THE ORGANIZATION OF TUBERCULOSIS CHEMOPREVENTION OF HIV INFECTED PEOPLE IN MODERN CONDITIONS

Full Text

В подавляющем большинстве стран мира продолжается распространение ВИЧ-инфекции угрожающими темпами [1, 2]. Не менее четверти ВИЧ-инфицированных лиц умирают от причин, связанных с туберкулезом [3]. В Российской Федерации (РФ) также наблюдается увеличе- ние пораженности населения ВИЧ-инфекцией и смертности от нее, что определенно затруд- няет наметившееся улучшение эпидемиологи- ческой ситуации по туберкулезу [2, 4, 5]. В ре- зультате роста числа ВИЧ-инфицированных лиц и снижением заболеваемости туберкулезом увеличивается доля больных сочетанной ВИЧ/ туберкулез инфекцией [6]. Большое значение для предотвращения заболевания туберкулезом ВИЧ-инфицированных лиц имеет химиопро- филактика. В РФ охват химиопрофилактикой туберкулеза у лиц с ВИЧ-инфекцией невысо- кий, в 2013 году он составил 4,8% от всех ВИЧ- инфицированных, в 2014 году - 5,3% [6]. Кроме медицинских, клинических вопросов, остаются не решенными в настоящее время организаци- онные и правовые. Материалы и методы исследования В процессе исследования материалами, под- лежащими изучению для формирования об- щей области изучения являлась нормативно- правовая база, посвященная проблематике регу- лирования общественных отношений с участи- ем ВИЧ-инфицированных лиц, представленная справочно-правовыми системами «Консуль- тант+», «Гарант». Разработанный опыт и при- меняемые практики профилактики и лечения ВИЧ-инфекции, а также предотвращения рас- пространения СПИДа, основывались на анали- зе опубликованных Министерством здравоох- ранения Российской Федерации клинических исследований, отчетов ведомственных центров, данных Центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, Цен- тра СПИД. Аналитический метод использовал- ся в аспекте выбора и выявления общих трен- дов и статистики заболеваний химиопрофилак- тики, а также анализа эффективности проводи- мых процедур. Экспертный метод определял- ся в необходимости сравнения и корректиров- ки получаемых данных с методиками измерения ВОЗ, ECDC (Европейский центр профилакти- ки и контроля заболеваний), CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний). Так- же осуществлялась верификация по методикам наиболее авторитетных специалистов в иссле- дуемой области. Клинический метод применялся в разработке рекомендаций органам, прово- дящим работу с ВИЧ-инфицированными в со- ответствии с мировыми стандартами. Результаты и обсуждение. Основным ре- гламентирующим документом, в соответствии с которым необходимо проводить химиопро- филактику туберкулеза, являются Санитарно- эпидемиологические правила 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза». В пункте 13.1 правил сказано, что химиопрофилактика тубер- кулеза проводится специализированными ме- дицинскими организациями по профилактике и борьбе со СПИДом, а пункт 13.2 указывает на необходимость назначения химиопрофилакти- ки всем ВИЧ-инфицированным лицам, вне за- висимости от степени иммуносупрессии и ре- зультата диаскинтеста/реакции Манту при уве- ренном исключении активного туберкулеза [7]. Действующие нормативно-правовые акты в на- стоящее время не позволяют проводить химио- профилактику туберкулеза в Центрах СПИД без участия фтизиатров [8]. Также необходимо строго учитывать показания и противопоказа- ния к назначению препаратов, указанные в ин- струкции по применению. В РФ до настоящего времени нет утвержденных схем химиопрофи- лактики и критериев оценки эффективности ее проведения [3, 9]. Согласно публикациям в ино- странной литературе, химиопрофилактику (пре- вентивную терапию) назначают для лечения ла- тентной туберкулезной инфекции (ЛТИ), с целью предотвращения возникновения локаль- ных форм туберкулеза или рецидива заболева- ния [9, 10]. Для выявления ЛТИ используют- ся внутрикожные пробы с туберкулином или аллергеном туберкулезным рекомбинантным, а также лабораторные тесты IGRA [3, 9-12]. Со снижением иммунитета (CD4+ лимфоци- тов меньше 350 