SURGICAL CLINIC OF FEDERAL SCIENTIFIC CLINICAL CENTER FMBA OF RUSSIA: ON THE EDGE OF THE ACHIEVEMENTS OF MODERN SCIENCE AND PRACTICE

Full Text

Казалось бы, еще совсем недавно, в 2010 году, Клиническая больница №83 Федераль- ного медико-биологического агентства России праздновала свой 25-летний юбилей, но вот уже пройден следующий - 30-летний рубеж. За прошедшие пять лет учреждение смогло не только поменять свое название, но и каче- ственно преобразиться, бурно развиваясь в научном и практическом плане, оснастившись современной аппаратурой и оборудованием. Научно-технический прогресс не обошел стороной медицину, и имеющиеся сейчас на вооружении врачей методики, еще совсем не- давно воспринимались как далекое будущее или даже просто «фантастика». Пять прошед- ших лет кому-то может показаться небольшим сроком, но за это время в нашем Центре было внедрено немало современных методов диа- гностики и лечения различных заболеваний, существенно улучшены результаты лечения по многим из них, а само лечение стало более комфортным, быстрым и безопасным. Авторы статьи являются не только науч- ными работниками, но и практикующими хи- рургами. Поэтому, основная цель данной рабо- ты - познакомить профильных специалистов с последними новыми методиками, которые были успешно внедрены за прошедшие 5 лет и широко используются в хирургической кли- нике нашего Центра. В настоящий момент, хирургическая кли- ника ФГБУ «Федеральный научно-клини- ческий центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских техно- логий Федерального медико-биологическо- го агентства России» (ФГБУ ФНКЦ ФМБА России) - современный научно-практиче- ский и образовательный центр, в котором активно внедряются в практику самые со- временные и высокотехнологичные методы лечения различных хирургических заболе- ваний. Структурно, хирургическая клиника представлена объединенными между собой на функциональной основе хирургическим отде- лением многопрофильного стационара на 55 коек, центрами амбулаторной и эндокринной хирургии, кафедрой хирургии и лабораторией минимально инвазивной хирургии Москов- ского государственного медико-стоматологи- ческого университета им. А.И. Евдокимова и кафедрой хирургии, анестезиологии и эндо- скопии института повышения квалификации Федерального медико-биологического агент- ства России. Такой сплав практической, обра- зовательной и научной деятельности позволя- ет коллективу клиники постоянно находиться в фарватере самых современных достижений отечественной и мировой хирургии. Говоря о хирургической клинике ФНКЦ, невозможно не отметить огромную роль в ее становлении, оснащении и развитии замести- теля главного врача по хирургической помо- щи, доктора мед. наук, профессора О.Р. Шаб- ловского. Его энтузиазм, уважение к своей профессии, практическое участие в диагно- стике и лечении сложных хирургических па- циентов, всесторонняя поддержка позволяют хирургам успешно решать самые сложные за- дачи и проблемы в своей работе. По мнению зарубежных ученых, основны- ми современными направлениями эволюции хирургической методологии являются: 1) агрессивный хирургический подход; 2) мини- мальная инвазивность операций; 3) междис- циплинарный подход в лечении. Мы полно- стью разделяем и поддерживаем данную точку зрения. Основной упор в практической рабо- те хирургов делается на точную диагностику, выполнение, по возможности, минимально инвазивной, но эффективной и радикальной операции, быструю послеоперационную ре- абилитацию пациента (методика быстрого восстановления - «fast track», с дальнейшим амбулаторным наблюдением, согласно прин- ципу преемственности (лечение и дальнейшее наблюдение одним врачом). Одним из приоритетных направлений де- ятельности хирургического отделения явля- ется гепатопанкреатобилиарная хирургия. В отделении ежегодно выполняется свыше 100 сложных операций на печени, желчных путях и поджелудочной железе, как при доброкаче- ственной, так и при злокачественной патоло- гии. Среди новейших технологий, которыми мы располагаем, хотелось бы подробнее оста- новиться на одной методике, которая практи- чески нигде в России, кроме нашей клиники, пока не представлена, а в мире, в целом, ее ши- рокое внедрение началось только в последние 3-4 года. Эта методика называется необрати- мой электропорацией и заключается в локаль- ной деструкции злокачественных новообразо- ваний в паренхиматозных органах с помощью так называемого наноножа (NanoKnife). Принjл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 21 oе!