ZENKER’S DIVERTICULUM: MODERN APPROACHES TO SURGICAL TREATMENT

Full Text

Введение Глоточно-пищеводным дивертикулом назы- вают мешковидное выпячивание стенки гло- точного конца пищевода, которое приводит к накоплению в нем пищи и воспалению, аспира- ции кусочков пищи и пневмонии. Заболевание впервые было описано в 1877-78 гг. F.A. Zenker и стало носить его имя (Дивертикул Ценкера, гипофарингеальный дивертикул) [1]. Практически всегда глоточно-пищеводные дивертикулы исходят из левого края задней стенки глотки на уровне перстневидного хряща трахеи, где между констрикторами имеется область, не прикрытая мышцами (треугольник Ланье-Гаккермана). Реже они исходят из треу- гольника Лаймера, который сверху ограничен перстневидно-глоточной мышцей, а снизу и по бокам - пучками продольных мышц пищевода [2]. Данные анатомические образования явля- ются местом наименьшего сопротивления, где нижний отдел глотки сдавливается между позво- ночником и гортанью (рис. 1). Ценкеровские дивертикулы развиваются преимущественно в пожилом возрасте, и в целом, являются довольно редким заболеванием и составляют 1,5-5 % от всех дивертикулов пищевода [3]. Большинству клиницистов патогенез дан- ного заболевания представляется результатом Рис. 1. Анатомо-топографическая схема места выхода дивер- тикула Ценкера. дискоординации между глотательным сокра- щением поперечнополосатой мускулатуры глотки и синхронным расслаблением глоточно- пищеводного сфинктера. По своему механизму образования Ценкеровские дивертикулы отно- сятся к пульсионным, истинным дивертикулам. Проходя через это препятствие, пищевой комок оказывает давление на боковые стенки глотки и, в том числе, на область треугольника Ланье- Хаккермана, которая, в конце концов, пролаби- рует наружу [1, 2]. Дивертикулы обычно формируются на фоне других патологий глотки и пищевода: воспали- тельные процессы органов пищеварения, деге- неративные изменения структур пищевода, врожденные пороки пищевода, травмирова- ние органа и др. Предрасполагающим фактором формирования дивертикулов Ценкера явля- ется повышенное внутри-пищеводное давление, наиболее часто наблюдающееся при: рубцах, спазмах, инородных телах, опухолях глоточно- пищеводной зоны, увеличении размеров щито- видной железы. Ценкеровский дивертикул может привести к тяжелым последствиям в тех случаях, когда он не распознан и продолжает развиваться. Любые эндоскопические манипу- ляции или процедуры с применением зонда спо- собны спровоцировать перфорацию образова- ния с последующими осложнениями, такими как медиастинит. По мнению ряда авторов, воз- можны следующие осложнения дивертикулов Ценкера: нарушения глотания (98%), регургита- ция и аспирация пищей, воспаление дивертику- лярного мешка (до 77%), малигнизация дивер- тикула (до 7%), в редких случаях (˂ 1%) - пер- форация или кровотечение [3]. Целью исследования явилась оценка воз- можности применения метода интраопераци- онной видеоэндоскопической трансиллюми- нации при хирургическом лечении глоточно- пищеводных дивертикулов. Материал и методы исследования. Ретро- спективно проанализированы результаты хи- рургического лечения 39 пациентов с дивертику- лом Ценкера (27 мужчин и 12 женщин), прохо- дивших лечение в ФГБУ ФНКЦ ФМБА России с 2001 по 2015 г. Возраст больных колебался от 52 до 74 лет и был равен в среднем 63,7 ± 5,3 г. Анамнез заболевания составлял от 6 месяцев до 7 лет. Наблюдаемые у пациентов основные симп- томы заболевания и их частота представлена в таблице. Диагностика глоточно-пищеводных дивер- тикулов у всех пациентов была одинакова и, помимо сбора анамнеза заболевания, выявления Таблица Частота встречаемости клинических симптомов заболевания у пациентов с пищеводно-глоточными дивертикулами (n = 39) Клинический симптом заболевания Количество пациентов, абс. (%) Першение, жжение в