Balloon thermoablation in patients with hyperplastic processes in endometrium treatment

Full Text

Среди гинекологических заболеваний гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) встречаются у 15-40 % гинекологических больных [7, 10], сопровождаются маточными кровотечениями, нередко приводящими к анемии, часто рецидивируют, на их фоне могут развиваться предраковые процессы и рак эндометрия [5, 12, 13, 19, 21, 25]. До настоящего времени не существует оптимального метода лечения ГПЭ как в репродуктивном возрасте, так и в пре- и постменопаузе. Общепринятым методом лечения ГПЭ является удаление патологического очага с помощью раздельного диагностического выскабливания под контролем гистероскопии с последующей гормональной терапией [3, 15], к хирургическим методам лечения прибегают во вторую очередь [14]. Однако, по данным многих авторов, к применению гормональных препаратов имеется широкий спектр противопоказаний, отсутствие эффекта от гормональной терапии отмечено у значительного количества больных (12,5-26,3 %) [4, 11, 16, 24]. Максимально эффективным методом лечения ГПЭ является гистерэктомия, однако у пациенток репродуктивного периода удаление матки неприемлимо, а у больных в постменопаузе оно часто бывает сопряжено с риском серьезных осложнений как во время, так и после операции в силу соматической отягощенности пациенток данной возрастной группы [1, 22]. Последние 15-20 лет широкое применение в гинекологической практике нашли гистероскопические методы аблации эндометрия 1 поколения: лазерная аблация, электрохирургическая резекция и rollerball-электрокоагуляция, многие авторы [8, 23, 2, 27] отметили их высокую эффективность (83,4-97,1 %), однако, по мнению клиницистов, проведение гистероскопических методов аблации может осложниться абсорбцией жидкости (у 2-4 % больных), перфорацией матки (у 0,45-6,2 %) или кровотечением (0,9-5,2 %). В 1990-е годы появились негистероскопические методики аблации эндометрия 2-го поколения, к которым относится баллонная термоаблация. Клиницисты [17, 26, 28] отметили их высокую эффективность (89-100 %) при небольшом количестве осложнений. До настоящего времени остаются нерешенными ряд проблем, связанных с применением термоаблации эндометрия. У менструирующих пациенток - это возможность проведения баллонной аблации у больных с аденомиозом, который является основной причиной рецидивов маточных кровотечений и ГПЭ. Нет единого мнения об использовании термоаблации эндометрия у пациенток с ГПЭ в постменопаузе. При железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) в постменопаузе многие считают термоаблацию неприемлемой, при полипах эндометрия рекомендации разнятся [18, 19], некоторые клиницисты рекомендуют парциальную резекцию эндометрия при полипах, другие - тотальную [20, 17]. Все вышеперечисленное и явилось предметом настоящего исследования. Цель и задачи исследования На основании изучения отдаленных результатов оценить место баллонной термоаблации эндометрия в лечении пациенток с ГПЭ в различные возрастные периоды. Пациентки и методы исследования В гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии РГМУ на клинической базе 31-й ГКБ за период 2005-2012 годы нами обследованы 84 пациентки с ГПЭ, которым выполнена баллонная аблация эндометрия. Возраст обследованных варьировал от 46 до 70 лет, в среднем составляя 50,1 ± 7,4 года. Большинство пациенток (62) находились в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте, остальные (22) больные в постменопаузе. Все обследованные пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 62 менструирующие пациентки, во 2-ю группу вошли 22 в периоде постменопаузы. У всех обследованных ГПЭ носил рецидивирующий характер. Длительность заболевания составила от 6 месяцев до 19 лет, количество перенесенных выскабливаний - от 1 до 6, причем у 78 % обследованных было более одного выскабливания. 84 % пациенток получали ранее гормональную терапию. Анализ сопутствующей патологии показал, что наиболее часто (у каждой второй пациентки) встречались заболевания сердечно-сосудистой системы. 