ед%"= “2=2ь цип действия данной методики следующий: аппарат «NanoKnife» производит электриче- ские импульсы, что приводит к повышению трансмембранного потенциала и индуцирует образование пор в мембране. Мощность им- пульса и его длительность, превосходящая пороговый уровень устойчивости клеточной мембраны, приводит к формированию множе- ственных нанопор. Сформировавшиеся в мем- бране под воздействием электрического поля нанопоры остаются стабильными и постоянно открытыми. Данные изменения ведут к кле- точной гибели из-за неспособности мембраны вернуться к исходному гомеостатическому со- стоянию. Когда внешнее электрическое поле воздействует на клетку, создается разность плотности тока на поверхности клетки и вну- три нее, что приводит к появлению разности потенциалов на мембране. Когда трансмем- бранный потенциал достигает определенного критического уровня клетка становится неста- бильной и плазматическая мембрана подверга- ется разрушению или перестройке с формиро- ванием нанопор, обеспечивающих пассивный входящий ионный поток. В связи с тем, что мембрана становится проницаемой, в клет- ке возрастают энергетические потребности для поддержания разности трансмембранной концентрации ионов. Проводимость плазма- тической мембраны резко возрастает и, если АТФ-зависимые ионные насосы не способны компенсировать диффузию ионов через поры в плазматической мембране, наступает энерге- тическое истощение и прекращение биохими- ческих процессов, так называемый «биохими- ческий арест», приводящий к гибели клетки. Необратимо поврежденные клетки элимини- руются иммунной системой. Клеточная гибель обусловлена в данном случае апоптозом, инду- цируемым митохондриями, и связана с высво- бождением кальция из эндоплазматической сети и повреждением ДНК. Электрические импульсы поступают через несколько игольчатых зондов, расположенных в- или вокруг зоны абляции под ультразвуко- вым (УЗИ) контролем. Процедура проводится под общим наркозом и требует миорелаксации. На основе математической модели, аппарат электропорации опухолей «NanoKnife» пред- лагает предсказуемую зону абляции. Система планирования лечения обеспечивает точный расчет объема тканей и формы, которые будут попадать в зону абляции. Все клетки в течение расчетного времени абляции будут необра- тимо поражены, в то время как коллагеновые структуры остаются нетронутыми. Основные преимущества нового метода вы- ражаются в минимальной инвазивности вме- шательства по объему оперативного приема, технической простоте исполнения в сложных в анатомическом отношении зонах, удовлетво- рительными ближайшими результатами без- рецидивной выживаемости. Немаловажной характеристикой является безопасность не- обратимой электропорации для протоковых структур и сосудистых образований, обеспе- чиваемой как на этапе введения электродов УЗИ/КТ наведением, так и непосредственны- ми эффектами электропорации в отношении тканей, составляющих указанные структуры. Данный метод абляции и возможности его по- вторного применения у одного больного по- зволяют расширить объемы оказания помощи первично нерезектабельным пациентам с опу- холями поджелудочной железы и печени. При этом доступ может быть и лапароскопическим, и минимально инвазивным, под контролем УЗИ, и лапаротомным (рис. 1). По мнению зарубежных авторов, имеющих наибольший опыт применения данной методики, медиана выживаемости у пациентов с местно-распро- страненным раком поджелудочной железы увеличивается с 11 до 22 месяцев по сравнению с контрольной группой, при этом появлялись случаи и пятилетней выживаемости. Впервые в России необратимая электропорация опухо- лей печени и поджелудочной железы была вы- полнена в ФНКЦ ФМБА России в 2011 г., по инициатите и при непосредственном участии Ðèñ. 1. Ýòàï âûïîëíåíèÿ ñåàíñà íåîáðàòèìîé ýëåêòðîïîðàöèè îïóõîëè ïå÷åíè ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû «NanoKnife». 