POSSIBILITIES OF ENDOVASCULAR TREATMENT OF PATIENTS WITH INFRARENAL AORTIC OCCLUSION

Full Text

Введение Согласно данным Федеральной службы госу- дарственной статистики, заболеваемость болез- нями системы кровообращения в России в 2015 году составила 31,2 случая на 1000 человек, что, несмотря на предпринимаемые усилия по про- филактике и лечению, превосходит аналогич- ный показатель 2014 года на 2,4 [1]. Ишемиче- ская болезнь сердца (ИБС) является лидирующей нозологией среди причин смертности и сокращения продолжительности полноценной жизни. Согласно Рекомендациям по лечению стабильной ИБС Европейского общества карди- ологов (2013 г.) [2], двумя основными задачами, которые стоят перед врачом при лечении ИБС, являются улучшение кардиального прогноза и качества повседневной жизни пациентов. Каче- ство жизни (КЖ) является интегральным показателем, характеризующим как физическое, так и психологическое, социальное и эмоциональ- ное состояние пациента, оцениваемое исходя из его субъективного восприятия [3]. Результаты крупных эпидемиологических исследований (NHANES III, Okinawa Studу и др.) последних десятилетий показали высо- кую распространенность нарушения функции почек в общей популяции (10-20 %). При этом, почечная дисфункция у пациентов с сердечно- сосудистыми заболеваниями (ССЗ) отмечается значительно чаще и ассоциируется с увеличением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Ряд клинических исследований, проведенных в последние годы, (ACCOMPLISH, ALTITUDE, SHARP, ADVANCE, ROADMAP, CARRESS-HF) [4] позволили считать хроническую болезнь почек фактором риска ССЗ и эквивалентом ИБС по вероятности развития осложнений [5]. Депрессию признают независимым факто- ром риска как развития ИБС, так и ухудшения кардиального прогноза в дальнейшем. У боль- ных ИБС с депрессивными расстройствами достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, хуже результаты аортокоронарного шунтирования, ниже КЖ, а также привержен- ность лечению и соблюдению врачебных реко- мендаций. Депрессия выделяется как самосто- ятельный фактор риска повышения смертно- сти после перенесенного инфаркта миокарда [6]. Летальность пациентов, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у аналогичных больных при отсутствии аффек- тивной симптоматики. Распознавание и своев- ременно начатое лечение расстройств депрес- сивного спектра не только способствуют кор- рекции психического состояния больного, но и повышают эффективность терапии основного заболевания, а также мероприятий по реабили- тации и вторичной профилактике ИБС. По данным эпидемиологических исследо- ваний, в последнее время наблюдается рост частоты выявления когнитивных расстройств. Это может быть связано с рядом причин: поста- рением населения, эпидемиями неинфекцион- ных заболеваний, включая артериальную гипер- тензию, атеросклероз, сахарный диабет, а также курение и злоупотребление алкоголем. Немало- важную роль в генезе умеренных когнитивных расстройств играют депрессивные расстройства. Проведение Всероссийской программы «Про- метей», посвященной изучению эпидемиоло- гии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте, позволило выявить значительную распространенность когнитивных нарушений у людей из старшей возрастной группы. Ког- нитивные расстройства отмечались у 50% лиц 60-70 лет, у 63% лиц 70-80 лет и у 82% обследо- ванных старше 80 лет [7].У большинства людей с возрастной когнитивной дисфункцией она углубляется при стрессе, депрессии, перегруз- ках [8]. Цель работы: оценить уровень качества жизни и его взаимосвязь с функцией почек, выраженно- стью симптомов депрессии и нарушениями ког- нитивной функции у пациентов с ИБС. Материалы и методы В исследование были включены 47 пациен- тов мужского пола с диагнозом ИБС, стенокар- дия напряжения 2-3 функциональных классов, госпитализированных в кардиологическое отде- ление с целью планового лечения. Средний воз- раст пациентов составил 60,15±7,7 лет. Диагноз ИБС, стенокардии напряжения устанавливался в соответствии с Национальными рекомендаци- ями по диагностике и лечению стабильной сте- нокардии (ВНОК, 2008 г.) [9]. Средняя про- должительность заболевания составила 4,7±1,2 лет. Согласно данным объективного обследова- ния, 55,3% пациентов перенесли инфаркт мио- карда, у 25,5% в качестве коморбидной патоло- гии