18 обследованных периода постменопаузы имели тяжелую сопутствующую патологию, такую как инсульты, инфаркты (в анамнезе), сахарный диабет, аневризмы крупных сосудов, хроническую почечную недостаточность (2 пациентки). Противопоказания для гистерэктомии в связи с тяжелой сопутствующей патологией имела каждая четвертая больная, более половины пациенток имели абсолютные или относительные противопоказания для гормональной терапии.Баллонная аблация выполнялась им как альтернатива гистерэктомии, многие менструирующие больные отказывались от гистерэктомии как калечащей операции. Пациентки 1-й группы в позднем репродуктивном и пременопаузальном возрасте предъявляли жалобы на обильные и длительные менструации (48 %), нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения (42 %), остальные пациентки не предъявляли жалоб на нарушение менструального цикла, но имели патологическое м-эхо по данным эхографии; помимо этого тянущие боли в нижних отделах живота и в пояснице, не связанные с менструальным циклом беспокоили 15 % пациенток. Для больных 2 группы характерным было отсутствие жалоб - 18, лишь 4 больные периода постменопаузы жаловались на периодические кровяные выделения из половых путей. На первом этапе проводилась гистероскопия и удаление патологического очага из матки, на втором этапе после получения гистологического заключения, то есть через 2-4 недели после гистероскопии осуществляли баллонную термоаблацию эндометрия. Гистероскопия выполнялась по общепринятой методике с использованием эндоскопического оборудования фирмы «Storz» (Германия). Для баллонной аблации эндометрия использовали прибор «Termochoice» (фирма Johnson & Johnson) по рекомендуемой методике. Условиями для проведения баллонной аблации являлись: доброкачественный характер патологии эндометрия, длина полости матки по зонду от 4 до 12 см и отсутствие перегородок, синехий, субмукозных узлов 0 и 1 типов в полости матки. Наличие миоматозных узлов с центрипетальным ростом у 4 пациенток не явилось противопоказанием для операции. Несмотря на то, что методика не предусматривает проведение гистероскопии, мы осуществляли гистероскопический контроль до и непосредственно после термоаблации эндометрия. Внутриматочные вмешательства (гистероскопия и баллонная аблация эндометрия) выполнялись под внутривенной анестезией с использованием пропофола. Всем пациенткам перед операцией проводилось полное обследование (амбулаторно или в стационаре) с обязательным ультразвуковым исследованием органов малого таза при помощи аппарата «Voluson XP». Отдаленные результаты оценивались через 6-12-24-36 месяцев после операции с учетом клинической картины, характера менструальной функции у менструирующих больных, результатов УЗИ органов малого таза, удовлетворенности пациентки проведенной операцией. Результаты и их обсуждение Результаты предоперационного обследования свидетельствовали, что у 90 % пациенток репродуктивного и пременопаузального периода (1-я группа) имелись меноррагии и метроррагии. Все пациентки имели ГПЭ по данным гистероскопии и раздельного диагностическонр выскабливания с последующим гистологическим исследованием соскобов; при этом у 28 пациенток имелась ЖГЭ, у 20 сочетание ЖГЭ и железисто-фиброзного ПЭ, у 7 железисто-фиброзный полип эндометрия на фоне неизмененного эндометрия, у 6 железистый полип, у 1 фиброзный полип эндометрия. В качестве сопутствующей гинекологической патологии 55 пациенток имели миому матки, 31 аденомиоз, в том числе в сочетании с миомой. Размеры миомы по данным УЗИ органов малого таза составляли 6-11 недель беременности, у 4 из этих пациенток была подслизистая локализация узлов 2-го типа в сочетании с интерстициальными узлами, подтвержденная эхографически и при гистероскопии, диаметр подслизистых узлов варьировал от 1 до 2 см. У больных с аденомиозом при контрольной гистероскопии характерным был грубый рельеф стенок полости матки в виде «хребтов», разволокненный миометрий, функционирующие эндометриоидные ходы. В качестве сопутствующей гинекологической патологии так же у 15 больных при УЗИ обнаружены функциональные кисты яичников до 4 см в диаметре, регресс