ANALYSIS OF EARLY POST-OPERATIONAL COMPLICATIONS IN PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC SURGERY FOR HIATAL HERNIA
- Authors: Burikov MA1, Shoolgin OV1, Skazkin IV1, Kinyakin AI1, Sokirenko IA1
-
Affiliations:
- Issue: Vol 8, No 1 (2017)
- Pages: 46-49
- Section: Articles
- URL: https://journals.eco-vector.com/clinpractice/article/view/8062
- DOI: https://doi.org/10.17816/clinpract8146-49
- ID: 8062
Cite item
Full Text
Abstract
Full Text
Введение Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) достаточно частая хирургическая пато- логия, встречающаяся у 6% взрослого населения, в структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта занимает третье место после желчнока- менной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [1]. Ослабление связочно-мышечного аппарата и образование грыж пищеводного отверстия диафрагмы может произойти под влиянием анатомических особен- ностей организма, сформировавшихся в период внутриутробного развития плода на этапе обра- зования мышечных структур, сопутствующих заболеваний, обусловленных слабостью соеди- нительных тканей [2]. Поэтому нередко кроме коррекции ГПОД посредством обычной круро- рафии хирурги вынуждены применять матери- алы, укрепляющие эту зону, для профилактики развития рецидива заболевания [3]. ГПОД может протекать бессимптомно, однако, у большинства больных могут быть жалобы на рефлюкс-эзофагит, регургитацию и ночную аспирацию, изжогу, тошноту, рвоту, боли за грудиной, идентичные с кардиалгиями, охриплость голоса, кашель, аспирационную пневмонию [2, 4]. Современные международные рекоменда- ции, Российские стандарты и рекомендации представляют идентичные показания хирур- гического лечения ГПОД и гастроэзофагиаль- ной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Д.Ю. Петров и А.В. Смирнов (2014) приводят показания из рекомендаций Общества американских гастро- интестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) 2010 г.: отсутствие эффекта от консер- вативного лечения или выраженность побочных эффектов лекарственных препаратов; желание больного; осложненные формы рефлюкс эзофа- гита, экстраэзофагеальные проявления ГЭРБ, например рефлюксная бронхиальная астма. [1-3]. Наиболее эффективными, несмотря на ряд отличительных особенностей, методик, явля- ются антирефлюксные операции в модифика- ции Nissen, Toupet [4]. В настоящее время неу- дачи хирургических вмешательств многие видят в гиперфункции манжеты при методике Nissen, либо отсутствии необходимого антирефлюкс- ного механизма при выполнении методики Toupet. При этом, наибольшее число рециди- вов связывают с несостоятельностью шва при задней крурорафии, либо повторным расшире- нием пищеводного отверстия, вследствие слабо- сти ножек диафрагмы [5]. Наиболее часто рекомендованным матери- алом для укрепления истонченных ножек диа- фрагмы при ГПОД является полипропилен [6]. Это сравнительно доступный и легкий в приме- нении материал, однако имеется немало проти- вопоказаний к применению полипропилена, так как непосредственный контакт полипропилена с полыми органами нежелателен и может приво- дить к формированию спаек, пролежней и сви- щей [7, 8]. Целью настоящего исследования явилось проведение сравнительного анализа ранних послеоперационных осложнений у пациентов после лапароскопической классической и модифицированной методик Nissen, выявление наи- более безопасного материала для выполнения протезирования ножек диафрагмы. Материалы и методы исследования: иссле- дование основано