горле 39 (100%) Тошнота 17 (43,6%) Сухой кашель 26 (66,7%) Ощущение задержки пищевого комка 31 (79,5%) Обильное слюноотделение 27 (69,2%) Боль при глотании 32 (82,1%) Регургитация, срыгивание принятой накануне пищей 23 (59,0%) Ощущения удушья 28 (71,8%) Нарушение акта глотания 11 (28,2%) Выбухание на передней поверхности шеи 14 (35,9%) Рис. 2. Рентгенограмма пищевода с контрастированным барием дивертикулом Ценкера. клинических симптомов, лабораторных исследо- ваний, включала выполнение полипозиционного рентгенологического контрастного исследования пищевода с барием (рис. 2) и эзофагоскопическое исследование (рис. 3). Это позволило во всех слу- чаях точно определить локализацию, размеры и форму дивертикула (ширина шейки, глубина), состояние его слизистой оболочки. Все пациенты в зависимости от хирурги- ческого метода лечения были разбиты на 2 группы. В основную группу, где был использо- ван метод интраоперационной видеоэндоскопи- ческой трансиллюминации при хирургическом лечении глоточно-пищеводных дивертикулов, включены 19 больных. 20 пациентов, которым выполнена стандартная дивертикулэктомия, составили группу сравнения. Техника классической дивертикулэктомии. Глоточно-пищеводные дивертикулы выделяют из левостороннего шейного доступа. Пациент находится на операционном столе в горизон- тальном положении на спине, с запрокинутой под углом 25-30 градусов и повернутой вправо головой. Перед операцией в пищевод обяза- тельно вводится толстый желудочный зонд, что значительно облегчает выделение и мобилиза- цию дивертикула. Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. Разрез кожи и под- кожной клетчатки длиной 7 см производится в проекции переднего края левой грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Острым путем рассекается фасция, мобилизуется левая доля щитовидной железы, которая отводится меди- ально, а сосудисто-нервный пучок - латерально. Препарируя клетчатку и ориентируясь на паль- Рис. 3. Видеоэзофагоскопия. Справа - вход в пищевод, слева - устье дивертикула Ценкера. Рис. 4. Схема пересечения шейки дивертикула Ценкера с помощью сшивающего аппарата УО-40. пируемый в пищеводе зонд в области левой задне-боковой стенки пищевода находим дивер- тикулярный мешок. Необходимо отметить, что следует отчетливо видеть место выхода Ценке- ровского дивертикула. Дивертикул выделяют до шейки и прошивают его основание эндоско- пическим сшивающим аппаратом EndoGia-30 (Швейцария) или УО-40 (Россия) (рис. 4). После отсечения дивертикула с целью профи- лактики рецидива выполняют надсечку в про- дольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивер- тикула. Протяженность экстрамукозной эзо- фагомиотомии составляет несколько сантиме- тров, при этом необходимо следить за тем, чтобы были пересечены все волокна m. cricopharyngeus (крикофарингеальная миотомия). К зоне сте- плерного шва на пищеводе на 1 сутки устанав- ливают дренаж диаметром 0,5 см. На заверша- ющем этапе операции накладывают узловые рассасывающиеся швы на мышцы и фасцию, внутрикожный косметический шов. Препарат направляют на патогистологическое исследова- ние. Техника минимально инвазивной диверти- кулэктомии с помощью метода интраопера- ционной видеоэндоскопической трансиллю- минации. Принципиальными отличительными особенностями данной методики по сравне- нию с классической дивертикулэктомией явля- ются следующие моменты. Обнаружение, выде- ление и удаление дивертикула Ценкера выпол- няли под интраоперационным видеоэндоскопи- ческим контролем, что позволило во время опе- рации путем подсветки (феномен трансиллю- минации) получить отличный ориентир в окру- жающих тканях и главное - иссечь диверти- кул под двойным визуальным контролем. Такой двойной контроль, в свою очередь, гарантиро- вал полноту иссечения дивертикула и отсут- ствие сужения просвета