Разнообразие вариантов ветвления грудоспинного нерва

Полный текст

Актуальность

Углублённое изучение анатомических особенностей периферических нервов позволило значительно модифицировать транспозицию нервов и мышечную пластику, что улучшило функциональные результаты у пациентов с травмами плечевого сплетения, после радикальных операций по поводу опухолей разной локализации [1, 2]. Разработаны и успешно выполняются такие операции, как перенос отдельных ветвей, фасцикулярная диссекция, применение изолированных иннервируемых мышечных лоскутов [3, 4].

Грудоспинной нерв широко используют в реконструктивной хирургии в качестве донора, что связано с его анатомическими и функциональными особенностями [5, 6]. Большое количество чувствительных и двигательных волокон, удобная локализация и оптимальные размеры позволяют перенести ветви нерва в позицию повреждённых нервов или изолированные иннервируемые мышечные лоскуты в область дефекта прилежащих областей [7–9]. Перенос грудоспинного нерва или мышечного лоскута в разной степени отражается на функции широчайшей мышцы спины за счёт использования отдельных ветвей, фасцикулярной диссекции и перекрёстной иннервации [10, 11].

В связи с этим происходит увеличение активности исследований, раскрывающих анатомические особенности грудоспинного нерва. Однако, несмотря на опубликованные работы, отмечаются неоднозначность и противоречивость сведений о ветвлении этого нерва [12, 13].

Цель

Вышеизложенные факты, а также то обстоятельство, что залогом успешной невротизации и мышечной пластики служит доскональное знание анатомии ветвей периферических ­нервов, позволяют определить в качестве цели настоящего исследования выявление вариантов ветвления грудоспинного нерва на всём про­тяжении.

Материал и методы исследования

Описательное исследование проведено в 2017–2022 гг. в отделении экспертизы трупов Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы на 105 трупах людей в возрасте 36–100 лет с продолжительностью смерти до 20 ч. В общей выборке большинство составили трупы мужского пола (66,63%), меньшинство — женского (39,37%). Причиной смерти во всех случаях были общесоматические заболевания, без повреждений верхних конечностей, грудной клетки, шеи и головы.

Протокол препарирования одобрен этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Вой­но-Ясенецкого (протокол №91 от 11.09.2018).

Вне- и внутримышечные ветви грудоспинного нерва у 105 трупов изучены с правой стороны, у 16 трупов одновременно с двух сторон — справа и слева. Всего изучен 121 препарат грудоспинного нерва и широчайшей мышцы спины. Исследование вариантов ветвления грудоспинного нерва осуществляли с помощью анатомического послойного и макро-микроскопического препарирования.

На первом этапе у трупа проводили послойное анатомическое препарирование грудоспинного нерва от заднего пучка плечевого сплетения до переднего листка собственной фасции широчайшей мышцы спины. На всём протяжении внемышечной части нерва выделяли ветви первого и второго порядков. На втором этапе с помощью стереоскопической лупы МБС-10 осуществляли препарирование внутримышечной части нерва от переднего до заднего листков собственной фасции широчайшей мышцы спины. Особое внимание уделяли внутримышечным ветвям первого и второго ­порядков.

Из полученных показателей в программе MS Excel 2012 сформирована база данных, проведена их обработка с использованием Statistica for Windows 12. В статье приведены показатели, которые не подчиняются нормальному распределению по одновыборочному критерию Шапиро–Уилка. При описании изучаемых показателей определяли медиану (Mе) и значения квартилей (Q₁, Q₃).

Результаты

Проведённое анатомическое препарирование выявило, что грудоспинной нерв в 94,2% случаев (114 препаратов из 121) отходит от заднего пучка плечевого сплетения на расстоянии 5,0 [4, 5; 6, 0] см от ключицы под углом 130° [120°; 135°] вниз на переднелатеральную поверхность широчайшей мышцы спины. В 5,8% случаев (7 препаратов из 121) грудоспинной нерв отходит от подмышечного нерва на расстоянии 6,0 [5, 5; 6, 3] см от ключицы под углом 115° [110°; 133°].

