Патологические синдромы декомпрессии билиарного тракта

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Рост числа случаев желчнокаменной болезни и опухолевого поражения гепатопанкреатодуоденальной зоны коррелирует с увеличением количества пациентов с обструктивным холестазом [1–3]. Нередко пациенты поступают в хирургический стационар с тяжелой формой холестаза, при которой оперативное вмешательство на высоте желтухи становится весьма рискованным и сопровождается высокой послеоперационной летальностью — по данным разных авторов, до 40–57% случаев [3–5]. При таких состояниях рекомендована двухэтапная тактика оперативного лечения [4, 6, 7], при которой послеоперационная летальность не превышает 7,7% [8–10]. Успешно выполненная декомпрессия билиарного тракта (БТ) улучшает состояние пациентов, восстанавливает функцию печени, при этом разрешаются холестаз и холангит, купируется эндотоксикоз [4, 11–14].

В большинстве случаев после декомпрессии БТ желчь выводится наружу, и темп желчеотведения зависит от многих факторов, в частности от степени дилатации БТ, способа декомпрессии (наружное, внутреннее, наружно-внутреннее), доступа в БТ (антеградный, ретроградный), диаметра дренирующего катетера и билиодигестивного анастомоза, а также функционального состояния печеночных балок [4, 15–18].

Наиболее частым осложнением декомпрессии БТ является синдром ускоренной декомпрессии [4, 8, 15]. Ряд мероприятий, предусмотренный для профилактики синдрома (дозированная или фракционная билиарная декомпрессия, наружно-внутреннее дренирование БТ, экстракорпоральное назобилиарное шунтирование, пероральный прием желчи, парентеральное введение сбалансированных электролитных растворов, прием препаратов протонной помпы, пероральный прием нутриентов и др. [4, 15, 16, 19]), не предупреждает полностью развитие осложнений, поэтому разработка и внедрение в клиническую практику более эффективных лечебных и профилактических методов для пациентов в постдекомпрессионой фазе представляет собой большой научно-практический интерес.

Цель исследования — определить патологические состояния, возникающие в постдекомпрессионой фазе билиарного тракта при обструктивном холестазе, и разработать патогенетически обусловленный алгоритм лечения пациентов с данной патологией.

МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Рандомизированное проспективное исследование.

Критерии соответствия

Критерии включения: наличие у пациентов обструктивного холестаза; отсутствие метастатического поражения печени при опухолевой обструкции; наличие показаний к декомпрессии БТ.

Критерии исключения: индивидуальная непереносимость применяемых гепатотропных и антиоксидантных препаратов; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем; возникновение местных тяжелых интра- и послеоперационных осложнений, связанных с техникой выполнения декомпрессии БТ; неудачная попытка выполнения декомпрессии БТ с помощью малоинвазивных технологий.

Условия проведения

Исследование выполнено в клинике общей хирургии с лучевой диагностикой ФГБОУ ВО ДГМУ Минздрава России.

Продолжительность исследования: с 2018 по 2020 г.

Описание медицинского вмешательства

Декомпрессия БТ как первый этап хирургического лечения пациентам с обструктивным холестазом опухолевого генеза проведена в 79 (36,6%) случаях из 216, все с желтухой средней и тяжелой степени, из них участников основной группы (ОГ) было 39 (18,0%), группы сравнения (ГС) — 40 (18,6%).

В случаях обструктивного холестаза доброкачественного генеза декомпрессия БТ в один этап выполнена 54/216 (25,0%) пациентам, из них 26 (12,0%) в ОГ и 28 (13,0%) в ГС.

Остальным 83/216 (38,4%) пациентам хирургическое лечение обструктивного холестаза осуществлено в один этап, из них в 33 (15,4%) случаях пациентам с опухолевой обструкцией БТ, в 50 (23,0%) — с доброкачественной окклюзией, при этом обструктивный холестаз опухолевого генеза имели 17 (7,8%) (легкой степени — 4, средней степени — 13), доброкачественного генеза — 26 (12,0%) (легкой степени — 9, средней степени —17) пациентов ОГ, в ГС — 16 (7,4%) и 24 (11,1%) соответственно.