которых был зафиксирован через 1-2 месяца наблюдения. Эффективность термоаблации оценивали при контрольной гистероскопии, при клинико-ультразвуковой оценке в процессе динамического наблюдения. Данные гистеросокопии, проводимой непосредственно перед аблацией эндометрия, свидетельствовали, что у каждой второй пациентки 1-й группы имелся локально утолщенный эндометрий или соединительнотканные участки в области удаленных ранее полипов эндометрия, всем было проведено прицельное удаление выявленных патологических образований в полости матки и выскабливание при утолщенном эндометрии. Далее всем была выполнена термоаблация по обычной методике, при контрольной гистероскопии определялась равномерная обработка стенок матки, включая маточные углы - эндометрий приобретал серо-розовую, бледную окраску. Ни у одной больной не было интраоперационных и анестезиологических осложнений. Кровопотеря при гистероскопии была минимальной и отсутствовала при термоаблации. Переносимость термоаблации была сходной с гистероскопией. В раннем послеоперационном периоде каждая пятая пациентка жаловалась на интенсивные боли в нижних отделах живота, у остальных обследованных боли были умеренными или незначительными. Болевой синдром наблюдался от 2 до 6 часов и у всех больных купировался введением ненаркотичеких анальгетиков, ни одной пациентке не потребовалось введение наркотических препаратов. Дальнейшее течение послеоперационного периода было таким же как после проведения гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Все пациентки получали профилактическую антибактериальную терапию (доксициклин по 0,1-2 раза в день 5 дней и метронидазол по 0,25-3 раза в день 5 дней), воспалительных осложнений не было ни у одной больной. Послеоперационная реабилитация происходила быстро и пациентки были выписаны из стационара на 1-2-е сутки после операции. По результатам клинико-ультразвуковой оценки через 6 месяцев термоаблация была эффективна у всех больных (рис. 1), все пациентки были довольны эффектом. У больных позднего репродуктивного и пременопаузального периодов аменорея наблюдалась у 4 обследованных, скудные менструации - у 42 пациенток, умеренные - у 16, ни у одной пациентки не был зарегистрирован рецидив ГПЭ при эхографии через 6 месяцев наблюдения, величина М-эхо не выходила за рамки возрастной нормы у всех пациенток. Дополнительных патологических образований в матке и придатках матки выявлено не было. У одной наблюдаемой 42 лет с сопутствующей миомой матки через 6 месяцев после термоаблации эндометрия наступила маточная беременность, которая была прервана по желанию женщины. Через 12 месяцев после термоаблации эндометрия 56 пациенток 1-й группы отмечали скудные (32) и умеренные (24) менструации, были довольны стойким эффектом, жалоб не предъявляли; у 6 больных рецидивировали маточные кровотечения, послужившие поводом к гистероскопии и раздельному диагностическому выскабливанию, рецидив ЖГЭ был диагностирован у 4 из них, железистого полипа у 1, аденомиоз при индифферентном эндометрии у 1. До термоаблации эндометрия исходно у этих больных выявлена сочетанная патология: ГПЭ, миома матки, аденомиоз. У 3 пациенток при эхографии были выявлены яичниковые образования небольших размеров, у 2 из них в пременопаузе при гистерэктомии с придатками гистологически были выявлены доброкачественные опухоли яичников (простая серозная цистаденома), а в эндометрии рецидив железистой гиперплазии эндометрия. У одной из трех больных с обнаруженным яичниковым образованием диаметр последнего составлял 5 см, определялся папиллярный компонент до 0,6 см с эхосигналами кровотока. Пациентка была оперирована в объеме экстирпации матки с придатками, экстирпации сальника, был подтвержден рак яичников 1а стадии - серозная цистаденокарцинома (пациентка консультирована онкогинекологом), при этом в эндометрии имелись атрофические изменения, в матке синехии. Вцелом, продолжили наблюдение со стойким эффектом 53 пациентки, рецидив ГПЭ или маточных кровотечений был диагностирован через 12 месяцев у 8 пациенток, 2 из них оперированы в объеме гистерэктомии с придатками