HETEROTOPIC CONTINENT OR INCONTINENT URINARY DIVERSION:MAKING THE OPTIMAL CHOICE

Full Text

Введение. Наиболее часто цистэктомия (ЦЭ) выполняется при раке мочевого пузыря, являясь стандартным методом лечения его инвазивных форм и поверхностных опухолей высокой сте- пени риска, реже при другой патологии. Зача- стую такой объем хирургии ведёт к инвалидно- сти больных, обусловленной несовершенством методов деривации мочи. На сегодняшний день становится очевидным, что качество жизни и последующая выживаемость таких пациентов напрямую зависит от способов уродеривации [1, 2]. Большинство авторов, выполняющих рекон- струкции нижних мочевых путей, рассматри- вают ортотопический мочевой резервуар как вариант выбора при деривации мочи [1, 3-5]. В альтернативных случаях используются уретеро- кутанеостомы, нефростомы, деривация в непре- рывный толстый кишечник или создание гете- ротопического мочевого кишечного резервуара. Некоторые исследователи рекомендуют урете- рокутанеостомы использовать у больных пожи- лого возраста с потенциально высоким риском возможных периоперационных осложнений, обосновывая преимущество сокращением про- должительности и морбидности операции [2, 6]. Гетеротопические инконтинентные кишеч- ные уродеривации (Bricker) наиболее часто используются ввиду более короткого времени операции и непродолжительной кривой обуче- ния методике. Континентные гетеротопические катетеризируемые кишечные резервуары срав- нительно редко используются хирургами ввиду сложности формирования механизма удержания мочи, длительности и скрупулезности опе- рации, сложности ее воспроизведения и недоста- точной удовлетворенности функциональными результатами [7]. Так в США всего несколько центров выполняют подобные операции [8]. Те немногочисленные центры, которые на регуляр- ной основе успешно проводят данные операции с хорошими функциональными результатами, считают их оптимальной альтернативой ортото- пической интестиноцистопластике [9]. Цель исследования. Сравнить осложнения, выживаемость и качество жизни больных, пере- несших гетеротопическую континентную (Kock pouch в модификации) и инконтинентную (опе- рация Bricker) форму деривации мочи после ЦЭ. Материал и методы. С 1998 по 2016 гг. выпол- нены 97 вариантов накожной кишечной дери- вации мочи. Из них 36 гетеротопических тон- кокишечных дериваций с механизмом удержа- ния мочи по Kock pouch в собственной модифи- кации (в отличие от авторской методики Kock pouch, мы заместили инлет в виде инвагинаци- онного клапана Kock уретероилеоанастомозами по LeDuc [10, 11]) и 61 - инконтинентная гетеро- топическая тонкокишечная по Bricker (рис. 1). Сопутствующую патологию оценивали с использованием модифицированного скоррек- тированного на возраст индекса коморбидности Charlson [12]. Выполнен сравнительный анализ ранних (≤ 30 сут.), поздних (31-90 сут.) и отсро- ченных (3-18 мес.) осложнений ЦЭ и гетерото- пической уродеривации. Все послеоперацион- Рис. 1. Варианты гетеротопической уродеривации ные осложнения зарегистрированы и классифи- цированы согласно признанной 5-ступенчатой классификации Clavien-Dindo [13] и ранжи- рованы на связанные и не связанные с уродери- вацией. Оценена выживаемость больных обеих групп по E.L.Kaplan, P.Meier (1958). Все анали- зируемые показатели формализованы и введены в единую базу данных. Статистическую обра- ботку проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0 (StatSoft, USA). Произ- ведено сравнение качества жизни больных при континентной и инконтинентной форме гетеро- топической деривации мочи c использованием русскоязычной версии опросника SF (Short Form)-36 Межнационального Центра иссле- дования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт- Петербург, 1998 г.). Результаты. Перечень послеоперационных осложнений и их встречаемость представлены в таблице (табл. 1). Таблица 1. Виды осложнений