Выбор доступа для декомпрессии БТ осуществляли в зависимости от уровня блока БТ, определяемого с помощью магнитно-резонансной холангиографии. При проксимальном и центральном блоке декомпрессию БТ осуществляли проксимальным доступом — методом чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС). При дистальном блоке использовали центральный доступ (холецистостомию) в случаях проходимости пузырного протока, а в наблюдениях с прорастанием пузырного протока опухолью — ЧЧХС.

Холецистостомия из мини-доступа с лапароскопическим ассистированием выполнена в 34/79 (43%; ОГ — 18, ГС — 16) случаях, под ультразвуковой навигацией — в 11/79 (13,9%; ОГ — 6, ГС — 5), ЧЧХС с наружным отведением желчи — в 18/79 (22,7%; ОГ — 10, ГС — 8), ЧЧХС с наружно-внутренним отведением желчи — в 15/79 (18,9 %; ОГ — 7, ГС — 8). У пациентов с обструктивным холестазом доброкачественного генеза для декомпрессии БТ были использованы следующие доступы: холецистостомия из мини-доступа — в 13/79 (16,4%; ОГ — 7, ГС — 6) случаях, холецистостомия под ультразвуковой навигацией — в 5/79 (93%; ОГ — 3, ГС — 2), ЧЧХС с наружным дренированием БТ — в 25/79 (31,6%; ОГ — 14, ГС — 11); ЧЧХС, баллонная дилатация большого дуоденального сосочка с дислокацией конкрементов в двенадцатиперстной кишке, наружное дренирование БТ — в 11/79 (13,9%; ОГ — 5, ГС — 6).

При одноэтапной тактике хирургического лечения обструктивного холестаза выполнена коррекция патологии БТ с внутренним отведением желчи в 34/79 (43%) случаях, с наружным отведением желчи — в 16/79 (20,2%).

В случаях одноэтапной тактики при лечении обструктивного холестаза опухолевого генеза легкой степени были выполнены следующие операции:

1) резекция желчных протоков + левосторонняя гемигепатэктомия + гепатикохоледохоеюноанастомоз с изолированной по Ру петлей тощей кишки — у 2;

2) резекция желчного протока + резекция IV сегмента печени + тетрагепатикоеюноанастомоз — у 2;

3) холецистэктомия + резекция желчных протоков + клиновидная резекция печени + бигепатикоеюноанастомоз — у 3;

4) панкреатодуоденальная резекция — у 2;

5) операция Монастырского — у 1.

Пациентам ГС после декомпрессии БТ проводили лечение по стандартному протоколу, согласно клиническим рекомендациям*: инфузионная терапия в объеме от 2000,0 от 250,0 мл с включением Гептрала в дозе 400,0 мг внутривенно капельно 1 раз/сут, Эссенциале по 5,0 мл внутривенно капельно 1 раз/сут, Реополиглюкин по 200,0 мл внутривенно капельно 1 раз/сут.

В стандартный лечебный комплекс пациентов ОГ после декомпрессии БТ нами включены Квамател в дозе 5,0 мл на 100,0 мл 0,5% раствора хлористого натрия 2 раза/сут внутривенно для подавления секреции желудочного сока; Ремаксол по 400,0 мл внутривенно капельно 2 раза/ сут для антиоксидантной защиты гепатоцитов; хлористый калий 4% по 40,0 мл на 100,0 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно 2 раза/сут для коррекции гипокалиемии; Метрогил по 100,0 мл внутривенно капельно 2 раза/сут, промывание БТ озонированным физиологическим раствором для профилактики дренажассоциированной инфекции БТ. В группе сравнения коррекция водно-электролитных нарушений не проводилась. Использован нутриент Берламин Модуляр в пропорции 30 г порошка на 100,0 мл воды per os для нутритивной поддержки пациентов. Продолжительность курса лечения зависела от уровня основных функциональных показателей печени (в среднем 6,4±1,8 дня). Пациентам с нерезектабельными опухолями — постоянный прием нутриента Берламин Модуляр, ингибиторов протонной помпы и Алмагеля.

Пациентам, включенным в исследование, в динамике проводились клинические и биохимические анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование брюшной полости, магнитно-резонансная томография (МРТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), ЧЧХС. Эндобилиарные вмешательства проводили под лучевой навигацией с использованием С-дуги.