22 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru oе!ед%"= “2=2ь доктора мед. наук, профессора Д.Н. Панченко- ва. На сегодняшний день наш Центр является лидером по внедрению этой технологии в Рос- сийской Федерации (выполнено более 20 опе- раций) [1-4]. В последние годы в практику работы отде- ления внедрены лапароскопические резекции печени при метастазах колоректального рака (рис. 2). В клинике в течение ряда лет (с 2011 г.) выполняется работа, посвященная изуче- нию отличий в изменении иммунологическо- го статуса у пациентов, перенесших открытые и лапароскопические резекции печени. После открытых резекций печени зарегистрированы повышенные параметры операционного стрес- са в послеоперационном периоде, по сравне- нию с лапароскопическими резекциями. По- лученные результаты исследования, помимо отличного косметического эффекта операций, продемонстрировали минимизацию стрессо- вой реакции в группах с лапароскопическими резекциями печени по сравнению с открытым доступом [5]. При этом, серьезные различия в параметрах иммунологического статуса выяв- лены в зависимости от объема выполненной резекции, и именно этот фактор, вероятно, яв- ляется определяющим. Это клиническое ис- следование вызвало большой интерес среди профессионального сообщества гепатопанкре- атобилиарных хирургов в России и за рубежом. Принципиально новым методом, внедрен- ным в клинике кандидатами мед. наук О.В. Данилевской и Д.В. Сазоновым, является зондовая лазерная конфокальная эндомикро- скопия (зКЛЭМ) (probe-based Confocal Laser Endomicroscopy - pCLE), позволяющая су- щественно расширить возможности точной диагностики различных заболеваний желч- ных протоков, сопровождающихся развитем стриктур или стенозов. Данное исследование проводится с помощью прибора Cellvizio®, вы- пущенного компанией Mauna Kea Technologies (Париж, Франция). Метод основан на принципе конфокальной флюоресцентной микроскопии (рис. 3). По фиброволоконному зонду происходит пере- дача лазерного излучения с длинной волны 488 нм из рабочей станции. Попадая на био- логические ткани, часть света поглощается, а индуцируемый лазером эффект флюоресцен- ции вызывает свечение тканей, которое иден- тифицируется конфокальным микроскопом и Ðèñ. 2. Ýòàï ëàïàðîñêîïè÷åñêîé ðåçåêöèè ïå÷åíè ïðè ìåòàñòàçå êîëîðåêòàëüíîãî ðàêà â III ñåãìåíò ïå÷åíè. Ðèñ. 3. Ñõåìàòè÷íîå èçîáðàæåíèå ñèñòåìû «Cellvizio», èñïîëüçóåìîé ïðè çÊËÝÌ. обрабатывается компьютером, позволяя полу- чить динамическое монохромное изображение с частотой 11 гц и разрешением 600 мкн. Для исследования желчных протоков применяется зонд Holangioflex, разрешающая способность которого достигает 3,5 мкн, а оптическое поле составляет 600 мкн, при глубине исследования 0-50 мкн. Непосредственно перед началом сканирования вводится флуоресцеин натрия в дозе от 0,5 до 1,0 мл. Метод зКЛЭМ позволил не только уточнить, но и верифицировать диа- гноз, когда другие современные методы диа- гностики оказываются малоинформативными. К настоящему времени имеются лишь единич- ные зарубежные работы, посвященные методу зКЛЭМ при патологии гепатопанкреатодуо- денальной зоны. Три мультицентрических ис- следования, проведенных в Европе и США, продемонстрировали высокую специфичность - 73-88% и чувствительность - 83-97% вну- трипротоковой зКЛЭМ при стриктурах желч- ных протоков неясной этиологии. Некоторые зарубежные авторы считают, что на совреjл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 23 oе!