Chronic inguinal pain after laparoscopic transabdominal preperitonal hernioplasty in inguinal hernia

Vyacheslav Yu. Mykhaylichenko; Михайличенко Вячеслав Юрьевич; Enver Ya. Kerimov; Керимов Энвер Якубович; Nariman E. Karakursakov; Каракурсаков Нариман Эскендерович; Vladimir A. Chernorotov; Черноротов Владимир Алексеевич; Igor V. Gladilin; Гладилин Игорь Владимирович; Sergey A. Samarin; Самарин Сергей Александрович

doi:10.17816/clinpract19018

Chronic inguinal pain after laparoscopic transabdominal preperitonal hernioplasty in inguinal hernia

Authors: Mykhaylichenko V.Y.¹, Kerimov E.Y.¹, Karakursakov N.E.¹, Chernorotov V.A.¹, Gladilin I.V.¹, Samarin S.A.¹
Affiliations:
1. S.I. Georgievsky Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University
Issue: Vol 10, No 4 (2019)
Pages: 99-103
Section: Case reports
URL: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/19018
DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract19018
ID: 19018

Cite item

Full Text

Abstract
Full Text
About the authors
References
Supplementary files
Statistics

Abstract

The ubiquitous application of inguinal hernioplasty performed by various methods does not exclude the occurrence of certain late postoperative complications, the cause of which is sometimes extremely difficult to establish. The article describes a clinical case of observing a patient with chronic postoperative pain 6 months after inguinal hernioplasty using the TAPP technique. When studying the possible causes, the presence of a fixing material (tacker) in the triangle of pain was found, the removal of the latter led to a complete leveling of the clinical picture. Thus, despite the simplicity of performing inguinal hernioplasty, the surgeon’s desire for excessive fixation and a violation of the principles of this operation can lead to undesirable complications and temporary disability of the patient.

Keywords

inguinal hernioplasty, chronic postoperative pain, treatment

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Несмотря на то, что паховая герниопластика является самой распространенной операцией, выполняемой в современной хирургической практике, с которой многие молодые хирурги начинают работать самостоятельно, имеется ряд осложнений в послеоперационном периоде, который требует дальнейшего анализа и серьезного отношения к данному оперативному вмешательству [1].

Большое количество предложенных вариантов грыжепластики демонстрирует отсутствие международного стандарта и постоянный поиск идеальной методики выполнения данной операции. Европейским герниологическим обществом совместно с Международным обществом эндоскопической хирургии грыж и Европейской ассоциацией эндоскопических хирургов разработаны Международные руководящие принципы по лечению паховой грыжи, на основании которых выделены основные виды паховой герниопластики — пластика по Лихтенштейну, тотальная экстраперитонеальная (totally extraperitoneal hernioplasty, ТЕР) и трансабдоминальная преперитониальная (transabdominal preperitoneal, ТАРР) пластика [2]. Выбор вида пластики зависит от собственного опыта хирурга и материально-технического оснащения операционной. Однако при рецидивных паховых грыжах, ряд авторитетных центров рекомендует в последнее время следующий подход: выполнять классическую герниопластику при рецидиве после лапароскопической методики и, наоборот, лапароскопическую — при рецидиве после открытой герниопластики [2, 3].

Одними из неопределенных осложнений грыжесечения являются неврологические расстройства, проявляющиеся парестезией, болью, ощущением «инородного тела» и прочими расстройствами неврологической чувствительности [4]. Одним из осложнений паховой герниопластики в послеоперационном периоде, независимо от способа ее выполнения, является хроническая послеоперационная боль, которая возникает у 8–15%, а по некоторым данным — у 40% пациентов [5]. Международной ассоциацией по изучению боли и Всемирной организацией здравоохранения хроническая послеоперационная боль была внесена в версию Международной классификации болезней 11-го пересмотра. Согласно современным критериям, хроническая послеоперационная боль рассматривается с позиции боли, возникшей после хирургического вмешательства с прогрессированием клинических симптомов, длящейся не менее 3–6 мес и значительно снижающей качество жизни пациентов. Хроническая послеоперационная боль локализуется в зоне операции и/или в области иннервации нерва, находящегося в зоне операции, и может проявляться дермографическими симптомами в области раздражающего воздействия этого нерва [6, 7]. Выделены определенные факторы, влияющие на частоту возникновения хронической послеоперационной боли, и методы их профилактики независимо от способа герниопластики: пластика без натяжения, использование меньшего числа фиксаторов (нитей, скрепок, такеров), применение резорбтивных материалов, клеевых композиций, самофиксирующих протезов, отказ от титановых такеров, выбор менее травматичного варианта герниопластики (отказ от аутопластического этапа, выделения семенного канатика и излишней фиксации протеза) [4]. В ряде работ подчеркивается преимущество эндоскопических методик грыжепластик по сравнению с открытыми вмешательствами [8], тем не менее нет достоверных международных мультицентровых исследований, доказывающих преимущество того или иного вида пластики [9, 10].

Повсеместное применение и большое количество выполняемых грыжесечений приводит к некоторому неаккуратному отношению хирургов к методике выполнения данной операции и допущению технических ошибок. Одной из таких ошибок является чрезмерная фиксация сетчатого протеза и закрепление его в «запретных зонах», таких как «треугольник боли» — область прохождения подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного, бедренно-полового и латерального кожного нервов бедра и паховой области. Фиксация протеза в данной зоне может привести к развитию хронических мучительных послеоперационных болей, иногда инвалидизирующих пациента [4].