Этическая экспертиза

Работа выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками от 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003, № 266.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с помощью программ Microsoff Exel 2010, StatSoft Statistica 6.1. Количественные данные исследования оценивали в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (±SD) и ошибки среднего арифметического (±m). Достоверность различий определена при помощи критерия Стьюдента (t). Качественные и количественные данные проанализированы с применением двустороннего точного критерия Фишера (F) и критерия согласия Пирсона (χ²).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В клиническое исследование включены 216 пациентов с обструктивным холестазом, которым выполнены различные варианты декомпрессии БТ по поводу холестаза опухолевого (112; 51,8%) и неопухолевого (104; 48,2%) генеза. Пациенты были случайным образом распределены на две группы — ОГ (n = 104), где был использован разработанный нами алгоритм лечения, и ГС (n = 112), в которой проводили стандартное лечение согласно клиническим рекомендациям.

Распределение включенных в исследование пациентов по нозологиям представлено в табл. 1.

 

Таблица 1. Этиология обструктивного холестаза в исследуемых группах пациентов (n=216) / Table 1. Etiology of obstructive cholestasis in the studied groups of patients (n=216)

Причины развития обструктивного холестаза	Группа сравнения (n=112)	Основная группа (n=104)	χ2	р
	Абс. (%)	Абс. (%)
Обструктивный холестаз опухолевого генеза (n=112):
• хилярная холангиокарцинома	9 (8,0)	8 (7,7)	0,055	0,816
• рак желчного пузыря	15 (13,4)	14 (13,4)	0,031	0,862
• периампулярная опухоль	32 (28,6)	31 (30,0)	0,012	0,912
• метастазы в перихоледохиальные лимфоузлы	2 (1,8)	1 (1,0)	0,329	0,567
Обструктивный холестаз неопухолевого генеза (n=104):
• желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз	21 (18,7)	19 (18,3)	0,084	0,773
• постхолецистэктомический синдром, холедохолитиаз	24 (21,4)	23 (21,9)	0,017	0,896
• стриктуры проксимальных отделов желчных путей	3 (2,7)	3 (2,9)	0,000	1,000
• дистальная обструкция холедоха	6 (5,4)	5 (4,8)	0,086	0,769

 

Возрастной состав пациентов в группах варьировал от 28 до 89 лет, пожилой и старческий возраст — 64,8%. Сопутствующая патология имелась в 50,5% наблюдениях.

Основные результаты исследования

Наряду с высоким уровнем билирубина крови у пациентов, включенных в исследование, наблюдалось значительное повышение показателей щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), мочевины и креатинина, т.е. у значительной части пациентов имелись явления печеночной недостаточности. Наиболее чувствительным методом в диагностике патологии БТ явилась МРТ, чувствительность которой составила 98,7% (рис. 1). Чувствительность МСКТ для определения патологии БТ составила 83,6%, а в определении объема и распространения опухолевого процесса — 96,8%. Высокая чувствительность МСКТ с контрастированием БТ (рис. 2) отмечена в определении уровня и распространенности опухолевого процесса.

 

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиограмма, 3D-реконструкция: а — периампулярная опухоль (стрелка); б — конкремент в желчном протоке (стрелка). / Fig. 1. Magnetic resonance cholangiogram, 3D-reconstruction: а — periampular tumor (arrow); б — a concretion in the bile duct (arrow).

 

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием: дистальный блок билиарного тракта (стрелка). / Fig. 2. Multispiral computed tomography with contrast: distal block of the biliary tract (arrow).

 

После декомпрессии БТ в большинстве наблюдений пациенты отмечали уменьшение болевого синдрома, отсутствие кожного зуда, снижении адинамии и заторможенности. Прогрессивно снижалась температура тела; нормализовались показатели лейкоцитов, общего билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, мочевины и креатинина.

У 26 (23,2%) пациентов ГС в постдекомпрессионой фазе, начиная с 4–5-х сут, состояние ухудшилось: появились симптомы печеночной недостаточности, показатели клинических и биохимических анализов крови стали ухудшаться (табл. 2), имели место уменьшение количества желчи и олигоурия, что свидетельствовало о развитии синдрома ускоренной декомпрессии (СУД) БТ.

