STAGED TREATMENT OF BILATERAL AORTOILIAC LESIONS

Full Text

Введение Окклюзионно-стенотическое поражение артерий нижних конечностей занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости во всем мире и приводит к возникновению стойкой нетрудоспособности и летальности [1-4]. Наиболее часто атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей локализуется в области бифуркации аорты и подвздошных артерий [2]. Также отмечено, что у 70% больных наблюдается двустороннее поражение подвздошных артерий, причем стенотическое поражение выявляется чаще, чем окклюзионное [5]. До настоящего времени аорто-бибедренное шунтирование остается операцией выбора у большинства сосудистых хирургов при лечении пациентов с билатеральным поражением подвздошных артерий, так как демонстрирует хорошие показатели отдаленной проходимости [6, 7]. Однако приоперационная летальность при данном виде хирургического лечения составляет 2-4% [8, 9]. Как правило, аорто-бедренное бифуркационное шунтирование выполняют, используя срединную лапаротомию [10], что сопровождается обширной операционной травмой и длительной анестезией, а также высоким процентом госпитальных осложнений. Проблема усложняется тем, что до 80% случаев встречается сочетанное поражение аортоподвздошного и бедренно-подколенного сегментов, а именно - многоуровневое атеросклеротическое поражение, которое часто приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей [12]. С другой стороны, муль-тисегментарное поражение артерий является главным фактором, влияющим на проходимость аорто-бифуркационных шунтов [13], так как атеросклеротическое поражение дистально расположенных артерий ухудшает отток и тем самым повышает периферическое сопротивление, приводя к тромбозу бранши протеза [14]. Таким образом, у больных с мультисегментар-ным поражением выглядит оправданной одновременная коррекция проксимальных и дистальных сегментов [15]. Однако большая операционная травма и длительность выполняемых одномоментных реконструкций значительно ограничивает их применение. В качестве альтернативы АББШ применяется этапная тактика лечения больных с двусторонним поражением подвздошных артерий, то есть последовательная реконструктивная операция с одной стороны и эндоваскулярное вме шательство на контрлатеральной стороне. В отличие от АББШ выполнение одностороннего аорто-бедренного шунтирования возможно из забрюшинного доступа, то есть с меньшей операционной травмой, но с сохранением хороших результатов проходимости протеза в непосредственном и отдаленном периоде. Так, по данным ряда авторов, проходимость линейных ортотоп-ных шунтов составляет от 85% до 92% [11]. Наряду с этим отдаленные результаты применения рентгенхирургических вмешательств при стенотических поражениях подвздошных артерий сопоставимы с результатами аортобедренного шунтирования. Достаточная простота выполнения интервенций, их малая трав-матичность, отсутствие общей анестезии, а, следовательно, и лучшая их переносимость, делает данный вид хирургического лечения более распространенным [16]. К тому же, благодаря эндоваскулярным методам лечения, возможно выполнение гибридных операций с восстановлением кровотока на всем протяжении в пораженной конечности [17]. Целью нашего исследования является изучение отдаленных результатов этапного лечения у больных с двусторонним поражением подвздошных артерий. Материалы и методы: Все этапы работы были выполнены в центре сосудистой хирургии ФГБУ ФНКЦ ФМБА России и в центре сердечно-сосудситой и эндова-скулярной хирургии ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России за период с 2000 по 2013 гг. В исследование было включено 38 пациентов с двусторонним поражением подвздошных артерий. Средний возраст пациентов составил 61,5±9 (95% доверительный интервал (ДИ) 58,5 - 64,4). Большинство больных имели сопутствующие заболевания и поражения других сосудистых бассейнов: ишемическая болезнь сердца -у 29, церебральная болезнь - у 18, заболеванием почек - у 2, заболевания легких - у 7, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 21, сахарный диабет 2 типа - у 9, артериальная гипертония - у 34 пациентов. У представленных