на сравнительном анализе ранних послеоперационных осложнений у 121 пациента после лапароскопической классиче- ской и модифицированной методик Nissen, кото- рые находились на лечении в хирургическом отделении Ростовской клинической больницы ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России г. Ростова-на- Дону в 2012 - 2015 гг. Первая группа (67 человек) - это пациенты, которым операции выполнялись по классиче- ской лапароскопической методике Nissen с фор- мированием стандартной антирефлюксной ман- жеты. Вторая группа (54 человека) - пациенты, которым выполнялось устранение ГПОД по оригинальной методике. Для наилучшей визу- ализации области пищеводного отверстия диафрагмы, расстановку троакаров проводили с учетом конституционального типа паци- ентов (патент РФ от 27.09.2014 № 252941). Формирование антирефлюксной манжеты выполняли с сохранением связочного аппа- рата желудка из передней желудочной стенки с использованием ниточного шва аппаратом Endostitch. При наложении первого шва под- хватывали адвентициальную оболочку пище- вода в месте кардиально-пищеводного пере- хода и формировали ненатяжную манжету не менее чем на 1 см шире пищевода интуби- рованного зондом 36 Fr. Далее накладывался непрерывный шов длиной 5-6 см. Пациентам обеих групп выполняли заднюю крурорафию с использованием ниточного шва. Швы накладывали при помощи аппарата EndoStitch. У пациентов с ГПОД больших раз- меров (более 5 см) и с истонченными ножками, для укрепления ножек диафрагмы использо- вались протезирующие материалы. В качестве материала для протезирования у части пациен- тов использовался полипропилен, как наиболее распространенный и часто рекомендуемый для этих целей. У другой части пациентов использо- вался биологический имплант из листовой сви- ной кожи, лишенный антигенной структуры. Оценка ранних осложнений проводилась ретроспективно по анализу историй болезни, при этом оценивались такие показатели как икота, синдром “gas bloat”, дисфагия (табл. 1), а так же по шкале Clavien-Dindo (табл. 2). Результаты: Таблица 1 Ранние осложнения оперативного лечения ГПОД (нет имплантата/PP/PС) Осложнения группа 1 группа 2 без протеза PP PC всего без протеза PP PC Всего Икота 1 (7,69%) 7 (22,6%) 3 (13%) 11(16,4%) 0 (0%) 4 (25%) 1 (5%) 5 (9,26%) Синдром «gas- bloat» 3 (23,1%) 11(35,5%) 5 (21,7%) 19(28,4%) 1 (5,56%) 6(37,5%) 3 (15%) 11(20,4%) Дисфагия 4 (30,8%) 12(38,7%) 5 (21,7%) 21(31,3%) 3 (16,7%) 5(31,2%) 5 (25%) 13(24,1%) Больные с осложнениями 4 (30,8%) 19(61,3%) 6 (26,1%) 29(43,3%) 2 (11,1%) 12 (75%) 4 (20%) 18(33,3%) Всего больных 13 31 23 67 18 16 20 54 Таблица 2 Количество и тяжесть ранних послеоперационных осложнений по Clavien-Dindo у пациентов с протезированием диафрагмы коллагеновым (PC) и полипропиленовым (PP) протезами Тяжесть осложнений группа 1 группа 2 без протеза PC PP всего без протеза PC PP Всего n 13 23 31 67 18 20 16 54 I 7 (53,8%) 13(56,5%) 30(96,8%) 50(74,6%) 4 (22,2%) 8 (40%) 15(93,8%) 27 (50%) II 2 (15,4%) 4 (17,4%) 11(35,5%) 17(25,4%) 1 (5,56%) 3 (15%) 6 (37,5%) 10 (18,5%) III- 0 0 1 (3,23%) 1 (3,23%) 0 0 0 0 IV 0 0 0 0 0 0 0 0 V 0 0 0 0 0 0 0 0 По полученным данным можно сделать вывод, что икота, как ранний послеопераци- онный синдром чаще отмечалась в 1-й группе, что мы объясняем разницей в оперативной тех- нике и наложением стандартной антирефлюкс- ной фундопликационной манжеты. Реже всего икота отмечалась у пациентов без протезиро- вания диафрагмы в обеих группах, что можно объяснить, с одной стороны, меньшим