 

Таблица 2. Показатели биохимического анализа крови у пациентов с синдромом ускоренной декомпрессии билиарного тракта (n=31) / Table 2. Biochemical blood test scores in patients with accelerated biliary tract decompression syndrome (n=31)

Показатели	Срок наблюдения, сут, М±m
	До декомпрессии	2-е	4-е	6-е	8-е	10-е
Общий билирубин, мкмоль/л	236,4±28,7	217±21,6	213,4±1,6	259,9±17,8*	243,4±19,3	213,4±16,3
Щелочная фосфатаза, Ед/л	894,4±23,6	829,3±18,6	857,6±15,3	855,4±11,2	839,7±13,3	803,6±20,2*
Аспартатаминотрансфераза, Ед/л	382,3±6,4	314,4±4,6	353,2±6,3*	361,4±7,1	360,3±8,1	296,6±9,1
Аланинаминотрансфераза, Ед/л	398,6±5,1	317,8±3,3	373,8±10,6	370,5±9,2	367,5±10,2	281,7±8,9
Мочевина, мкмоль/л	9,3±0,8	8,6±0,3	11,6±0,5*	11,4±0,8*	11,2±0,7*	9,2±1,2
Креатинин, мкмоль/л	148,9±7,2	149,4±6,3	167,3±8,2*	166,4±6,8	164,7±7,8	138,8±6,7

Примечание. * p <0,05 по сравнению с показателями до декомпрессии.

Note. * p <0.05 compared to the values before decompression.

 

В ОГ эти явления отмечены в 5/104 (4,8%) случаях (χ²=9,993, df=1, p=0,002) и в основном у пациентов с обструктивным холестазом опухолевого генеза тяжелой степени. В 23/104 (22,1%) наблюдениях была предпринята двухэтапная тактика (декомпрессия БТ малоинвазивным способом), а в 8/104(7,7 %) холестаз был разрешен в один этап. Анализ развития СУД БТ в зависимости от вида малоинвазивной декомпрессии БТ показал, что синдром развивается чаще при декомпрессии БТ центральным доступом (холецистостомия) в сравнении с проксимальным (ЧЧХС) — 28,6 и 7,1% соответственно (χ²=8,450, df=1, p=0,004).

У 117 (54,2%) из 216 пациентов с обструктивным холестазом было проведено наружное дренирование БТ (холецистостомия — 63, ЧЧХС — 54), при этом полное наружное отведение желчи имело место в 69 (58,9%) случаях. Пациенты были выписаны из стационара с функционирующими наружными желчными свищами. Повторно в клинику поступили 32/69 (46,4%) пациента со значительными нарушениями водно-электролитного баланса (наиболее часто гиповолемия и гипокалиемия) (табл. 3), из них пациентов ОГ было 6, ГС — 26 (χ²=3,841, df=1, р ≤0,05). Пациентам выполнена коррекция водно-электролитных нарушений.

 

Таблица 3. Показатели водно-электролитного обмена у пациентов с полным наружным отведением желчи госпитализированных повторно (n=32) / Table 3. Indicators of the water-electrolyte metabolism in re-hospitalized patients with complete external bile discharge (n=32)

Показатели	При выписке из стационара, M±m	При повторном поступлении, M±m	χ2	р
Гемоглобин, г/л	112,4±5,2	94,5±5,6	0,374	0,541
Количество эритроцитов	4,1±0,6	3,1±0,2	0,125	0,724
Гематокрит, %	36,8±1,9	26,4±2,1	0,975	0,324
Калий, ммоль/л	3,9±0,2	2,7±0,3	0,198	0,657
Натрий, ммоль/л	144,2±3,8	137,6±2,2	0,024	0,878
Хлор, ммоль/л	101,6±1,5	99,7±1,8	0,005	0,945
ЦВД, мм вод.ст.	70,6±7,9	22,4±8,5	11,660	<0,001
АД систолическое	137,8±7,4	102,6±8,2	1,081	0,299
АД диастолическое	81,3±5,2	70,5±6,2	0,195	0,659

Примечание. ЦВД — центральное венозное давление; АД — артериальное давление.

Note. ЦВД — central venous pressure; АД — blood pressure.

 

В наших наблюдениях дренажассоциированный воспалительный процесс в БТ имелся у 38/216 (17,6%) пациентов, особенно часто при наружно-внутреннем дренировании БТ — у 14 пациентов с обструктивным холестазом опухолевого генеза.