кл/мкл) диагностическая цен- ность указанных тестов падает, что затрудняет выявление ЛТИ, в связи с этим химиопрофи- лактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных должна назначаться на основании других кри- териев [13]. Исключение активного туберку- леза до проведения профилактического лече- ния является обязательным. Согласно Феде- ральному закону «О предупреждении распро- странения в Российской Федерации заболева- ния, вызываемого вирусом иммунодефицита че- ловека (ВИЧ-инфекции)» № 38-ФЗ от 30 мар- та 1995 г., диспансерное наблюдение за ВИЧ- инфицированными осуществляет в каждом ре- гионе Центр СПИД [14]. Именно на базе этих медицинских учреждений необходимо органи- зовать обследование с целью исключения (вы- явления) туберкулеза. При этом плановое об- следование должно включать флюорографию, кожный тест с аллергеном туберкулезным ре- комбинантным (АТР), иммунограмму. Появле- ние у ВИЧ-инфицированного пациента жалоб, характерных для туберкулеза (лихорадка, ка- шель, потливость, потеря массы тела), контакт с больным туберкулезом являются показаниями к внеплановому обследованию. Дополнительные диагностические методы могут включать ком- пьютерную томографию, иммунологические те- сты (не только кожный тест с АТР, но и при не- обходимости лабораторные тесты IGRA), бакте- риологические и молекулярно-генетические ме- тодики, а также морфологическое исследование. Прием врача-фтизиатра необходимо организо- вать также непосредственно в Центре СПИД. На основании показаний с учетом анамнести- ческих, эпидемиологических данных, результа- тов обследования, сопутствующих заболеваний, при отсутствии данных за активный туберку- лез врач фтизиатр принимает решение о назна- чении химиопрофилактики туберкулеза. Если противотуберкулезное учреждение располагает отдельным зданием или помещением с отдель- ным входом для приема ВИЧ-инфицированных лиц, при проведении обследования имеется раз- деление потоков пациентов, то такая форма ра- боты вполне эпидемиологически оправдана. Для того, чтобы на законных основаниях ВИЧ-инфицированный пациент мог бесплатно получать противотуберкулезные препараты, он по решению врачебной комиссии противотубер- кулезного учреждения должен быть поставлен на диспансерный учет в связи с риском заболевания туберкулезом или как пациент, нуждающийся в определении активности туберкулезного про- цесса. В противном случае нет никаких основа- ний выдавать ему бесплатно лекарственные сред- ства [15]. И пациент с ВИЧ-инфекцией должен будет приобретать противотуберкулезные лекар- ственные препараты в аптеке, при этом перспек- тивы соблюдения режима превентивного лече- ния становятся весьма сомнительными, в связи с особенностью указанного контингента. Осно- ванием для бесплатного лекарственного обеспе- чения является Федеральный закон «О преду- преждении распространения туберкулеза в Рос- сийской Федерации» от 18.06.2001 N 77-ФЗ (ре- дакция от 02.05.2015), где в Главе V «Социальная поддержка лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, больных туберкулезом, медицинских работников и иных работников, участвующих в оказании противоту- беркулезной помощи» (в редакции Федерально- го закона от 22.08.2004 №122-ФЗ), пункте 4, ука- зано, что лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом бесплатно обеспечиваются лекар- ственными препаратами для медицинского при- менения [15]. К сожалению, в современной нормативной базе по диспансерному наблюдению в противо- туберкулезных учреждениях нет группы: «ВИЧ- инфицированные лица». Единственным выхо- дом из сложившейся ситуации, на наш взгляд, является применение «Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом» (в ре- дакции Постановления Правительства РФ от 30.12.2005 N 847), утвержденным Постановле- нием Правительства РФ от 25 декабря 2001г. № 892 «О реализации федерального закона «О предупреждении распространения туберкуле- за в Российской Федерации». В этом Порядке есть пункт: «лица с неуточненной активностью процесса» [16]. С учетом