51 (85,0%) пациентов превысили значения, которые были получены через 1 мес после гастрэктомии. Результаты показали, что к исходному функциональному состоянию (ECOG-1) после гастрэктомии вернулись 37 (61,6%) пациентов. Неспособными к нормальной деятельности и активной работе, нуждающимися в помощи, но имеющими возможность удовлетворять свои потребности (ECOG-2), оказались 16 (26,6%) пациентов, и 7 (11,6%) пациентов через год после операции нуждались в значительной посторонней помощи и медицинском/специальном обслуживании (ECOG-3).

Таким образом, факторами, ограничивающими нормальное функционирование, перед хирургическим вмешательством являются дисфагия, отсутствие аппетита, бессонница, боль, тревожность, низкий эмоциональный статус. После гастрэктомии данные симптомы либо купируются, либо снижается степень их выраженности. Однако спустя 1 год после хирургического вмешательства на первый план выходят ограничения в употреблении пищи, диарея, симптомы рефлюкса и демпинг-синдрома. Более половины пациентов через год после операции смогли вернуться в свое исходное функциональное состояние.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гастрэктомия является сложной операцией для врача и пациента, влекущей ухудшение послеоперационного качества жизни больного. Опросники EORTC QLQ-C30 модуля STO22 дают возможность клиницистам и исследователям оценить состояние пациента и провести сравнительный анализ его качества жизни после гастрэктомии с использованием различных методов реконструкции или хирургического доступа. Несмотря на большое число исследований по данному вопросу, у исследователей отсутствует консенсус, какая из процедур является оптимальной. Лапароскопические методы вмешательства обладают рядом преимуществ, однако их использование ограничивается возрастом и сопутствующими патологиями пациентов.

Большинство споров исследователей вызывает качество жизни больных после операции в зависимости от типа восстановления целостности желудочно-кишечного тракта. Нами проанализированы результаты качества жизни пациентов, оперируемых открытым и лапароскопическим методом с различными вариантами реконструкции анастомоза. И хотя аппаратный метод способствует укорочению времени проведения операции, а проведение его при лапароскопическом доступе снижает объем кровопотери, мы рекомендуем ручной способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза после гастрэктомии. Результаты исследования указывают на более низкие показатели качества жизни в группах пациентов, где реконструкция проходила с помощью аппаратного метода.

Качество жизни больных во время и после лечения — важный вопрос современной онкологии, который требует серьезного мультидисциплинарного подхода и изучения.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтверждают отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

Р.В. Ищенко — основная идея исследования, помощь в организации; Р.В. Павлов — написание статьи, обработка и сбор материала; А.Н. Павленко — редакция публикации; О.А. Кузнецова — статистическая обработка данных.

About the authors

Roman V. Ishenko

Federal Scientific and Clinical Center of Specialized Types of Medical Care and Medical Technologies of the Federal Medical and Biological Agency of Russia

Email: ishenkorv@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-7999-8955

д-р мед. наук, профессор, заместитель главного врача по хирургической помощи

Russian Federation, 115682, Moscow, Orehovii byl., 28

Rostislav V. Pavlov

Pirogov Clinic of High Medical Technologies of St. Petersburg State University

Author for correspondence.
Email: rostislavpavlov777@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-2187-2388
SPIN-code: 7433-8383
http://dr-pavlov.ru

врач-онколог онкологического отделения с хирургическим блоком

Russian Federation, 197190, Saint-Petersburg, nab. Fontanki river 154

Andrey N. Pavlenko

Pirogov Clinic of High Medical Technologies of St. Petersburg State University

Email: pavlenkoandrew@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-2187-2388

заместитель директора по онкологической помощи

Russian Federation, 197190, Saint-Petersburg, nab. Fontanki river 154

Olesya A. Kuznetsova

Pirogov Clinic of High Medical Technologies of St. Petersburg State University

Email: onco_spb@mail.ru

student

Russian Federation, 197190, Saint-Petersburg, nab. Fontanki river 154

References

Supplementary files