В послеоперационном периоде умерло 8/216 (3,7%) пациентов: в ГС — 6 /112(5,3), в ОГ — 2 /104 (1,9 %) (χ²=0,078, df=1, р=0,781).

ОБСУЖДЕНИЕ

Быстрая ликвидация обструктивного холестаза, особенно при длительном ее существовании, приводит к нарастанию печеночной недостаточности, и возникает вторая проблема в лечении обструктивного холестаза — профилактика и лечение СУД БТ. Механизм развития печеночной недостаточности до конца не изучен, однако в литературе имеются данные, которые объясняют генез развития СУД БТ [5, 14]. За счет резкого перепада давления в желчных капиллярах развившийся синдром приводит к редукции воротного кровотока, морфологическим нарушениям в виде дезорганизации печеночных трабекул, повреждению гепатоцитов, что подтверждено в том числе морфологическими исследованиями, проведенными в нашей клинике. В этом механизме некоторые исследователи важную роль отводят перекисному окислению липидов [5]. Выполненный нами сравнительный анализ в группах пациентов показал, что антиоксидантная защита гепатоцитов в постдекомпрессионой фазе у пациентов с обструктивным холестазом значительно уменьшает риск развития СУД БТ. В ОГ синдром развился в 5 (4,8%) случаях, в ГС — в 26 (23,2%) (χ²=9,993, df=1, р=0,002), при этом наиболее часто при обструктивном холестазе опухолевого генеза тяжелой степени.

До настоящего времени в доступной литературе не определено влияние антиоксидантной терапии на развитие СУД БТ. Имеются данные о положительном действии антиоксидантов Реамберина и Ремаксола на функциональное состояние гепатоцитов при острой печеночной недостаточности [13–15]. Включение в лечебный комплекс Ремаксола пациентам после декомпрессии БТ в ранние сроки оказалось эффективным, при этом отмечалось значительное снижение случаев СУД БТ.

Создание медленного темпа желчеоттока после декомпресии с использованием малоинвазивных технологий также имеет существенное значение в профилактике СУД БТ [5, 7, 14]. Это в большинстве случаев достигается путем использования катетеров меньшего диаметра, создания более длительного пути желчеоттока, пережатия наружного дренажа с последующим его открытием, холецистоназогастрального экстракорпорального шунта. Первые сообщения о дозированной декомпрессии БТ появились в 1940 г. [5]. В последующем к указанным мероприятиям внимание хирургов несколько ослабло, поскольку выведение токсичной желчи из БТ в первые сутки после декомпрессии имеет первостепенное значение для улучшения функционального состояния печени [6, 9, 13]. Адекватное дренирование БТ и проведение антиоксидантной защиты гепатоцитов, на наш взгляд, являются более оправданными у пациентов с обструктивным холестазом тяжелой степени.

Другим немаловажным осложнением, имеющим место в постдекомпрессионой фазе эндобилиарных вмешательств, является дренажассоциированный воспалительный процесс в БТ, который в подавляющем большинстве случаев сопровождается выраженной системной провоспалительной реакцией организма и нередко может перейти в билиарный сепсис [1, 6, 17]. Почти всегда такой синдром встречается при наружно-внутреннем отведение желчи путем ЧЧХС. В данной ситуации в большинстве случаев имеет место рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки по дренажу в БТ и инфицирование желчи, на что указывают и другие авторы [6, 11, 17]. В связи с этим вопрос о целесообразности наружно-внутреннего дренирования БТ становится дискутабельным, особенно при длительной желтухе, когда из-за отсутствия желчи в кишечнике нарушается баланс микрофлоры и возникает вероятность инфекционных осложнений [5, 17].

По мнению некоторых авторов [5, 7, 12], СУД БТ удлиняет предоперационный период, и его развитие обусловливает более частые послеоперационные осложнения при резектабельных опухолях, в связи с чем высказываются мнения о нецелесообразности предоперационной декомпрессии БТ при резектабельных опухолях [5, 7, 16]. Однако выполнение обширной радикальной операции на высоте желтухи сопряжено с высокой летальностью вследствие печеночной недостаточности, поэтому большинство хирургов отдают предпочтение предварительной декомпрессии БТ [2, 3, 15].