Грудоспинной нерв располагается позади подмышечной вены и медиального кожного нерва плеча, направляется вниз и через 9,5 [8, 3; 11, 0] см разделяется на внемышечные ветви. Выявлено 13 вариантов внемышечного ветвления и 1–3 разновидности 4 вариантов, которые объединяются в три группы. В первой группе, которая составляет 6,6% (8 препаратов из 121), грудоспинной нерв в виде одного ствола проникает в широчайшую мышцу спины (рис. 1, А). Во второй группе, которая занимает 40,5% (49 препаратов из 121), нерв делится на внемышечные ветви первого порядка, в ­третьей группе в 52,9% (64 препарата из 121) — на ветви первого и второго порядков.

 

Рис. 1. Грудоспинной нерв трупов: мужчина 71 года (А), женщина 82 лет (Б), женщина 96 лет (В), мужчина 84 лет (Г); А — одним стволом; Б — с двумя внемышечными ветвями первого порядка; В — с двумя внемышечными ветвями первого и двумя второго порядков, а также с внутримышечными ветвями первого и второго порядков; Г — с двумя внемышечными ветвями первого и четырьмя второго порядков, а также с внутримышечными ветвями первого порядка

 

Все выявленные варианты, разновидности и группы ветвления грудоспинного нерва представлены в табл. 1. Для наглядности изображения предлагаем прямую систему кодирования вариантов в направлении: ствол → внемышечная ветвь первого → и второго порядков → внутримышечные ветви первого и второго порядков.

 

Таблица 1. Группы, варианты, разновидности и коды ветвления грудоспинного нерва (n=121)

Группа	Вариант	Разновидность	Код	Количество, %
1	1	—	С→Вв	6,6
2	2	—	С→Л→Вв; С→М→Вв	33,1
	3	—	С→Л→Вв; С→П→Вв; С→М→Вв	6,6
	4	—	С→Л→Вв; С→Лп→Вв; С→Мп→Вв; С→М→Вв	0,8
3	5	1	С→Л→Вв; С→П→Вв; С→М→2→Вв	3,3
		2	С→Л→2→Вв; С→П→Вв; С→М→Вв	1,7
		3	С→Л→Вв; С→П→2→Вв; С→М→Вв	1,7
	6	1	С→Л→Вв; С→М→2→Вв	12,4
		2	С→Л→2→Вв; С→М→Вв	12,4
	7	1	С→Л→Вв; С→П→2→Вв; С→М→2→Вв	0,8
		2	С→Л→2→Вв; С→П→Вв; С→М→2→Вв	0,8
	8	1	С→Л→Вв; С→М→3→Вв	4,1
		2	С→Л→3→Вв; С→М→Вв	1,7
	9	—	С→Л→2→Вв; С→М→2→Вв	7,4
	10	—	С→Л→2→Вв; С→М→3→Вв	3,3
	11	—	С→Л→3→Вв; С→П→Вв; С→М→Вв	1,7
	12	—	С→Л→3→Вв; С→П→Вв; С→М→2→Вв	0,8
	13	—	С→Л→3→Вв; С→М→2→Вв	0,8

Примечание: С — ствол; Вв — внутримышечные ветви первого и второго порядков; Л — латеральная внемышечная ветвь первого порядка; П — промежуточная внемышечная ветвь первого порядка; М — медиальная внемышечная ветвь первого порядка; Лп — латеральная промежуточная внемышечная ветвь первого порядка; Мп — медиальная промежуточная внемышечная ветвь первого порядка; 2, 3 — две, три внемышечные ветви второго порядка.

 

Как следует из табл. 1, наиболее часто, в 57,9% случаев (70 препаратов из 121), встречаются варианты, когда грудоспинной нерв делится на латеральную и медиальную внемышечные ветви первого порядка, которые, в свою очередь, либо первая, либо вторая разветвляются на две ветви второго порядка и далее в широчайшей мышце спины разветвляются на внутримышечные ветви первого и второго порядков (рис. 1, Б, В). Реже, в 7,4% случаев (9 препаратов из 121) встречаются варианты, для которых характерно деление ствола нерва на две внемышечные ветви первого порядка, а каждая ветвится на две ветви второго порядка (рис. 1, Г). В 34,7% случаев встречаются наиболее редкие 10 вариантов ветвления грудоспинного нерва (см. табл. 1).