пищевода после проши- вания ножки дивертикула сшивающим аппара- том (рис. 5). Интраоперационная трансиллюми- нация через стенку дивертикула позволяет зна- чительно сократить время операции, выполнить ее через доступ длиной всего 4 см. (рис. 6). В послеоперационном периоде пациентам на 48 часов запрещали прием еды. С 3-их суток разрешали дробный прием небольших по объ- ему жидкостей, на 5-й день - полужидкой пищи с последующим расширением диеты. Рис. 5. Видеоэзофагоскопия. Общий вид слизистой пищевода после прошивания и удаления дивертикула Ценкера. Результаты исследования. Результаты проведенного исследования показали, что выполнение дивертикулэктомии с помощью метода видеоэндоскопической трансиллю- минации значительно сокращает время опе- ративного вмешательства. Так, в основной группе, где применялась данная методика, средняя продолжительность операции соста- вила 47±12 мин., тогда как в группе сравнения (классическая дивертикулэктомия) - 68±14 мин. Еще одно отличие - косметический вид послеоперационного рубца. У пациентов основной группы он был почти в 2 раза короче, чем у больных группы сравнения. В группе сравнения встретилось 1 интраоперационное осложнение - вскрытие просвета пищевода при выделении дивертикула Ценкера, которое было ушито узловыми швами в поперечном направлении. У пациентов основной группы интраоперационных осложнений не наблю- дали. Отдаленные результаты хирургического лечения глоточно-пищеводных дивертикулов прослежены в течении от 1 года до 3 лет. Из 39 оперированных пациентов, только у 1 (группа сравнения) возник рецидив заболевания. Обсуждение. Клиническая картина дивер- тикула Ценкера может проявляться по-разному, в зависимости от величины патологического образования, а также наличия осложнений. Ценкеровский дивертикул незначительных раз- меров в течение довольно длительного времени может вообще ничем не проявляться. Иногда наблюдаются ощущения першения, жжения в горле, сухой кашель, обильное слюноотделение, легкая дисфагия, а также тошнота. В некоторых Рис. 6. Интраоперационное фото. Мобилизация дивертикула Ценкера из мини доступа под контролем видеоэзофагоско- пии и при помощи эффекта трансиллюминации. случаях подобных пациентов начинают оши- бочно лечить от заболевания зева или гортани. В дальнейшем, по мере увеличения диверти- кула в объеме, дисфагия существенно нарастает, меняется ее оттенок. Если ранее расстройство глотания обычно носило непостоянный и крат- ковременный характер, то с увеличением раз- мера дивертикула, дисфагия появляется прак- тически при каждом приеме пищи. Ощущение задержки пищевого комка локализуется самим больным на уровне хрящей гортани или верхней части грудины. При увеличении размеров дивертикула при- соединяются регургитация и срыгивание при- нятой накануне пищей, которые в дальнейшем нарастают по своей частоте и интенсивности. Попадание застойного содержимого диверти- кула в дыхательные пути таит в себе реальную угрозу развития тяжелых аспирационных пнев- моний. У некоторых больных может наблюдать затруднение дыхания и осиплость голоса, явля- ющиеся соответственно признаками сдавления трахеи и возвратного гортанного нерва. Общий осмотр таких больных позволяет обнаружить выбухание на передней поверхно- сти шеи, в особенности при запрокидывании головы назад, которое по внешнему виду может имитировать зоб. Пальпаторно подобное выбу- хание имеет мягкую консистенцию и уменьша- ется при надавливании. Когда ценкеровский дивертикул полно- стью сформировался, его симптоматика стано- вится более яркой и особо остро проявляется в моменты наполнения полости патологического мешка пищей. У таких больных наблюдаются: нарушение акта глотания, постоянное чувство дискомфорта, выраженная дисфагия, частые явления регургитации, кашель, ощущение уду- шья. Остатки пищи в мешке дивертикула