Standard approach to ultrasound investigation of monochorionic twin pregnancy in centers of primary and secondary level of care

Full Text

Введение

Этиология фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС) остается неизвестной, однако данный синдром может формироваться только при наличии артериовенозных сосудистых анастомозов в единой плаценте при монохориальной двойне. В норме каждая артерия, несущая кровь от плода к котиледону плаценты, должна сопровождаться веной, уносящей оксигенированную кровь обратно к плоду. В артериовенозном анастомозе артерия не имеет парной вены от того же плода, а уходящая от котиледона вена другого плода не имеет парной артерии. Таким образом, кровь плода-донора обогащается кислородом в плаценте, но уходит из нее по вене к другому плоду [2]. Количество анастомозов может быть сбалансированным, в этом случае объем оксигенированной крови, полученной одним плодом, сопоставим с объемом оксигенированной крови, полученной другим плодом из двойни. В 30 % случаев при монохориальной двойне имеет место неравномерное распределение крови через артериовенозные анастомозы от одного плода (донора) к другому (реципиенту), что приводит к развитию ФФТС, причем в половине случаев данное состояние будет тяжелым [3]. При тяжелой форме ФФТС к плоду-реципиенту поступает избыточное количество крови из анастомозов в плаценте, и у него наблюдаются полицитемия, полиурия и выраженное многоводие уже при сроках 16–24 недели беременности. К плоду-донору не поступает достаточного количества оксигенированной крови из плаценты, в связи с чем у него развиваются анемия, гиповолемия, анурия, гипоксия и задержка роста. Двигательная активность плода-донора в связи с выраженным маловодием отсутствует, плод сдавлен амниотической оболочкой и прижат к одному из краев плаценты или к стенке матки [4, 5]. При отсутствии регулярного ультразвукового мониторинга состояния обоих плодов и своевременной внутриутробной хирургической коррекции тяжелой формы ФФТС в 80–100 % случаев отмечается гибель одного или обоих плодов. В настоящее время многими специалистами мира проводится поиск и оптимизация критериев, позволяющих оценить состояние обоих плодов при монохориальной двойне, а также выявить группу плодов, у которых вероятность развития тяжелой формы ФФТС наиболее высока [5, 6]. Одним из основных предлагаемых критериев для установления тяжелой формы ФФТС является выраженное различие предполагаемой массы плода-донора и плода-реципиента, а также значительная диспропорция объема околоплодных вод с маловодием у плода-донора и многоводием у плода-реципиента. Помимо данных фетометрии и оценки количества околоплодных вод для оценки степени тяжести ФФТС проводится доплерометрия кровотока в артерии пуповины и венозном протоке плода-донора и плода-реципиента.

Материалы и методы исследования

Нами обследовано 115 пациенток при монохориальной двойне и различных степенях ФФТС в сроки беременности от 15 до 29 недель; всего проведено 214 ультразвуковых и доплерометрических исследований. Ультразвуковое исследование проводилось на аппаратах Voluson 730 Expert, Voluson E8 (GE). При ультразвуковом исследовании осуществлялись биометрия обоих плодов, оценка объема околоплодных вод и измерение пульсационного индекса в артерии пуповины и венозном протоке у обоих плодов. Статистическая обработка полученных результатов производилась при помощи прикладной программы SPSS15.

Результаты

У 27 из 115 (23 %) монохориальных двоен имела место тяжелая форма ФФТС, критериями которой являлись различие в предполагаемой массе обоих плодов более 15 % и различие в количестве околоплодных вод с выраженным маловодием у плода-донора и многоводием у плода-реципиента. Срок беременности, при котором развивался тяжелый ФФТС, составил в среднем 18,8 недели (15,1–27,4 недели). Различия в предполагаемой массе плода-донора и плода-реципиента варьировали от 18,5 до 44 % (среднее — 21,5 %). У 44 % (12) плодов-доноров в этой группе пациентов имел место обратный диастолический кровоток в артерии пуповины; у 59 % (16) плодов-доноров отмечалось выраженное маловодие (максимальный вертикальный размер свободного кармана околоплодных вод менее 2 см). У 30 % (8) плодов-реципиентов из группы тяжелого ФФТС был зарегистрирован обратный кровоток в венозном протоке в фазу диастолы, у 52 % (14) плодов-реципиентов в этой группе отмечалось выраженное многоводие (максимальный вертикальный размер свободного кармана околоплодных вод более 8 см). У 74 % (20) пациенток этой группы была выполнена лазерная коагуляция анастомозов в плаценте при сроке беременности в среднем 19,7 недели (16,7–27,4 недели). У 88 плодов без ФФТС или при легкой форме ФФТС различия в предполагаемой массе тела варьировали от 0 до 14 % (среднее — 8,5 %). В этой группе плодов критических нарушений кровотока в артерии пуповины и венозном протоке не выявлялось. Регулярный ультразвуковой мониторинг пациентов этой группы осуществлялся 1 раз в 2 недели. При появлении более значительных различий предполагаемой массы тела (более 15 %) или в количестве околоплодных вод пациенты переводились в группу тяжелой формы ФФТС с наблюдением 1 раз в неделю (или 1 раз в 3 дня в зависимости от степени выраженности изменений). Такая ситуация наблюдалась у 4 монохориальных двоен, изначально расцененных как плоды с легкой формой ФФТС. У 88 монохориальных двоен из 60 на протяжении всего периода наблюдения (с 16-й по 29-ю неделю беременности) клинические признаки ФФТС или не развивались вообще, или имели минимальный характер (небольшое различие в предполагаемой массе тела плодов при отсутствии нарушений кровотока и изменения количества околоплодных вод).