ед%"= “2=2ь Ðèñ. 4. Ýòàïû âèäåî-àññèñòèðîâàííîé îïåðàöèè íà ùèòîâèäíîé æåëåçå. À - äîîïåðàöèîííàÿ ðàçìåòêà äîñòóïà; Á - âíåøíèé âèä îïåðàöèîííîãî ïîëÿ ñ ââåäåííîé îïòèêîé;  - âèäåî-àññèñòèðîâàííîå âûäåëåíèå äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû. менном этапе развития диагностики зКЛЭМ при заболеваниях желчных протоков может иметь решающее значение при неэффектив- ности других методов. Наш, пока небольшой, собственный опыт применения данной мето- дики показывает необходимость дальнейшего проведения контролируемых исследований с целью определения специфичности и чувстви- тельности метода зКЛЭМ при различной па- тологии желчных и панкреатических протоков [6, 7]. В отделении хирургии накоплен большой опыт лечения пациентов с панкреонекрозом [8-12]. В лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с тяжелыми формами панкрео- некроза включена высокочастотная ультра- звуковая санация некротических очагов. Ис- пользование в процессе санаций сальниковой сумки и гнойных полостей низкочастотного ультразвука оказывает благоприятное вли- яние на течение инфекционного процесса в перипанкреатической клетчатке. Применение ультразвука в режиме прицельного воздей- ствия кавитационной струей позволяет начать некрсеквестрэктомию уже в период первой санации. Воздействие кавитационной стру- ей вызывает фрагментацию нежизнеспособ- ных тканей уже на 4-6 сутки после первично- го вмешательства. При этом фиксированный секвестр фрагментируется и аспирируется. В случае фрагментации поверхностного некро- за обнажается воспаленная ткань железы или парапанкреатической клетчатки с выражен- ной контактной кровоточивостью. Щадящая ультразвуковая некрсеквестрэктомия позво- ляет удалить девитализированные ткани, не вызывая деструкции протоковой системы, со- судистой стенки и полых органов. Сотрудни- ками клиники издано учебное пособие по при- менению данной методики (2014 г.), получен патент на изобретение [13]. Большой шаг в развитии сделан в области эндокринной хирургии. Доктором мед. наук Н.А. Соловьевым успешно освоены и внедре- ны в повседневную хирургическую практику лапароскопические операции по поводу ново- образований надпочечников, а также целый ряд современных минимально инвазивных вмешательств на щитовидной железе: опе- рации из мини доступа с видеоподдержкой и применением гармонического скальпеля, электро-химический лизис и радио-частотная аблация доброкачественных новообразований щитовидной железы (рис. 4, 5). К настоящему моменту выполнено более 200 подобных опе- раций. Данные методики позволяют получить отличный косметический эффект, а у пациен- тов с тяжелой сопутствующей патологией и высоким операционным риском нередко яв- ляются и единственной альтернативой тра- диционной операции [14, 15]. За разработку и внедрение в практику Московского здра- воохранения новых минимально инвазивных методов диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы Ю.В. Иванов, Д.Н. Пан- ченков и Н.А. Соловьев в 2014 г. стали лау- реатами премии Москвы в области здравоох- ранения (Указ Мэра Москвы от 27.06.2014 г., № 34-УМ). В хирургической клинике врачом Д.П. Ле- бедевым широко используются разнообразные минимально инвазивные чрескожные рент- Ðèñ. 5. Ýòàïû ýëåêòî-õèìè÷åñêîãî ëèçèñà óçëîâ ùèòîâèäíîé æåëåçû. À - óëüòðàçâóêîâîå èññëåäîâàíèå ùèòîâèäíîé æåëåçû ïåðåä íà÷àëîì ñåàíñà ÝÕË; Á - óñòàíîâêà ýëåêòðîäîâ â óçåë ùèòîâèäíîé æåëåçû äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÝÕË. 24 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru oе!