пациентов проводилось этапное восстановление кровотока в подвздошных артериях: с одной стороны выполнялось линейное аорто-бедренное (или подвздошнобедренное) ортотопное шунтирование по стандартной методике под ЭТН, а с контралатеральной стороны - эндоваскулярное лечение. Всего выполнено 76 операций. Выбор и объем хирур 16 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Оригинальные исследования гического лечения определялся характером поражения. Распределение больных по характеру поражения в подвздошных артериях представлено на рисунке 1. В нашем исследовании преобладали пациенты с окклюзией подвздошных артерий с одной стороны и стенозом контралатеральной артерии - 26 больных (68%). Двусторонний стеноз корригирован у 12 больных (32%). Вид хирургического лечения, выполненный на подвздошных артериях в зависимости от степени и характера поражения подвздошных артерий у исследуемых больных приведен в таблице 1. Как видно из таблицы, при окклюзии подвздошной артерии предпочтение отдавалось открытой операции, выполнялось аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование. В то же время большинство стенозов были корригированы эндоваскулярно - путем стентирования или эндопротезирования. Предпочтение в пользу открытой операции, при наличии стеноза в подвздошной артерии, отдавалось в случаях протяженного, кальцинированного поражения с переходом на общую бедренную артерию (с типом C и D по TASC II). Очередность хирургического лечения определялась стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Первым этапом выполнялось восстановление кровотока на конечности с более тяжелой стадией ишемии (как правило, критической ишемией). Значение ЛПИ до операции представлено на рисунке 2. Из диаграммы следует, что у всех больных в одной из конечностей ЛПИ до операции был < 50%. Тем самым, половина операций в нашем исследовании выполнена с целью купирования симптомов критической ишемии нижней конечности. Первым этапом у 17 пациентов была выполнена открытая операция. Затем пациенты были повторно госпитализированы на второй этап лечения и им проводилось эндоваскулярное вмешательство на контралатеральной конечности. У 18 пациентов, наоборот, первым этапом выполнялось рентгенхирургическое восстановление кровотока на подвздошных артериях с одной стороны и вторым этапом - аорто/ подвздошно-бедренное шунтирование контралатеральной стороны. Также в нашем исследовании у 25 пациентов с целью адекватной реваскуляризации оперируемой конечности выполнялось одномоментное вмешательство на подвздошных артериях и артериях инфраигвинальной зоны. Вид операции, выполненной на путях оттока с одномоментной коррекцией проксимального блока, приведен в таблице 2. Как правило, пациенты, которым одномоментно выполнялось вмешательство на двух сегментах, имели боли в покое или язвеннонекротические дефекты на стопе. У данных больных коррекция только проксимального блока не привела бы к купированию симптомов критической ишемиии и заживлению мягких тканей стопы. В нашем исследовании коррекция сразу двух блоков потребовалась более чем у половины больных. Из них 14 пациентам была выполнена гибридная операция, а 11 - реконструктивные операциии на двух сегментах, с восстановлением артериальной пульсации на всем протяжении. Наблюдение за больными после выписки осуществлялось амбулаторно или при повторной госпитализации в отделение сосудистой хирургии для курса консервативной терапии. Статистический анализ данных производился с помощью программы Statistica 7. Для сравнительной оценки кумулятивной проходимости и уровня сохранности конечности и выживаемости пациентов в отдаленном периоде использовался метод Каплан-Мейера с применением Log-Rank теста. Различия между группами счи □ Стеноз+окклюзия □ Стеноз+стеноз Рис. 1. Распределение больных по характеру билатерального поражения подвздошных артерий. □ ЛПИ<50% □ ЛПИ>50% Рис. 2. Показатели плече-лодыжечного индекса до операции. Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 17 Оригинальные исследования Таблица 1 Характер поражения подвздошной артерии и вид операции, выполненный для его устранения Характер поражения подвздошных артерий Вид выполненного оперативного вмешательства Аорто/подвздошо-бедренное шунтирование Эндоваскулярный метод лечения. АБШ ПБШ Эндопротезирование Стентирование Стеноз НПА 1 8 5 20 Стеноз ОПА 0 0 0 7 Стеноз ОПА и НПА 2 2 0 5 Окклюзия НПА 0 14 0 1 Окклюзия ОПА 2 1 0 0 Окклюзия ОПА и НПА 8 0 0 0 Всего: 13 25 5 33 тались статистически достоверными при p<0,05. Результаты. В ближайшем послеоперационном периоде не было летальных исходов, тромбозов шунтов или стентов. Данные об осложнениях госпитального периода и методы их лечения приведены в таблице 3. Все осложнения были успешно пролечены и больные в удовлетворительном состоянии были выписаны на амулаторное лечение. Отдаленные результаты прослежены у 33 больных. Срок наблюдения составил более 3-х лет. За указанный период не произошло ни одного тромбоза в стенте, ни у одного из указанных больных не было выполнено больших ампутаций. Характер поздних осложнений и повторные оперативные вмешательства представлены в таблице 4. Итак, в 5 случаях (6,6%) мы наблюдали тромбоз протеза, в 2 случаях - стеноз дистального анастомоза (2,6%), у 5 больных выявлен in stent рестеноз (6,6%). Итого, суммарное количество больных со случаями снижения первичной проходимости составило 12 человек (15,8%). У 7 пациентов операции носили превентивный Таблица 2 Операции, выполненные на дистальных артериях Вид операции АБШ/ ПБШ Стентирование/ эндопро тезирование Бедренно подколенное/берцовое шунтирование 10 8 Пластика бедренной артерии 0 6 Пластика дистального анастомоза бедренноподколенного шунта 1 0 характер. Так, 5 пациентам было выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство по поводу рестеноза in stent. Из них 4 больным был повторно имплантирован стент, а одному пациенту выполнялась баллонная ангиопластика. Пластика дистального анастомоза АБШ/ПБШ при стенозах дистального анастомоза была произведена 2 пациентам. В 5 случаях тромбозов шунтов проведены тромбэктомии из аорто/подвздошнобедренного шунта, которые были завершены Таблица 3 Послеоперационные осложнения во 2 группе Тип осложнения Число случаев Метод лечения Кровотечение 1 (1,3%) Ревизия послеоперационной раны. Остановка кровотечения Некроз и нагноение послеоперационной раны 1 (1,3%) Иссечение послеоперационной раны Желудочно-кишечное кровотечение 1 (1,3%) Эндоскопическая остановка кровотечения Пневмония 1 (1,3%) Консервативное лечение Ателектаз 1 (1,3%) Консервативное лечение Лимфорея 1 (1,3%) Консервативное лечение Итого: 6 (7,8%) 18 Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru Оригинальные исследования Таблица 4 Наблюдаемые осложнения и вид повторного оперативного вмешательства Осложнение Количество % Вид выполненного вмешательства Тромбоз протеза 5 6,6% Тромбэктомия из протеза с пластикой дистального анастомоза Стеноз дистального анастомоза 2 2,6% Пластика дистального анастомоза Рестеноз в стенте 5 6,6% Стентирование in stent рестеноза (4)/ БАП in stent рестеноза (1) Всего: 12 15,8% пластикой дистального анастомоза. График первично-ассистированной проходимости представлен на рисунке 3. Как видно из графика, первично-ассисти-рованная проходимость для шунтов составила - 65%, для стетов - 100% за 3 года наблюдения. Пик тромботической окклюзии пришелся на первые два года исследования. Причиной тромбоза в эти сроки наблюдений, как правило, служило прогрессирование атеросклеротического процесса с поражением дистального анастомоза и путей оттока. Во всех случаях тромботической реокклюзии протеза интраоперационно выявлен стеноз дистального анастомоза. Стенозов проксимального анастомоза нами выявлено не было, в не зависимости от уровня формирования проксимального анастомоза с аортой или подвздошной артерией. Также в нашем исследовании, наряду с хирургическими вмешательствами на подвздошных артериях, выполнялись реконструктивные операции на путях оттока. Нами была проанализирована проходимость дистальных реконструкций в отдаленном периоде (рис. 4). В отдаленном периоде произошло 2 тромбоза дистальных реконструкций. Данным пациентам выполнялось линейное аорто/подвздошно бедренное шунтирование и бедренно подколенное шунтирование синтетическим протезом. Несмотря