Обсуждение результатов

Начиная с 16 недель беременности пато гномоничными признаками тяжелой формы ФФТС у плода-реципиента являются визуализация увеличенного вследствие полиурии мочевого пузыря, наличие многоводия и признаков сердечной недостаточности (рис. 1, 2). В терминальной стадии ФФТС у плода-реципиента развивается асцит и отек подкожной клетчатки. Патогномоничными признаками тяжелой формы ФФТС у плода-донора служат отсутствие визуализации мочевого пузыря вследствие анурии, выраженное маловодие, задержка роста (рис. 3). При доплерометрическом исследовании кровотока при тяжелой форме ФФТС у плода-донора отмечается нулевой или отрицательный кровоток в артерии пуповины в фазу диастолы, тогда как у плода-реципиента кровоток в артерии пуповины остается нормальным, но наблюдается нулевой или отрицательный конечнодиастолический кровоток в венозном протоке. Таким образом, нарушение характера кровотока при тяжелой форме ФФТС имеет специфические особенности для плода-донора и плода-реципиента. Плод-реципиент при тяжелой форме ФФТС находится в условиях повышенного кровоснабжения, что сопровождается увеличением пред- и постнагрузки на сердце. Длительное пребывание в условиях повышенной пред- и постнагрузки приводит к развитию сердечной недостаточности, преимущественно функции правого желудочка с развитием стеноза клапана легочной артерии. Одним из первых признаков начинающейся сердечной недостаточности будет появление обратного кровотока в венозном протоке.

Рис. 1. Тяжелая форма фето-фетального трансфузионного синдрома. Обращает на себя внимание увеличенный вследствие полиурии мочевой пузырь плода-реципиента

Рис. 2. Тяжелая форма фето-фетального трансфузионного синдрома. Обращают на себя внимание значительно меньшие размеры плода-донора, который сдавлен амниотической оболочкой. У плода-реципиента отмечается выраженное многоводие и увеличение диаметра пуповины: 1 — поперечное сечение туловища плода-донора, 2 — поперечное сечение туловища плода-реципиента, 3 — пуповина

Рис. 3. Тяжелая форма фето-фетального трансфузионного синдрома. Обращает на себя внимание мочевой пузырь плода-донора, размер которого оставался неизменным на протяжении всего осмотра (около 40 минут)

Плод-донор, напротив, длительное время находится в условиях пониженного объема циркулирующей крови и гипоксии. В таких условиях никогда не отмечается повышение пред- и постнагрузки на сердце, сердечная недостаточность не развивается и характер кривых скоростей кровотока в венозном протоке остается неизменным. Появление нулевого, а в дальнейшем и отрицательного компонента кровотока в артерии пуповины в фазу диастолы будет свидетельствовать о выраженной гипоксии и задержке роста плода-донора.

Выводы

Клинические проявления фето-фетального трансфузионного синдрома имеют широкий спектр: у некоторых плодов отмечается критическое нарушение кровотока в артерии пуповины и венозном протоке при относительно небольшом различии в количестве околоплодных вод, в других случаях у плодов-реципиентов развивается выраженная сердечная недостаточность, тогда как плод-донор может не иметь критических нарушений кровотока в артерии пуповины. В некоторых случаях нулевой или обратный кровоток в артерии пуповины у плода-донора появляется еще до развития у него выраженного маловодия или до появления сердечной недостаточности у плода-реципиента. Причина, обусловливающая различную клиническую картину фето-фетального трансфузионного синдрома у разных плодов, остается неизвестной.

В настоящей работе показано, что при выявлении различий в предполагаемой массе плодов менее 15 % в сочетании с нормальным количеством вод у обоих плодов регулярный ультразвуковой мониторинг может осуществляться в условиях центра первого уровня, так как вероятность быстрого развития тяжелой формы фето-фетального трансфузионного синдрома у таких пациентов невелика. Ультразвуковой мониторинг у них должен обязательно включать в себя фетометрию обоих плодов и измерение максимального свободного кармана околоплодных вод. Доплерометрические исследования кровотока в артерии пуповины и венозном протоке могут быть рекомендованы в качестве дополнительного метода оценки состояния плодов этой группы, однако вероятность выявления доплерометрических изменений в этой группе невелика. Проведение ультразвукового мониторинга пациенткам этой группы можно осуществлять 1 раз в 2 недели.

Появление выраженных различий в предполагаемой массе плодов в сочетании с маловодием у плода-донора и многоводием у плода-реципиента требует направления пациентки на второй уровень пренатального ультразвукового исследования. На втором уровне пренатального ультразвукового исследования помимо фетометрии и оценки количества околоплодных вод в обязательный протокол осмотра должна быть включена доплерометрия кровотока в артерии пуповины и венозном протоке у обоих плодов. Пациенткам этой группы требуется проведение ультразвукового мониторинга не реже 1 раза в неделю. Признаком тяжелой формы ФФТС, требующей проведения лазерной коагуляции анастомозов в плаценте, является изменение характера кривых скоростей кровотока в артерии пуповины и венозном протоке.

About the authors

Ekaterina S. Nekrasova

Author for correspondence.
Email: katnekrasova@hotmail.com

Candidate of Medical Sciences, Chief Physician

References

Supplementary files