ед%"= “2=2ь генохирургические методы в диагностике и лечении заболеваний органов гепатопанкреа- тодуоденальной зоны: дренирование патоло- гических полостей, наружное и наружно-вну- треннее дренирование билиарной системы при механической желтухе, стентирующие вмешательства на общем желчном и печеноч- ном протоках, эмболизация гемангиом пече- ни и предоперационная эмболизация сосудов печени и других органов, питающих опухоль, химио-эмболизация метастазов рака в печень (рис. 6-8). Наш опыт показывает, что при ле- чении больных с синдромом механической желтухи желчнокаменного генеза пожилого и старческого возраста, имеющих три и более со- матических заболевания в анамнезе, наименее инвазивными и, как следствие, безопасными для пациента, являются черскожная чреспече- ночная холангиостомия и антеградная холан- гиолитотрипсия и холангиолитоэкстракция. Они позволяют избежать тяжелых осложне- ний эндоскопической папиллотомии (крово- течение, постманипуляционный панкреатит) и летальных исходов [16]. Крупнокалиберная чрескожная чреспеченочная холангиостомия с последующей литотрипсией и литоэкстрак- цией позволяет устранить конкременты боль- шого (более 3-4 см в диаметре) размера, не- доступные для транспапиллярных методов. Большое применение минимально инвазив- ные чрескожные рентгенохирургические ме- тоды нашли у пациентов с опухолью головки поджелудочной железы, осложненной механи- ческой желтухой в качестве первого или окон- чательного этапа лечения [17, 18]. Большое внимание уделяется внедрению в повседневную практику лапароскопичес- ких вмешательств при различной патологии органов брюшной полости. Выполнена лапа- роскопическая корпорокаудальная резекция поджелудочной железы. Впервые в России были выполнены операции по методике еди- ного лапароскопического доступа в сочетании с трехмерной визуализацией изображения [19]. Внедрены в практику и стали выполнять- ся рутинно лапароскопические операции при грыжах передней брюшной стенки, в том чис- ле и послеоперационных. Важным аспектом успешного внедрения этих операций является использование импортзамещающих техноло- гий - в последнее время для лапароскопичес- ких пластик все шире применяем покрытые Ðèñ. 6. Ðåíòãåíîãðàììà íàðóæíå-âíóòðåííåãî äðåíèðîâàíèÿ æåë÷íûõ ïðîòîêîâ ïðè ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõå, îáóñëîâëåííîé ðàêîì ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. Ðèñ. 7. Ðåíòãåíîãðàììà òðàíñïå÷åíî÷íîãî ýíäîïðîòåçèðîâàíèÿ îáùåãî æåë÷íîãî ïðîòîêà ïðè õîëàíãèîêàðöèíîìå. Ðèñ. 8. Ðåíòãåíîãðàììà ýìáîëèçàöèè ñîñóäîâ ïå÷åíè ïðè ãåìàíãèîìå. антиадгезивные сетки отечественного произ- водства (Реперен, Нижний Новгород) [20]. В отделении хирургии, начиная с 2014 г. активно применяется методика быстрого вос- становления пациентов «Fast Track» после оперативных вмешательств. Основные опорjл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru 25 oе!ед%"= “2=2ь ные пункты концепции «FastTrack»: 1) много- компонентное обезболивание пациентов с ми- нимально возможным применением опиатных анальгетиков, 2) ранняя (в первые часы после операции) мобилизация больных в пределах палаты и отделения, в том числе отделения интенсивной терапии, 3) максимально раннее начало кормления через рот либо зонд. Как непосредственный результат ее внедрения - значимое сокращение пребывания пациента в отделении, уменьшение финансовых затрат на лечение пациента, короткий период временной нетрудоспособности на амбулаторном этапе. Из года в год растут объемы оказанной вы- сокотехнологичной специализированной ме- дицинской помощи. За последнее 5 лет про- лечено свыше 1000 пациентов по следующим направлениям: абдоминальная хирургия, он- кология, торакальная хирургия, эндокриноло- гия. Многие высокотехнологичные операции требуют комплексного, междисциплинарного подхода (рис. 9, 10). Отделение хирургии тесно сотрудничает с отделениями гастроэнтероло- гии (зав. отделением, кандидат мед. наук Е.Ю. Лопатина), эндоскопии (зав. отделением, кан- дидат мед. наук Д.В. Сазонов), онкологии (зав. отделением, доктор мед. наук, профессор А.Г. Кедрова) и другими подразделениями ФНКЦ. Отдельно следует отметить четкую и слажен- ную работу операционного блока (зав. отделе- нием, кандидат мед. наук Г.А. Витязев), отделе- ний анестезиологии (зав. отделением, кандидат мед. наук А.