того, что мы зачастую не знаем, имеется ли у ВИЧ-инфицированного лица ЛТИ или нет, а может имеет место актив- ный туберкулез на фоне иммунодефицита, то, обосновывая необходимость диспансерного на- блюдения именно этим, мы на абсолютно за- конных основаниях можем ставить лиц с ВИЧ- инфекцией на диспансерный учет и проводить им химиопрофилактику. Приложение к приказу Минздравсоцразви- тия России от 29 октября 2009 г. № 855 может помочь в обосновании взятия на диспансерный учет и организации химиопрофилактики тубер- кулеза ВИЧ-инфицированным лицам. А так- же изменения, вносимые в приложение № 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберку- лезных мероприятий в Российской Федерации». Приложение № 4 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» дополнено приложением № 2 «Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введе- ния)» [17, 18]. В этих документах указано следу- ющее: во-первых, проба с препаратом может быть отрицательной у больных туберкулезом с выра- женными иммунопатологическими нарушения- ми, обусловленными тяжелым течением туберку- лезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования МБТ, на ранних стадиях туберкулез- ного процесса, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефи- цитным состоянием. Во-вторых, лица старше 18 лет, у которых впервые установлена сомнитель- ная или положительная проба с препаратом, под- лежат полному клинико-рентгенологическому обследованию в противотуберкулезном диспан- сере. По итогам обследования, при отсутствии у указанной группы лиц признаков локального ту- беркулеза, им показано наблюдение у фтизиатра по «0» группе диспансерного учета с проведени- ем лечебно-профилактических мероприятий (по показаниям). Применяя эти пункты «Инструкции» к на- шей ситуации с ВИЧ-инфицированными ли- цами, мы можем найти юридическое основание постановки на диспансерный учет всех, у кого кожные пробы положительные, так как «им по- казано наблюдение у фтизиатра по «0» группе диспансерного учета с проведением лечебно- профилактических мероприятий». В другом пункте читаем: «проба может быть отрицатель- ной у больных туберкулезом, имеющих сопут- ствующие заболевания, сопровождающиеся им- мунодефицитным состоянием». То есть, на за- конодательном уровне мы имеем указания на то, что кожные пробы при иммунодефиците не ин- формативны даже у больных туберкулезом. А значит и при отрицательных кожных пробах, мы можем ставить людей, живущих с ВИЧ, на дис- пансерный учет по «0» группе абсолютно закон- но, по решению врачебной комиссии противоту- беркулезной медицинской организации. Рекомендации международных медицинских организаций по химиопрофилактике туберкуле- за чаще всего основаны на превентивной тера- пии изониазидом. Литературные данные пока- зывают, что профилактическое лечение изониа- зидом снижает риск развития туберкулеза у лю- дей, живущих с ВИЧ, более чем на треть, а при применении у ВИЧ-инфицированных пациен- тов с положительными кожными тестами - более чем на две трети [3, 19-22]. Также имеются дан- ные об отсутствии влияния профилактического применения изониазида на развитие к нему ле- карственной устойчивости [3, 9, 19]. Опублико- ваны и результаты применения других схем хи- миопрофилактики. Отмечена эффективность приема рифампицина, пиразинамида, этамбуто- ла, однако использование этих схем связано с вы- соким риском тяжелых поражений печени, а так- же с лекарственными взаимодействиями с антиретровирусными препаратами [3, 20-23]. Имеют- ся сообщения о том, что применение изониазида в сочетании с рифапентином в течение трех меся- цев не имеет преимуществ по сравнению со стан- дартным шестимесячным курсом лечения изони- азидом [3]. Однако, на наш взгляд, проведение превентивной терапии двумя препаратами явля- ется более оптимальным. Использование одного препарата может быть обусловлено большим ри- ском развития нежелательных явлений при ис- пользовании комбинации лекарств, особенно на фоне приема антиретровирусной терапии. В Рос- сии длительное