Следовательно, у грудоспинного нерва выявляется от двух до четырёх внемышечных ветвей первого порядка, от двух до пяти — второго, а всего от одной до восьми внемышечных ветвей первого и второго порядков. У вариантов ветвления грудоспинного нерва, которые встречаются наиболее часто, отмечается меньшее количество внемышечных ветвей и ствольное строение, а у редких — большее. Внутримышечная часть нерва отличается большим разнообразием и представлена двумя-семью ветвями первого и двумя-девятью ветвями второго порядка.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в 6,6% случаев (8 препаратов из 121) из-за стволового строения перенос грудоспинного нерва или подъём изолированного иннервируемого мышечного лоскута может сопровождаться максимальным нарушением функции широчайшей мышцы спины. При данном варианте строения возможны сложная протяжённая внутриствольная диссекция или выбор в качестве донора другого нерва.

В 93,4% случаев (113 препаратов из 121) существуют основания (от 2 до 8 ветвей) для использования грудоспинного нерва в ­реконструктивных операциях. Причём в 40,7% случаев (49 препаратов из 121) эти условия являются ограниченными малым количеством ветвей (от 2 до 4), а в 52,9% (64 препарата из 121) — наиболее благоприятными, так как более разветвлённая система нерва (от 5 до 8 ветвей) позволяет перенос отдельных ветвей или мышечных лоскутов с минимальным нарушением функции широчайшей мышцы спины. Для этого выбор ветвей доноров или иннервируемых этими ветвями мышечных лоскутов необходимо осуществлять в чередующемся (через один) порядке, например 1, 3, 5 и 7.

Таким образом, достаточная разветвлённость грудоспинного нерва позволяет использовать его отдельные внемышечные ветви для переноса в позицию повреждённого нерва (лицевой, мышечно-кожный, подмышечный, длинный грудной, надлопаточный) или изолированные иннервируемые этими ветвями мышечные лоскуты — в позицию мышечных дефектов прилежащих областей (лица, шеи, грудной клетки, верхней конечности).

Обсуждение

Поиск оптимального соотношения размеров донорского и реципиентного нервов, объёмов дефекта и мышечного лоскута чрезвычайно актуален в реконструктивной хирургии [14]. Использование с этой целью ветвей нерва и фасцикулярной диссекции расширяет возможности и минимизирует осложнения со стороны мышц.

Грудоспинной нерв часто используют в качестве донора при поражении нервов, а также при восстановлении различных дефектов иннервируемым изолированным лоскутом широчайшей мышцы спины [3–6]. Однако существующие в литературе сведения о ветвях этого нерва противоречивы. А. Malalasekera и соавт. (2016) у 8 трупов определили, что в 54% случаев грудоспинной нерв разделяется на две, а в 46% — на три внемышечные ветви [8]. A. Abeer и El.Sh. Yasser (2018) на 16 препаратах от 8 трупов выявили, что грудоспинной нерв делится на две (23%) или три (75%) ветви, а в одном случае (2%) остаётся одним стволом [11]. M.A. Schusterman и соавт. (2018) у всех 4 трупов людей описывают бифуркацию грудоспинного нерва на расстоянии 7,5 см [15]. K.M. Hassan и соавт. (2019) во всех 10 препаратах широчайшей мышцы спины от 5 трупов выявили разделение грудоспинного нерва на верхнюю и латеральную ветви, которые в свою очередь ветвятся на три и четыре более мелкие ветви соответственно [10]. F. Biglioli и соавт. (2014) и V. Bedarida и соавт. (2020) отмечают, что хорошая разветвлённость грудоспинного нерва позволяет восстановить иннервацию четырёх-шести ветвей лицевого нерва [12, 13].

Из приведённых данных следует, что, во-первых, нет общепринятого и чёткого представления о ветвях грудоспинного нерва, а путаница в терминологии и классификации отражается на приведённых выше противоречивых результатах. Во-вторых, противоречивость результатов, очевидно, зависит также и от того, что указанные выше авторы провели исследование на малом количестве объектов.

Собственное анатомическое исследование, проведённое на 121 препарате, позволяет предложить уточнённую терминологию и классификацию ветвей грудоспинного нерва. Известная упрощённая классификация преду­сматривает разделение грудоспинного нерва на три группы: одним стволом, двумя и тремя ветвями. Собственные данные позволяют выделить четыре группы ветвления грудоспинного нерва. К первой группе, которая занимает 6,6%, относятся случаи без разделения грудоспинного нерва на внемышечные ветви. Вторая, самая многочисленная (75,2%) группа характеризуется наличием двух, третья (17,4%) — трёх, а самая малочисленная (0,8%) четвёртая — четырёх внемышечных ветвей.