Р. Шин) и реанимации (зав. от- делением, кандидат мед. наук Д.С. Цветков), вносящих огромный вклад в лечебный процесс хирургических больных. Неоценима консультативная и практиче- ская помощь, которую получают сотрудники отделения, приглашая в сложных клиничес- ких случаях ведущих специалистов из дру- гих учреждений Москвы. Считаем такое со- трудничество очень важным и полезным для клиники. Особо хотелось бы отметить боль- шую помощь, оказываемую И.А. Файнштей- ном, доктором мед. наук, ведущим научным сотрудником РОНЦ им. Н.Н. Блохина, В.И. Шаробаро, доктором мед. наук, профессором кафедры пластической, реконструктивной хирургии, косметологии и клеточных тех- нологий Российского национального иссле- довательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заведующим отделением Ðèñ. 9. Ðåçåêöèÿ îñíîâíîãî ñòâîëà ëåâîé ëåãî÷íîé àðòåðèè ïðè ðàêå ëåãêîãî. Ðèñ. 10. Ïðîòåçèðîâàíèå ñåëåçåíî÷íîé àðòåðèè ïðè ãàñòðîïàíêðåàòîäóîäåíàëüíîé ðåçåêöèè ïî ïîâîäó ðàêà ãîëîâêè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. реконструктивной и пластической хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского и А.И. Петропавловского, врача-колопроктоло- га лечебно-диагностического подразделения №1 (онкохирургический стационар) город- ской клинической больницы № 57 департа- мента здравоохранения г. Москвы. У хирургической клиники широкий спектр интересов - это и новые методики операций, и исследования по определению эффективно- сти новых лекарственных форм (в частности, при лечении панкреатитов, панкреонекрозов), и, безусловно, новые хирургические приборы и оборудование. В стенах нашей клиники раз- работан уникальный тренажер для обучения лапароскопической хирургии. Он многократ- но дешевле и гораздо проще существующих импортных аналогов, но не уступает им по своей эффективности. Данный тренажер соз- 26 jл,…,че“*= C!=*2,*= 13-4, 2015 http://clinpractice.ru oе!ед%"= “2=2ь дан сотрудниками кафедры хирургии и лабо- раторией минимально инвазивной хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова (Д.Н. Панчен- ков, В.С. Чугунов), получен грант Фонда со- действия развитию малых инновационных предприятий научной сферы (фонд Бортника) [21]. Также сотрудниками кафедры хирургии (Д.Н. Панченков, А.А. Нечунаев, Г.Б. Алекса- нян) и отделения хирургии (А.И. Злобин) в рамках гранта Президента РФ выполняются исследования на тему: «Минимально инвазив- ные технологии в гепатопанкреатобилиарной хирургии». Сотрудники отделения, помимо практиче- ской работы, занимаются и научной деятель- ностью. За 2011-2015 гг. опубликовано свыше 70 статей в рецензируемых медицинских жур- налах, написаны 3 монографии, 5 учебных по- собий для врачей, получено 3 патента на изо- бретение. Сотрудниками отделения хирургии защищены 3 кандидатские и 1 докторская дис- сертация. Несколько слов следует сказать и об об- разовательном процессе. Хирургическая клиника ФНКЦ является клинической базой для подготовки студентов, интернов, ординато- ров. Врачи - курсанты со всей России и из стран СНГ проходят на базе отделения хи- рургии ФНКЦ курсы повышения квалифи- кации. Клиническая база ФНКЦ позволяет оказывать помощь и проводить клинические исследования на уровне современных стан- дартов, которые соответствуют как европей- ским, так и мировым критериям. Учреждение известно у нас в стране и за рубежом, сотруд- ники клиники принимают активное участие в конференциях, съездах и конгрессах. Результаты работы хирургической клиники за последние 5 лет убедительно показали, что такое тесное и плодотворное сотрудничество между практикующими врачами-хирургами, кафедральными сотрудниками и специали- стами из других лечебных учреждений, при- глашенных для участия в сложных и высоко- технологичных операциях, полностью себя оправдывает, что особенно приятно отметить в год 30-летия ФНКЦ ФМБА России.

About the authors

D N Panchenkov

Yu V Ivanov

References

Supplementary files