по поводу опухоли яичника, остальным была назначена гормональная терапия норкалутом в непрерывном режиме по 10 мг в сутки в течение 6 месяцев с эффектом. Пациентке с рецидивом маточных кровотечений при индифферентном эндометрии на фоне аденомиоза повторно выполнена аблация эндометрия электрохирургическим методом, меноррагия была купирована. Через 24 месяца после термоаблации эндометрия в группе менструирующих пациенток эффект термоаблации сохранялся у 50 обследованных, по поводу ациклических кровяных выделений из половых путей и подозрения на рецидив ГПЭ по данным эхографии была произведена гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание 3 пациенткам, которые в качестве сопутствующего заболевания имели аденомиоз. По поводу рецидива ЖГЭ этим 3 пациенткам была произведена тотальная резекция эндометрия с помощью биполярного гистерорезектора и назначен норкалут в непрерывном режиме по 10 мг ежедневно в непрерывном режиме с эффектом. Через 3 года после операции в 1-й группе при клинико-ультразвуковой оценке фиксировали стойкий эффект у 48 больных, в том числе у больных в пременопаузе, у которых за время динамического наблюдения наступила менопауза. Рецидив ГПЭ выявлен у 2 больных позднего репродуктивного периода, им произведена тотальная резекция эндометрия с помощью биполярного гистерорезектора (при ЖГЭ и ПЭ). Однако у одной больной после операции продолжались обильные менструации и ей была выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков лапароскопическим доступом. При гистологическом исследовании макропрепарата обнаружена миома матки, очаги аденомиоза в миометрии и вновь очаговая железистая гиперплазия эндометрия. Все пациентки 2-й группы периода постменопаузы хорошо перенесли процедуру аблации эндометрия, интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. У 22 пациенток в постменопаузе на протяжении всего периода наблюдения рецидива ГПЭ не было (рис. 2). Все больные были удовлетворены результатами проведенной операции. При гинекологическом осмотре и УЗИ малого таза патологии выявлено не было. М-эхо было тонким, прерывистым, гиперэхогенным, что свидетельствовало об образовании внутриматочных синехий. Одна пациентка 73 лет умерла через 3 года после операции из-за злокачественной опухоли желудочно-кишечного тракта. Таким образом, обсуждая клиническую эффективность и безопасность термоаблации эндометрия следует отметить высокую эффективность и безопасность данного метода лечения. По нашим данным, эффективность метода зависит от возраста пациентки и наличия сопутствующих гинекологических заболеваний, таких как аденомиоз и миома матки. У менструирующих больных эффективность метода составила 79 % через 3 года наблюдения, у пациенток в постменопаузе 100 %. Основными причинами рецидива ГПЭ мы считаем сохранение пролиферирующего эндометрия в очагах аденомиоза, которые залегают глубже зоны некроза термоаблации. Так же, возможно, сохранение эндометрия в области трубных углов при недостаточном прилегании баллона у пациенток с глубокими углами матки, миомой матки и выраженным аденомиозом. Для повышения эффективности термоаблации эндометрия у менструирующих пациенток с ГПЭ и сопутствующими аденомиозом целесообразно назначение в послеоперационном периоде гестагенов в непрерывном режиме на 6 месяцев. Пациентки должны находиться на диспансерном наблюдении с обязательным УЗИ органов малого таза с определением состояния М-эхо и яичников опытным специалистом.

About the authors

Valentina Grigorjevna Breusenko

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: breusenkoVG@yandex.ru
professor of Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics

Olga Igorevna Mishieva

hospital N 31

Email: mishievaoi@mail.ru
head of second gynecology ward of hospital N 31

Julia Arnoldovna Golova

Pirogov Russian National Research Medical University

Email: uasg@mail.ru
docent of Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Pediatrics

Anna Petrovna Politova

hospital N 31

Email: politov.anna@mail.ru
obstetritian-gynecologist of second gynecology ward

References

Supplementary files