вызы- вают возникновение острых, а затем и хрони- ческих воспалений в выстилающих образова- ние слизистых оболочках. По мере прогресси- рования заболевания слизистая начинает изъ- язвляться, а воспалительный процесс - распро- страняться. Иногда воспаление выходит за пре- делы дивертикула и поражает более глубокие околопищеводные ткани. Следствием этого ста- новится образование рубцов и сращений между пищеводом и близлежащими тканями, но, так как рубцы со временем сокращаются, внутрен- ние органы деформируются, а в нижележащих отделах пищевода формируются новые тракци- онные дивертикулы. Условно, выделяют следующие стадии раз- вития глоточно-пищеводных дивертикулов [1]: Выхождение слизистой оболочки пище- вода за его пределы через ослабевшие участки мышечного слоя органа. Формирование дивертикулярного мешка, который размещается между пищеводом и поз- воночным столбом. Увеличение дивертикулярного мешка в диаметре, вследствие чего он начинает опускать- ся в область средостения (рис. 7). Рис. 7. Схема расположения и развития дивертикула Ценке- ра в зависимости от стадии заболевания. Диагностика глоточно-пищеводных диверти- кулов не сложна, и в тех случаях, когда имеется соответствующая клиническая картина, или подозрение на данное заболевание, достаточно выполнить рентгенографическое исследование пищевода с барием. Главная роль в диагностике дивертикулов принадлежит полипозиционному рентгенологическому контрастному исследова- нию, позволяющему точно выявить локализа- цию, размеры и форму дивертикула, сопутству- ющие заболевания пищевода, желудка и две- надцатиперстной кишки. Эзофагоскопическое исследование позволяет уточнить диагноз и выявить возможные осложнения дивертикула. При небольших дивертикулах, которые не вызывают воспалительных процессов и наруше- ния состояния больного преклонного возраста, или при наличии тяжелых сопутствующих забо- леваний, может быть оправдана наблюдательная тактика. Она направлена, в первую очередь, на уменьшение степени задержки пищевых масс в полости дивертикула и предупреждение застой- ного дивертикулита. Больному рекомендуется неторопливый, размеренный прием пищи в наи- более удобной для него позе. Диета должна быть механически, химически и термически щадящей, и в то же время - полноценной, с достаточным количеством незаменимых аминокислот и вита- минов. Это особенно важно, поскольку некото- рые пациенты до того ограничивают и обедняют свой рацион, что страдают в первую очередь не от основного заболевания, а от проявлений ави- таминоза и недоедания. Первичная профилак- тика застойного дивертикулита обеспечивается также регулярным промыванием полости выпя- чивания раствором антисептика (например, пер- манганат калия, фурацилин и др.). В современной хирургии операцией выбора при дивертикулах Ценкера является класси- ческая одномоментная дивертикулэктомия. В клинике Мейо выполнено свыше 3390 дивер- тикулэктомий, при которой смертность соста- вила 3%, а рецидив дивертикулеза возникал в 2,9% случаев [3]. Возможные осложнения дан- ной операции - повреждение левого возвратного нерва, ткани левой доли щитовидной железы, сосудистого пучка (внутренней яремной вены и сонной артерии) и перфорация пищевода. Из технических особенностей операции важным моментом является определение уровня пересе- чения дивертикула. Не следует отсекать дивер- тикулярный мешок у самой стенки пищевода, чтобы не получить сужение его просвета. Вме- сте с тем, во избежание рецидива, нельзя остав- лять и избыточную культю. Другие оперативные методы имеют сейчас лишь исторический интерес (операции с остав- лением дивертикулярного мешка: инвагинация дивертикула, дивертикулопексия, степлерная эзофагодивертикулостомия). Например, инвагинация дивертикула была предложена еще в 1896 г. Сущность операции состоит в том, что выделенный