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

О пациенте

Пациент С., 52 года, поступил в плановом порядке в хирургическое отделение Клинического медицинского многопрофильного центра Святителя Луки ФГАУО ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» с жалобами на боль в области лобка, отдающей в переднебоковую поверхность бедра, усиливающуюся при физической нагрузке; парестезии в паховой области и на внутренней поверхности бедра, ощущение инородного тела в области операции. Данные жалобы появились в первые сутки послеоперационного периода, когда ему в одной из клиник Республики Крым была выполнена ТАРР. Больной с данными жалобами был выписан из стационара и лечился амбулаторно, ему неоднократно проводили блокады, назначали физиотерапевтические процедуры, медикаментозное лечение. В течение последних 6 мес боль усилилась и привела к тому, что пациент начал бесконтрольно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (Нимесил, Найз, диклофенак и др.), которые приносили кратковременный эффект облегчения от боли. В результате пациенту пришлось уволиться с работы в связи с невозможностью выполнения физической работы, появились неврологические расстройства из-за ночных болей, прерывающих сон.

Обследование

При осмотре общее состояние больного при поступлении удовлетворительное. Во время физикального обследования отмечается нарушение зоны чувствительности в области иннервации подвздошно-пахового нерва и бедренной ветви бедренно-полового нерва. При пальпации в зоне постановки протеза пальпируется сетчатый имплантат, болезненный при тракции его с окружающими тканями. При типичном клиническом обследовании каких-либо особенностей не выявлено.

Ультразвуковое исследование: отмечается инфильтрат в области лобка с распространением на стенку мочевого пузыря. В области операции определяется сетчатый имплантат без признаков воспаления.

Компьютерная томография: явление симфизита с наличием инфильтрата в области симфиза, распространяющегося на переднюю стенку мочевого пузыря. В паховой области справа имеется сетчатый имплантат с множественными (№ 22) титановыми такерами (рис. 1).

Рис. 1. Пациент С., 52 года: компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза

Примечание. Передняя и боковая проекция: осложнение после трансабдоминальной периперитонеальной пластики. В правой паховой области лоцируются множественные такеры крепления сетчатого имплантата.

Оперативное вмешательство

Выполнен послойный доступ параректальным разрезом в брюшную полость, визуализирован сетчатый протез с множественными такерами. Такеры зажимом Бильрот выкручены с подлежащих тканей (общее количество 22) (рис. 2), иссечен сетчатый имплантат (рис. 3), брюшная полость дренирована, послойно ушита.

Рис. 2. Пациент С., 52 года: удаление титановых такеров и сетчатого имплантата

Рис. 3. Удаленный сетчатый протез и такеры

Послеоперационный период протекал без осложнений, в первые сутки пациент отмечал исчезновение предоперационных жалоб. К концу выписки полностью физически реабилитирован, в заинтересованных областях отмечаются остаточные явления парестезии. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации невропатолога. В телефонном режиме через 3 мес после операции жалоб не предъявляет, устроился на работу.

Обсуждение

Таким образом, боль в области грыжи, ограничение подвижности из-за боли и дискомфорт в послеоперационном периоде может быть следствием нарушения техники оперативного вмешательства, травматическим повреждением нервных стволов хирургическим материалом. В связи с этим оттачивается техника выполнения герниопластики, постоянно проводятся исследования по использованию различных сетчатых протезов и шовного материала, регулярно предлагаются новые варианты выполнения операции: все это говорит о том, что несмотря на простоту выполнения пахового грыжесечения, имеется ряд осложнений, приводящих к ухудшению качества жизни пациента и его социальной реабилитации [9]. Не всегда хроническая послеоперационная боль возникает сразу после операции и продолжается длительное время: в литературе имеются сообщения, что боли в первые 3 мес после вмешательства не считаются хроническими послеоперационными, т.к. в этот период, когда можно адекватно оценить функциональные результаты выполненной операции, ликвидируются явления воспаления в послеоперационной ране, нивелируется реакция организма на протез и др., и в ряде случаев к 3-му мес болевой синдром полностью исчезает. Другой вопрос, когда боли продолжаются спустя 6 мес после операции, т.е. когда другие временные причины ликвидированы и приходится искать источник возникновения хронической послеоперационной боли и возможности его ликвидации [10].

Следует отметить, что причин хронической послеоперационной боли при паховых герниопластиках достаточно много [4], что нередко не позволяет достоверно установить, какой именно источник привел к данному осложнению. Достоверной разницы возникновения хронической послеоперационной боли между открытыми и эндоскопическими герниопластиками, а также между протезирующими и аутопластическими методами не установлено. В случае неэффективности консервативных методов лечения хронической послеоперационной боли, согласно рекомендациям Европейской герниоассоциации от 2013 года, необходимо проведение невринолиза с иссечением всех рубцовых структур вместе с протезом [2, 4].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, на данный момент не существует «золотого стандарта» выполнения герниопластики по той или иной методике. Выбор метода лечения зависит от квалификации хирурга, оснащения лечебного учреждения, а в частных медицинских структурах пациент сам выбирает способ герниопластики, что не является правильным. По нашему мнению, выбор метода лечения паховой грыжи должен быть индивидуальным и дифференцированным с учетом возраста, сопутствующей патологии, образа жизни пациента, степени деструкции тканей пахового канала.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию описания клинического случая.

ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ

Клиническое исследование проведено без спонсорской поддержки.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Авторы подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

УЧАСТИЕ АВТОРОВ

В.Ю. Михайличенко — обработка материала и написание текста; Э.Я. Керимов, Н.Э. Каракурсаков — сбор и обработка материала; В.А. Черноротов — разработка концепции и дизайна исследования; И.В. Гладилин — редактирование; С.А. Самарин — ответственный за целостность всех частей статьи. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

About the authors