выступал сахарный диабет 2 типа, гиперто- ническая болезнь была диагностирована у 62,5% больных. Снижения фракции выброса левого желудочка у включенных в исследование выяв- лено не было. Критериями исключения счита- лись отказ от участия в исследовании, онколо- гические и тяжелые психические заболевания, патология органов зрения и слуха, не позво- ляющая заполнить предложенные опросники, инсульт, черепно-мозговая травма в анамнезе, а также нарушения ритма сердца. Всем пациентам, помимо стандартных обсле- дования и лечения, проводилась оценка каче- ства жизни, выраженности симптомов депрес- сии и диагностика когнитивных расстройств. Также анализировалась связь полученных дан- ных с результатами лабораторного обследова- ния больных. Оценка качества жизни прово- дилась при помощи опросника SAQ (Seattle- AnginaQuestionnaire), разработанного для использования у пациентов со стенокардией напряжения. SAQ позволяет объективно оце- нить физические ограничения пациентов, обу- словленные стенокардией напряжения (шкала PL - physical limitations), частоту приступов стенокардии и обнаружить недавние измене- ния симптомов (шкала AF - angina frequency), удовлетворенность лечением (TS - treatment satisfaction), и степень влияния болезни на каче- ство жизни (QL - quality of life). По каждой из этих шкал пациент получает от 0 до 100 баллов, где более высокое количество баллов указывает на более высокую функцию (например, меньше ограничение физической активности, меньшую частоту приступов стенокардии, лучшее каче- ство жизни). Также качество жизни оценива- лось при помощи опросника SF-36, широко использующегося как в эпидемиологических исследованиях, так и в рамках обследования пациентов с различными заболеваниями, вклю- чая ИБС. SF-36 позволяет оценить показатели качества жизни по 8 критериям: GH - общее состояние здоровья, PF - физическое функци- онирование, SF - социальное функционирова- ние, RP - физическое состояние, RE - эмоци- ональное состояние, BP - интенсивность боли, VT - жизненная активность, MH - самооценка психического здоровья. Выявление симптомов депрессии осуществлялось при помощи опро- сника CES-D (Center of Epidemiological studies of USA - Depression, 1977), который является наиболее часто используемым инструментом для выявления депрессивных состояний в эпи- демиологических исследованиях. Оценка функ- ции почек производилась на основании рас- чета СКФ по формуле CKD-EPI [10]. Наруше- ние когнитивной функции (КФ) определялось с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА) [11]. Статистическая обработка проводилась при помощи пакета программ Statistica 6.0, Microsoft- Office Excel 2007. Числовые значения представ- лены в виде: среднее значение±стандартное отклонение (M±sd). Для проверки гипотезы о равенстве средних при нормальном распределе- нии в двух группах использовался F-критерий Фишера. При отличии распределения от нор- мального использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Проверку на нормаль- ность распределения проводили с помощью кри- терия Колмогорова-Смирнова. Статистически значимыми считались различия в группах при p≤0,05. Зависимость между показателями оце- нивалась при помощи корреляционного анализа. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом, от всех пациентов было получено добровольное информированное согла- сие на участие в исследовании. Результаты Симптомы депрессии различной степени выраженности были обнаружены у 8 пациентов, что составило 17% от их общего числа. Из них у 7 пациентов (14,89%) отмечалась симптоматика легкого депрессивного расстройства, у одного больного симптомы депрессии были клиниче- ски выражены (2,12%). При сравнении показателей качества жизни по шкале SF-36 у пациентов с симптомами депрессии было выявлено статистически значи- мое (р<0,05) снижение уровня качества жизни по показателям общего состояния здоровья GH, жизненной активности VT, социального функ- ционирования SF и самооценке психического здоровья MH по сравнению с пациентами, не имеющими симптомов депрессии. При ана- лизе показателей качества жизни, оцененных по шкале SAQ, статистически значимых различий между пациентами с симптомами депрессии и не имеющими их получено не было (табл. 1). Нормальная или повышенная СКФ (≥90 мл/ мин/1,73 м2) имелась у 14,28% пациентов, незна- чительно сниженная СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2) - у 60%, умеренно сниженная СКФ (45-59 мл/мин/1,73 м2) - у 25,7% испытуемых. В зависимости от функции почек паци- енты были разделены на две группы. В пер- вую вошли пациенты с СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2 (незначительно сниженная, нормальная и повышенная СКФ, n=35). Во вторую группу были включены лица с умеренным снижением СКФ (≤59 мл/мин/1,73 м2, n=12). Было обна- ружено, что у пациентов со снижением функ- ции почек, оцененным по формуле CKD-EPI, несмотря на небольшое число пациентов в анализируемой подгруппе, отмечалось ста- тистически значимое снижение следующих показателей КЖ: жизненной активности VT (p≤0,05), уровня социального функциониро- вания SF (p≤0,01), эмоционального состоя- ния RE (p≤0,01) и самооценки психического здоровья MH (p≤0,01). При сравнении пока- зателей КЖ, определенных с использованием опросника SAQ, значимых различий между пациентами с нормальной и сниженной функ- цией почек получено не было (табл.2). Таким образом, наличие сниженной функ- ции почек у пациентов с ИБС ассоциируется с дополнительным снижением ряда показателей КЖ. Коррекция сниженной функции почек пер- спективна не только с точки зрения улучшения общего прогноза, но также и для коррекции пси- Показатели качества жизни у пациентов с ИБС в зависимости от наличия симптомов депрессии Таблица 1 Всего Без симптомов депрессии (n=39)(M±sd) С cимптомами депрессии (n=8)(M±sd) p SF-36 PF 62,3±26,11 64,3±27,68 53,12±14,62 p>0,05 RP 57,33±24,8 58,2±25,42 53,12±22,9 p>0,05 BP 61,73±26,5 61,08±26,77 61,37±27,06 p>0,05 GH 52,4±15,3 55,02±14,71 40,25±13,05 p<0,05 VT 61,27±16,95 63,8±16,31 49,22±15,46 p<0,05 SF 75,99±20,6 78,6±20,53 63,54±17,07 p<0,05 RE 73,44±23,79 75,65±24,22 62,9±19,55 p>0,05 MH 66,0±18,9 70,65±17,05 43,93±9,84 p<0,01 Сиэтлский опросник качества жизни PL 68,26±17,48 69,7±18,56 61,6±9,4 p>0,05 AS 66,66±33,41 68,91±34,56 56,25±29,12 p>0,05 AF 68,44±24,67 68,91±23,9 66,25±29,73 p>0,05 TS 84,36±13,01 84,69±13,29 82,81±12,3 p>0,05 QL 49,8±20,44 51,56±22,03 41,66±6,3 p>0,05 хического и физического функционирования пациентов с ИБС. У большинства пациентов, проходящих ста- ционарное лечение по поводу ССЗ, выявлено умеренное снижение КФ (76,6%), нормальная КФ (более 25 баллов по МоСА) была сохранена у 23,4%. Когнитивная функция положительно коррелировала с СКФ (r = 0,271; p≤0,05). С повышением уровня креатинина наблюда- лась тенденция к снижению КФ (r = -0,227; p≤0,05). Снижение СКФ также ассоциирова- лось с выраженностью симптомов депрессии (r = -0,389; p≤0,05). Выводы: Наличие симптомов депрессии у пациен- тов с ИБС ассоциировано со снижением таких Таблица 2 Показатели качества жизни у пациентов с нормальной и сниженной функцией почек Нормальная функция почек, (СКФ ≥60 мл/мин/1,73 м2) (n=35) Сниженная функция почек, (СКФ ≤59 мл/мин/1,73 м2) (n=12) p SF-36 PF 61,06±22,52 54,375±24,6 p>0,05 RP 50,17±22,8 53,125±23,2 p>0,05 BP 60,25±23 50,875±15,75 p>0,05 GH 40,42±15,2 44,25±16,26 p>0,05 VT 55,2±16,4 44,53±17,2 p≤0,05 SF 70,39±23,7 51,56±21,8 p≤0,01 RE 69,57±25 57,29±25,97 p≤0,01 MH 65±19,4 50,4±14,24 p≤0,01 Сиэтлский опросник качества жизни PL 76,38±17,8 65,88±17,00 p>0,05 AS 63,8±43,5 65,44±31,9 p>0,05 AF 77,77±19,8 64,7±25,4 p>0,05 TS 85,4±9,88 83,5±13,9 p>0,05 QL 51,82±18,5 48,76±21,23 p>0,05 показателей качества жизни по шкале SF-36, как GH - общее состояние здоровья, VT - жизнен- ная активность, SF - социальное функциониро- вание, MH - самооценка психического здоровья, и не связано с изменением показателей качества жизни, оцененных при помощи опросника SAQ. У пациентов со сниженной функцией почек отмечалось снижение таких показателей КЖ, как жизненная активность (VT), социаль- ное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE), самооценка психического здо- ровья (MH). Кроме того, ухудшение функции почек было ассоциировано с усугублением сим- птоматики депрессивного расстройства. У пациентов с ИБС когнитивная функция ухудшалась по мере снижения СКФ.

About the authors

N P Dorofeeva

Email: ppmahogany@yandex.ru

D N Ivanchenko

Email: d_ivanchenko@mail.ru

O G Mashtalova

I E Kulikova

S A Chibineva

Yu N Orekchova

E E Kiyashko

Email: ppmahogany@yandex.ru

E Yu Radchenko

Email: ppmahogany@yandex.ru

References

Supplementary files