при гетеротопической пластике по Kock pouch (мод.) и Bricker Kock pouch (мод.) (n=36) Bricker (n=61) Ранние НЕ связ. с УД (≤30 сут.) Парез кишечника Кишечная непроходимость Несостоятельность кишечного анастомоза Раневая инфекция Лимфорея Энтероколит Язва желудка Крапивница Делирий Парез кишечника Кишечная непроходимость Несостоятельность кишечного анастомоза Раневая инфекция Лимфорея Энтероколит Язва желудка Крапивница Делирий Пневмония Сепсис ДВС Эвентрация Декомпенсация сах. диабета Пневмоторакс Ранние СВЯЗ. с УД (≤30 сут.) О. пиелонефрит Миграция мочевого дренажа Ишемия кишечной стомы О. пиелонефрит Несостоятельность уретеро- кишечного анастомоза Несостоятельность кишечно-кожного соустья Поздние Не связ. с УД (31-90 сут.) Рецидивирующая диарея Рецидивирующая диарея ОПН на фоне системной ХТ Поздние СВЯЗ. с УД (31-90 сут.) Рецидивирующий пиелонефрит Недостаточность клапана Некроз мочеточника Резервуаро-кожный свищ Рецидивирующий пиелонефрит Отсроченные Не связ. с УД (3-18 мес.) Кишечная непроходимость Рецидивирующая диарея П/операционная грыжа ПБС Кишечная непроходимость Рецидивирующая диарея П/операционная грыжа ПБС Отсроченные СВЯЗ. с УД (3-18 мес.) Рецидивирующий пиелонефрит ХПН Камни почек Камни резервуара Метаболический ацидоз Камни мочеточника Недостаточность клапана Пролапс сетки клапана Стриктура мочеточника Стриктура уретерокишечного анастомоза Рецидивирующий пиелонефрит ХПН Камни почек Камни кондуита Метаболический ацидоз Стриктура уретерокишечного анастомоза Стеноз кишечной стомы Парастомальный дерматит, эрозии Парастомальная грыжа Камни резервуара • 10 (27,8%) • 1 (1,6%) Недостаточность клапана • 8 (22,2%) - Парастомальный дерматит, эрозии - • 23 (37,7%) При анализе осложнений выявлена боль- шая их вариабельность. При этом значимая часть ранних и поздних осложнений одинаковы по спектру в обеих группах и являются типич- ными для реконструктивных кишечных опера- ций. Отличительными отсроченными ослож- нениями, связанными с уродеривацией, явля- лись для операции Bricker - парастомальный дерматит и эрозии, а для операции Kock pouch (мод.) - недостаточность удерживающего кла- пана и конкременты резервуара. Спектр отсроченных, не связанных с деривацией осложнений, идентичен при опера- ции Bricker и Kock pouch (мод.). Так, кишеч- ная непроходимость, рецидивирующая диарея, послеоперационные грыжи и др. характерны для любых операций на кишечнике. Анализируемые группы пациентов сопоста- вимы по достаточному количеству наблюдений, по возрасту и имеют сроки мониторинга, адек- ватные для объективного статистического ана- лиза. При этом повторные операции в раннем послеоперационном периоде достоверно преоб- ладают в группе операции по Bricker (табл. 2). Таблица 2. Распределение больных по возрасту, срокам наблюдения и частоте повторных операций Kock pouch (Мод.) (n=36) Bricker (n=61) Средний возраст 53,6±14,9 года 60,2±8,9 лет Сроки наблюдения 72,8±57,4 мес. (6-196 мес.) 34,5±24,8 мес. (6-113 мес.) Повторно оперированные больные (≤30 сут.) 4 (11,1%) 13 (21,3%) Повторно оперированные больные (31-90 сут.) 1 (2,8%) - При статистическом анализе ранних и позд- них, связанных и не связанных с уродеривацией послеоперационных осложнений получены сле- дующие результаты (табл. 3) Таблица 3. Послеоперационные осложнения, связанные и не связанные с уродеривацией Ранние (≤30 сут.) и поздние (31-90 сут.) Kock p. (Мод.) (n=36) Bricker (n=61) p Пациенты, имеющие осложнения Не связанные с деривацией 17(47,2%) 31(50,8%) >0,05 Пациенты, имеющие осложнения, связанные с деривацией 5(13,9%) 9(14,8%) >0,05 Суммарным анализом ранних и поздних пос- леоперационных осложнений установлено, что осложнения, не связанные и связанные с уродеривацией, преобладали в группе операции по Bricker с отсутствием статистической достовер- ности. Оценка осложнений по Clavien-Dindo выя- вила схожие результаты