время используется схема хими- опрофилактики двумя препаратами с включени- ем изониазида и пиразинамида (или этамбуто- ла), накоплен большой опыт, в том числе и при проведении химиопрофилактики туберкулеза у детей [12, 13, 24]. В Москве в 2014 - 2015 гг. про- водили химиопрофилактику по следующим схе- мам: изониазид 10 мг/кг в сутки + (пиразинамид 25 мг/кг в сутки или этамбутол 20 мг/кг в сут- ки) - получили 1152 человека (62%); изониазид 5 мг/кг в сутки - 252 (13,6%), изониазид 5 мг/кг в сутки + (рифампицин 10 мг/кг в сутки или ри- фабутин 5 мг/кг в сутки) - 245 (13,2%) человек, другие схемы - 209 (11,2%) человек. По мнению ряда зарубежных и российских ав- торов, продолжительность защитного действия профилактического лечения у лиц, живущих с ВИЧ, колеблется в пределах от 18 до 24 месяцев, в связи с этим химиопрофилактику можно счи- тать эффективной, если в течение последующих 2-х лет ВИЧ-инфицированный пациент не забо- лел туберкулезом [25-27]. Учитывая то, что чем длительнее период значительного снижения по- казателей иммунитета (CD4+ ниже 500 клеток/ мкл), тем выше вероятность заболевания тубер- кулезом в долгосрочной перспективе, рекомен- дуется как можно раньше начинать антиретро- вирусную терапию, с целью неспецифической защиты от туберкулеза [10, 28, 29]. Сохранение уровня CD4+ ниже 350 клеток/мкл через один год после курса химиопрофилактики может счи- таться показанием к повторному курсу. В соответствии с Федеральным законом «О предупреждении распространения в Рос- сийской Федерации заболевания, вызываемо- го вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ- инфекции)» № 38-ФЗ от 30 марта 1995 г. служ- бы по профилактике, лечению и помощи при ВИЧ-инфекции (Центры-СПИД) несут ответ- ственность за проведение профилактики вто- ричных заболеваний, в том числе и туберкулеза [14]. Однако реальная эффективная работа по профилактике и раннему выявлению туберку- леза возможна только при интеграции противо- туберкулезной службы и Центра СПИД. При- ем и обследование людей, живущих с ВИЧ, в одном учреждении инфекционистом и фтизиа- тром позволяет одновременно проводить анти- ретровирусную терапию и химиопрофилактику туберкулеза, своевременно отслеживать разви- тие нежелательных побочных реакций, а также в полной мере проводить мероприятия по ран- нему выявлению туберкулеза. Заключение. По итогам проведенного иссле- дования установлено, что, в соответствие с за- конами РФ назначать химиопрофилактику ту- беркулеза может только сертифицированный врач-фтизиатр, работающий в организации, ли- цензированной по «фтизиатрии». В случае орга- низации химиопрофилактики за счет бюджет- ных средств, выделенных противотуберкулез- ному учреждению, фтизиатр должен осущест- влять диспансерное наблюдение пациента в свя- зи с туберкулезом. После постановки на диспансерный учет ВИЧ-инфицированного пациента в Центр СПИД необходимо провести обследова- ние на туберкулез и далее выполнять плановые обследования два раза в год. При каждом осмот- ре фтизиатр обязан определять показания к на- значению химиопрофилактики туберкулеза. Проведение химиопрофилактики в противоту- беркулезном учреждении допускается только при условии соблюдения мер инфекционного контроля. Пациенты с низкой приверженностью к обследованию и лечению могут уклоняться от посещения фтизиатра при недостаточной до- ступности специализированной медицинской помощи, сложной маршрутизации. Химиопро- филактика туберкулеза ВИЧ-инфицированным лицам должна проводиться по определенным показаниям с обязательным учетом противопо- казаний. Увеличение охвата химиопрофилакти- кой туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией яв- ляется одной из основных задач, стоящих перед учреждениями здравоохранения РФ, решение которой позволит снизить бремя двойной эпи- демии ВИЧ и туберкулеза.

About the authors

M V Sinitsyn

Email: miksinitsyn@yandex.ru

L B Ausheeva

Email: ausheevalida64@gmail.com

E M Bogorodskaya

Email: el_bogorodskaya@mail.ru

References

Supplementary files