на тромбоз БПШ, аорто/подвздошно -бедренный протез оставался проходимым. Повторное оперативное вмешательство в данных случаях не выполнялось, так как отсутствовали пути оттока для выполнения реконструктивной операции на артериях бедренноберцового сегмента. Пациентам было проведено консервативное лечение с положительным эффектом. Обсуждение. На сегодняшний момент аорто-бибедренное шунтирование остается методом выбора при лечении пациентов с билатеральной окклюзией подвздошных артерий. Но у пациентов с окклюзией с одной стороны и стенозом контралатеральной артерии или с диффузным протяженным двусторонним стенозированием подвздошных артерий возможнен выбор другой тактики лечения. Она заключается в выполнении с одной стороны аорто-бедренного или подвздошнобедренного шунтирования, а с противоположной стороны - эндоваскулярного лечения. Данная тактика демонстрирует хорошие результаты в лечении пациентов с билатеральным поражением подвздошных артерий, так как позволяет сочетать преимущества как открытой, так и рентгенэндоваскулярной методик. Первшно-ассистированная проходимость во 2 группе о Завершенные +- Цензуэиновые j^-M- T\t+1 ; : 1 І ; 1 I Of I і І 1 І І 1 1 і ; І і 1 і і ! 2 год 3 год Бремя от операции - стентирование - - А(П}БШ Рис. 3. Первично-ассистированная проходимость. Рис. 4. Первичная проходимость дистальных реконструкций Клиническая практика № 4, 2017 http://clinpractice.ru 19 Оригинальные исследования Возможность выполнения линейного аортобедренного шунтирования из забрюшинного доступа позволяет уменьшить операционную травму, сократить время и риск операции без потери технической эффективности. Хотим обратить внимание, что в нашем исследовании не было отмечено ни одного крайне тяжелого осложнения, такого как ишемия кишки, ишемия спинного мозга, травматическое повреждение мочеточника, острая почечная недостаточность, ОИМ, ОНМК. Данные осложнения после АББШ происходят от 2 до 10% и приводят к инвалидизации больного [18]. Еще одним из достоинств этапной тактики является то, что у исследуемых пациентов, наряду с поражением подвздошных артерий, имелось поражение артерий инфраингви-нальной зоны. И более чем у половины больных из нашей группы для купирования симптомов критической ишемии и заживления язвенно-некротического дефекта требовалось выполнение хирургического вмешательства на артериях бедренно-подколенного сегмента. Применение этапной тактики лечения позволяет выполнять пациентам одномоментные многоэтажные реконструктивные или гибридные операции с восстановлением артериальной пульсации на всем протяжении. Благодаря данной тактике лечения удается снизить травматичность операции, сроки реабилитации пациентов и, как следствие, продолжительность госпитализации. Отдаленные результаты при этапном лечении: трехлетняя ассистированная проходимость АБШ/ПБШ - 65% и стентирования подвздошных артерий - 100%. Она сопоставима со среднестатистическими результатами при выполнении аорто-бибедренного шунтирования. Стоит отметить, что количество выполненных повторных операций на конечностях в нашей группе исследования не отличалось от вида хирургического лечения. После первичного линейного аорто-бедренного шунтирования в отдаленном периоде было прооперировано 7 пациентов, после эндоваскулярного лечения - 5 пациентов. Однако при рестенозах в стентах пациенты повторно были оперированы также эндоваскулярно, малотравматично. Выводы. Этапная тактика лечения двустороннего поражения подвздошных артерий: линейное аорто-бедренное шунтирование с одной стороны и стентирование с противоположной стороны демонстрирует хорошие результаты, как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периодах. Наши результаты свидетельствуют о том, что этапная тактика лечения билатерального поражения подвздошных артерий является надежным методом, особенно у пациентов высокого хирургического риска с многоэтажным поражением артерий нижних конечностей.

About the authors

R I Khabazov

A V Amirova

Email: anastasiakv@rambler.ru

N Sh Amirov

Email: amirovnazim@gmail.com

E R Lysenko

A S Azaryan

A M Troitsky

Email: info@fnkc-fmba.ru

References

Supplementary files