разме- ром грыжевых ворот, а с другой - отсутствием импланта как инородного тела, вызывающего асептическую воспалительную реакцию в окру- жающих тканях. Синдром «gas-bloat» в процентном соотноше- нии выявлен у 28,4% больных в первой группе, 20,4% - во второй. Дисфагия отмечена у 31,3% больных в первой группе и у 24,1% во второй группе, что мы также объясняем применением во второй группе ненатяжной манжеты. Все осложнения были преходящими и купировались либо самостоятельно, либо при помощи противовоспалительной терапии в сроки от 3 до 14 суток от операции. Обращает внимание тот факт, что в целом количество жалоб у пациентов второй группы ниже, что обусловлено формированием нена- тяжной манжеты. При сравнении между типами имплантов у пациентов с использо- ванием коллагенового импланта в обеих под- группах жалобы менее выражены, чем у паци- ентов с протезированием полипропиленовым имплантом, что скорее всего связано с более выраженной местной воспалительной реак- цией на полипропилен. Основываясь на полученных результатах можно сделать следующие выводы: Применение оригинальной методики фор- мирования ненатяжной антирефлюксной манжеты позволяет снизить уровень ранних после- операционных осложнений. Распределение ранних послеоперационных осложнений у пациентов с протезированием диафрагмы в обеих группах позволяет говорить о лучших результатах при использовании кол- лагеновых протезов по сравнению с полипропи- леном. Применение как синтетических, так и биологических протезов сопровождается незначительным увеличением количества ранних послеоперационных осложнений по сравнению с пациентами, у которых не про- водилось протезирование диафрагмы, однако все ранние послеоперационные осложнения купировались противовоспалительной тера- пией так же, как и в группе пациентов со стан- дартной крурорафией.About the authors
M A Burikov
Email: burikovm@gmail.com
O V Shoolgin
Email: shoolgin@gmail.com
I V Skazkin
Email: skazkini@gmail.com
A I Kinyakin
I A Sokirenko
References
- Sabine Roman, Peter J Kahrilas. The diagnosis and management of hiatus hernia. BMJ. 2014 Oct 23;349:g6154. doi: 10.1136/bmj.g6154.
- Dr. Cheat N. Mhaske. Effictiveness of Laparoscopic Fundoplication in Releiving the Sypmtoms of Gastro-Oesophageal Reflux Disease in Patiens of Sliding Hiatus Hernia. Indian Journal of Applied Research. 2016; Vol. 6, №8.
- Pa Le Page, R Furtado, M. Hayward et al. Durability of giant hiatus hernia repair in 455 patients over 20 years. Ann R Coll Surg Engl. 2015 Apr;97(3):188-93.
- Antoniou SA, Muller-Stich BP, Antoniou GA, et al. Laparoscopic augmentation of the diaphragmatic hiatus with biologic mesh versus suture repair a systematic review and meta-analysis. Langenbecks Arch Surg. 2015 Jul;400(5):577-83.
- Stadlhuber RJ, Sherif AE, Mittal SK, Fitzgibbons RJ Jr, et al. Mesh complications after prosthetic reinforment of hiatal closure: a 28-case series. Surg Endosc. 2009 Jun;23(6):1219-26.
- Tatum RP, Shalhub S, Oelschlager BK, Pellegrini CA. Complications of PTFE Mesh at the Diaphragmatic Hiatus. J Gastrointest Surg. 2008 May;12(5):953-7.
- Huddy JR, Markar SR, Ni MZ, Morino M, et al. Laparoscopic repair of hiatus hernia: Does mesh type infiuence outcome? A meta-anaiysis and European survey study. Surg Endosc. 2016 Dec;30(12):5209-5221.
- Priego P., Perez de Oteyza J., Galindo J., et al. Long- term results and complications related to Crurasoft® mesh repair for paraesophageal hiatal hernias? Hernia (2016). doi: 10.1007/s10029-016-1486-6.