по общей частоте ослож- нений, а также при ранжировании осложнений на легкие / умеренные (I-II по Clavien-Dindo) и на тяжелые (III-V по Clavien-Dindo), без досто- верных статистических различий (табл. 4). Таблица 4. Осложнения по Clavien-Dindo Ранние (≤30 сут.) и поздние (31-90 сут.) Kock p. (Мод.) (n=36) Bricker (n=61) p ВСЕ пациенты с послеоперационными осложнениями 19(52,8%) 35(57,4%) >0,05 Легкие и умеренные осложнения (I-II по Clavien-Dindo) 23(63,9%) 43(70,5%) >0,05 Тяжелые осложнения (III-V по Clavien-Dindo) 5(13,9%) 10(16,4%) >0,05 Пациенты с тяжелыми осложнениями 4(11,1%) 9(14,8%) >0,05 Отдельного анализа, по нашему мнению, заслуживает оценка частоты отсроченных осложнений в сроки от 3 до 18 мес. послеопера- ционного наблюдения. Нами установлено, что с увеличением срока послеоперационного мони- торинга именно в эти временные интервалы нарастает удельный вес связанных с уродерива- цией осложнений (табл. 5). Таблица 5. Послеоперационные отсроченные осложнения, связанные и не связанные с уродеривацией 3-18 мес. Kock p. (Мод.) (n=36) Bricker (n=61) p Отсроченные - НЕ связанные с уродеривацией Количество осложненных пациентов 6(16,7%) 9(14,8%) >0,05 Отсроченные - связанные с уродеривацией Количество осложненных пациентов 17(47,2%) 36(59,0%) >0,05 ВСЕГО по отсроченным осложнениям Количество осложненных пациентов 18(50,0%) 42(68,9%) >0,05 Важно, что при кажущейся преобладающей морбидности континентной гетеротопической деривации, суммарная частота отсроченных осложнений не имеет достоверной статистиче- ской разницы в обеих группах! Для корректного анализа выживаемости пациентов обеих групп, связанной с вариантом уродеривации, для сравнения отобраны лишь пациенты с первичным РМП и безрецидивным течением, а также пациенты с неонкологической патологией (рис. 2) Получена статистически идентичная общая выживаемость в обеих группах, что коррелирует с данными других авторов [14]. На сегодняшний день многочисленными исследованиями установлено, что качество жизни после ЦЭ остается хорошим, незави- симо от типа отведения мочи. Предположение о том, что континентная деривация обеспечи- Рис. 2. Выживаемость в группах Kock pouch (мод.) и Bricker вает более высокое качество жизни, недоста- точно обосновано (EAU 2016). Наличие мно- гочисленных шкал-опросников для оценки качества жизни пациентов после ЦЭ и различ- ных вариантов уродеривации (EORTC QLQ- C30, EORTC QLQ-BLM, SF (Short Form)-36 и др.) лишь подтверждает несовершенство суще- ствующих инструментов оценки этих показате- лей [15]. Только в последнее время стали появ- ляться исследования с внедрением новых анкет- ных опросников (Bladder Cancer Index (BCI), Gilbert S.M., et al. 2010), которые более точно, прицельно и обоснованно выявляют различия в качестве жизни пациентов после ЦЭ, коррели- рующее с вариантами уродеривации. В основе такого анализа лежит оценка функции моче- выделительной системы, функции кишечника и абдоминальных болей, а также сексуальной функции и сексуального удовлетворения. В своих исследованиях при оценке качества жизни пациентов сравниваемых групп по опрос- нику SF 36 мы также не получили достоверных различий в качестве жизни при всех накожных вариантах уродеривации. Причем, как при кон- тинентной или инконтинентной, с формирова- нием резервуара или без, так и включая ЧПНС и уретерокутанеостомы. Исходя из имеющегося несовершенства существующих опросников, для наглядности субъективной оценки каче- ства жизни самими пациентами, мы применили для этих целей 10-балльную визуальную ана- логовую шкалу. При этом пациенты из группы Kock pouch (мод.) оценили в целом качество собственной жизни в среднем на 6-8 баллов, а в группе Bricker - на 4-6 баллов. Обсуждение. 