Главным синдромом, который развивается в постдекомпрессионном периоде БТ и за счет чего в основном идет истощение пациентов с наружным отведением желчи, является ремоделирование пищеварения разной степени, что в нашем исследовании отмечено у 44/117 (37,6%) пациентов.

В литературе синдрому ремоделирования пищеварения уделено мало внимания. Имеются указания на развитие истощения у пациентов с полным наружным отведением желчи, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 13, 16]. Однако при этом наблюдаются довольно серьезные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и связанные с ними диспепсические, гиповолемические и водно-электролитные нарушения со снижением индекса массы тела. При гастродуоденоскопии выявляются эрозии и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что, безусловно, связано с отсутствием панкреатического сока и желчи в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта при дистальной опухолевой обструкции БТ. Происходит нарушение пристеночного кишечного пищеварения, ухудшается всасывание жиров и белков, отсутствует ощелачивание кислого желудочного содержимого, нарушается запирательная функция пилорического жома, основанная на разности потенциалов pH в желудке и двенадцатиперстной кишке; из-за агрессивного воздействия желудочного сока на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются эрозии и язвы, которые нередко могут способствовать желудочно-кишечному кровотечению. В нашем наблюдении пациенты временно (в резектабельных случаях) или постоянно (в нерезектабельных состояниях) получали в этой связи нутриенты, ингибиторы протонной помпы и обволакивающие препараты.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

После декомпрессии БТ по поводу обструктивного холестаза нередко возникают различные патологические состояния, в частности СУД БТ, синдром водно-электролитных нарушений, дренажассоциированные воспалительные нарушения БТ, синдром ремоделирования пищеварения, которые могут ухудшить состояние пациентов и в некоторых случаях привести к летальному исходу. Степень проявления патологических синдромов зависит от тяжести, длительности и причин обструктивного холестаза, темпа желчеоттока, способа декомпресии БТ, своевременности и адекватности комплексной терапии в постдекомпрессионой фазе.

Правильно построенный алгоритм лечения пациентов с обструктивным холестазом в постдекомпрессионой фазе позволяет достоверно снизить частоту развития СУД, водно-электролитных нарушений, билиарного эндотоксикоза и синдрома ремоделирования пищеварения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Меджидов Р.Т. — общее руководство, методологическое обеспечение, корректура статьи; Мамедова Э.П. — анализ литературы; Абдуллаева А.З. — набор клинических данных; Магомедова С.М. — написание статьи; Мамедова Э.П. — методологическое обеспечение, статистическая обработка; Насибова У.А. — лабораторная диагностика. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Author contribution. Medzhidov R.T. — general management of the treatment, methodological support, manuscript proofreading; Mammadova E.P. — literature analysis; Abdullaeva A.Z. — collection of the clinical data; Magomedova S.M. — manuscript writing; Mamedova E.P. — methodological support, statistical processing; Nasibova U.A. — laboratory diagnostics. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Funding source. The authors is study was not supported by any external sources of funding.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

* Российское общество хирургов. Клинические рекомендации. 2018. Режим доступа: http://общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendacii. Дата обращения: 15.06.2021.

Об авторах

Расул Тенчаевич Меджидов

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: okhirurgiya@bk.ru
ORCID iD: 0000-0002-9662-6520

д.м.н., профессор

Россия, 367000, Республика Дагестан, Махачкала, пл. Ленина, д. 1

Саадат Магомедовна Магомедова

Клиника общей хирургии ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ г. Махачкалы.

Автор, ответственный за переписку.
Email: saadat_leon@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-0156-679X

 кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «ДГМУ» МЗ РФ.

Россия, г. Махачкала, пл. Ленина 1

Эльмира Пирмагомедовна Мамедова

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: elma.1973@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-7649-1702

старший лаборант кафедры

Россия, 367000, Республика Дагестан, Махачкала, пл. Ленина, д. 1

Асли Зурпукаловна Абдуллаева

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: doct.asli@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8888-4861
SPIN-код: 3985-9176

к.м.н.

Россия, 367000, Республика Дагестан, Махачкала, пл. Ленина, д. 1

Умукусум Абдулатиповна Насибова

Дагестанский государственный медицинский университет

Email: Uma4kaa1985@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-5705-3918

ассистент кафедры

Россия, 367000, Республика Дагестан, Махачкала, пл. Ленина, д. 1

Список литературы

Дополнительные файлы