из сращений дивертикул инвагинируют в стенку или просвет пищевода и мышечный покров над ним заши- вают. Инвагинированный дивертикул посте- пенно атрофируется и сморщивается. Однако, эта операция целесообразна только при неболь- ших дивертикулах, стенка которых состоит из слизистой. При этой методике не вскрывают просвет пищевода, вследствие чего она более безопасна, но менее радикальна. Операция перемещения дивертикулярного мешка и дивертикулопексия направлена на соз- дание лучших условий для опорожнения дивер- тикула. Выделенный дивертикулярный мешок перемещают наружу и пришивают к коже или откидывают кверху и прикрепляют к мышцам глотки и пришивают к надкостнице подъязыч- ной кости. Степлерная эзофагодивертикулостомия по технике выполнения (оперативный доступ, моби- лизация и выделение дивертикула, закрытие опе- рационной раны) принципиально не отличается от классической дивертикулэктомии. Единствен- ной ее особенностью является не отсечение дивер- тикула с его последующим удалением, а наложе- ние широкого соустья между стенкой пищевода и стенкой дивертикулярного мешка с помощью сте- плерного механического шва, для лучшего опо- рожнения дивертикула. Эту операцию предлагали выполнять у больных пожилого и старческого возраста с большими дивертикулами и тяжелой сопутствующей патологией. Однако, если по вре- мени выполнения и своей травматичности сте- плерная эзофагодивертикулостомия и классиче- ская дивертикулэктомия одинаковы, то логично отдавать предпочтение дивертикулэктомии, как более радикальной операции. Кроме того, в неко- торых случаях выполнение степлерной эзофа- годивертикулостомии может быть опасно из-за риска прорезывания скрепочных швов, например, при истонченной или воспаленной стенке дивер- тикула. Поэтому эти операции паллиативны по сути и при современном уровне развития хирур- гии их мало кто выполняет. Не много сторонников нашел и минимально инвазивный метод лечения дивертикулов Цен- кера. Методика эндоскопической эзофагоди- вертикулостомии заключается в расщеплении перегородки между дивертикулярным мешком и пищеводом. Через эзофагоскоп под контролем глаза пересекают длинными ножницами перего- родку с лежащей на ней слизистой оболочкой, то есть вход в дивертикул. После этого на месте шейки дивертикула образуется расширение пищевода. Показанием к данной операции счи- тается пожилой и старческий возраст больных, тяжелая сопутствующая патология и малые раз- меры (˂ 2 см) дивертикула. Недостатком метода является его нерадикальность, опасность разви- тия нисходящего медиастинита и повреждения крупных сосудов. Таким образом, из описанных выше способов оперативного лечения дивертикулов Ценкера наибольшее распространение получила опера- ция дивертикулэктомия. Мы считаем, что она выгодно отличается от других методов хирурги- ческого лечения глоточно-пищеводных дивер- тикулов своей патогенетической направленно- стью и радикальностью. По нашему мнению, разновидность радикальной операции - дивер- тикулэктомия с помощью метода видеоэндоскопической трансиллюминации на сегодня может успешно применяться с меньшей травматично- стью для больного. Выводы: Основным методом лечения глоточно- пищеводных дивертикулов является классичес- кий хирургический метод. Дивертикулэктомия с помощью метода ви- деоэндоскопической трансиллюминации имеет преимущества по сравнению с классической дивертикулэктомией. Она безопаснее, продол- жительность операции при этом меньше, а кос- метический эффект лучше, чем при классиче- ской операции. С целью профилактики рецидива заболева- ния иссечение дивертикула необходимо допол- нять экстрамукозной эзофагомиотомией (кри- кофарингеальная миотомия).

About the authors

Yu V Ivanov

Email: ivanovkb83@yandex.ru

D V Sazonov

D N Panchenkov

O R Shablovsky

N P Istomin

References

Supplementary files