80% наших пациентов при операции Kock pouch (мод.) и среднем сроке наблюдения более 5 лет остаются континент- ными и имеют высокое качество жизни. Сле- дует отметить, что континентные пациенты из группы Kock pouch (мод.), у которых в отсро- ченном послеоперационном периоде развилась несостоятельность удерживающего клапана, стали пользоваться накожными клеевыми моче- приемниками, как при операции Bricker, либо постоянным ношением катетера Foley, остава- ясь при этом сухими. Вместе с тем, именно эта группа пациентов, у которых появилась возмож- ность сравнить первый и второй вариант уроде- ривации, резко негативно оценивали «вынуж- денную функциональную конверсию» из опера- ции Kock pouch (мод.) в Bricker и отмечали зна- чимое ухудшение качества жизни на 3-4 балла по визуальной аналоговой шкале! По нашим наблюдениям, больные, имеющие отсроченную несостоятельность удерживающего клапана Kock, в дальнейшем всегда настаивают на вос- становлении удержания мочи. Интересен тот факт, что немногочисленные пациенты, подвергшиеся по медицинским пока- заниям хирургической конверсии ортотопиче- ского резервуара в континентный гетеротопиче- ский, субъективно заявляли о снижении качества жизни на 2-3 балла. А, в такой же ситуации, при конверсии в Bricker - о снижении на 3-4 балла. Сам факт достаточно частого выполнения в мире по социальным показаниям конверсион- ных операций в ортотопические или континент- ные гетеротопические, после первичной дери- вации по Bricker, свидетельствует о достаточ- ной мотивации к такой реконструкции и неудо- влетворенности пациентов и хирургов функци- ональными результатами операции Bricker. Анализ послеоперационных осложнений при континентной (Kock pouch (мод.)) и инконти- нентной (операция Bricker) формах гетеротопи- ческой деривации мочи позволил установить, что отсутствуют достоверные различия по срокам, количеству, тяжести, вариабельности послеопе- рационных осложнений, связанных и не связан- ных с методом отведения мочи. Также, нет досто- верных различий в общей выживаемости боль- ных в зависимости от анализируемых типов уро- деривации. На основании общепринятых анкет по оценке качества жизни (SF 36) отсутствуют различия в качестве жизни пациентов с любым накожным типом деривации мочи (Kock pouch (мод.), Bricker, ЧПНС или уретерокутанеостомы). Однако, упрощенная субъективная оценка паци- ентами собственного качества жизни по визуаль- ной аналоговой шкале, имеющих континентную и инконтинентную формы гетеротопической дери- вации, выявляет преимущество удержания мочи и снижение качества жизни при ношении катете- ров и мочеприемников. Безусловно, необходима разработка и внедрение в клиническую прак- тику новых, более совершенных статистических инструментов оценки качества жизни пациентов в зависимости от типа деривации мочи после ЦЭ. Заключение. Абсолютно очевидно, что выбор в пользу континентной или инконтинентной накожной уродеривации обусловлен рядом важ- ных факторов: возрастом пациента, его комор- бидностью, прогнозом жизни, социальным ста- тусом, когнитивными качествами, комплаент- ностью, адаптивностью, наличием социальной и семейной поддержки, активным участием в при- нятии решения на основе максимальной инфор- мированности и др. Вместе с тем, полученные Оðèгèíàльíыå èсслåäîвàíèя нами данные позволяют утверждать, что у паци- ентов с высокой мотивацией сохранения образа тела и сексуальности, при отсутствии меди- цинских противопоказаний, следует предпо- честь континентную гетеротопическую уроде- ривацию (Kock pouch (мод.)) инконтинентной (Bricker), при невозможности ортотопической! Это не приводит к увеличению числа и тяжести послеоперационных осложнений, не снижает выживаемость, не увеличивает общую морбид- ность хирургического лечения и обусловливает более высокое качество жизни.

About the authors

V A Perepechay

Email: perepechay_va@mail.ru

I M Spitsyn

Email: ispitsin@list.ru

O N Vasilyev

Email: vasilyev_on@mail.ru

M I Kogan

Email: dept_kogan@mail.ru

References

Supplementary files