Тем не менее, указанная классификация не раскрывает всего многообразия вариантов ветвления грудоспинного нерва. Для данного нерва характерно наличие чётко выраженного ствола, который на довольно длительном протяжении (9,5 [8, 3; 11, 0] см) находится вне широчайшей мышцы спины. Ствол нерва до проникновения в эту мышцу (уровень переднего листка собственной фасции) может не распадаться и, наоборот, разветвляться на две-четыре ветви, которые, на наш взгляд, обоснованно называть внемышечными ветвями первого порядка. Если от внемышечной ветви первого порядка до переднего листка собственной фасции отходят ещё ветви, то они являются внемышечными ветвями второго порядка (рис. 2).

 

Рис. 2. Схематичное изображение ветвления грудоспинного нерва

 

Собственное исследование позволило выявить 13 вариантов внемышечного ветвления грудоспинного нерва, которые объединяются в три группы. Первая группа — стволовое строение грудоспинного нерва, характеризуется наличием одного ствола и отсутствием внемышечных ветвей (встречается в 6,6% случаев). Вторая группа — магистральное строение, характеризуется разветвлением нерва на две-четыре внемышечные ветви первого порядка (40,5%). Третья ­группа — ­магистрально-рассыпное строение, характеризуется разветвлением грудоспинного нерва на две-три внемышечные ветви первого и две-пять ветвей второго порядка (52,9%).

После проникновения через передний листок и на всём протяжении до заднего листка собственной фасции широчайшей мышцы спины все внемышечные ветви (от двух до восьми) грудоспинного нерва делятся на внутримышечные ветви первого (от двух до девяти) и второго (от двух до девяти) порядка (см. рис. 2). Внутримышечное рассыпное ветвление нерва характеризуется большим разнообразием и требует отдельного детального исследования с использованием специфичных методов окраски.

Клиническое значение выявленных вариантов ветвления грудоспинного нерва связано с возможностью использования ветвей или изолированных иннервируемых этими ветвями мышечных лоскутов в реконструктивных операциях. При любой операции на первый план выходит проблема минимального нарушения функции широчайшей мышцы спины. Перенос всего нерва или подъём мышечного лоскута с основным стволом нерва приведёт к полной денервации и атрофии оставшейся части мышцы, нарушению функции приведения и вращения руки. Также серьёзные (но в меньшей степени) осложнения со стороны широчайшей мышцы спины возникнут при последовательном заборе ветвей грудоспинного нерва, например второй, третьей, четвёртой и пятой. Минимальные изменения со стороны широчайшей мышцы спины возможны при чередующемся выборе ветвей нерва, например второй, четвёртой и шестой. Следовательно, количество ветвей и характер их ветвления — важные факторы, влияющие на успех нервных переводов и мышечной пластики.

Учитывая варианты ветвления грудоспинного нерва, возможен индивидуальный подход при выборе операции. В случае со стволовым строением перенос нерва или мышечного лоскута может сопровождаться максимальным нарушением функции широчайшей мышцы спины. При данном варианте строения целесообразно использовать протяжённую диссекцию или выбирать другой нерв. В 93,4% случаев существуют благоприятные основания (наличие от двух до восьми ветвей) для использования грудоспинного нерва в реконструктивных операциях. В 40,7% случаев эти условия бывают ограниченными (наличие от двух до четырёх ветвей), а в 52,9% — наиболее благоприятными, так как более разветвлённая система (наличие от пяти до восьми ветвей) и чередующийся (через один) забор позволяют перенести ветви или иннервируемые ими мышечные лоскуты с минимальным нарушением функции широчайшей мышцы спины.

Выводы

1. Для грудоспинного нерва характерны 13 вариантов внемышечного и большое разнообразие внутримышечного ветвления, что является важным фактором, определяющим тактику нервных переводов и мышечной пластики.
2. При стволовом типе строения грудоспинного нерва (6,6%) перенос нерва или изолированного иннервируемого мышечного лоскута возможен только после протяжённой фасцикулярной диссекции.
3. При магистральном типе строения (40,5%) возможны один-три нервных перевода или переноса изолированных иннервируемых мышечных лоскутов, а при магистрально-рассыпном типе (52,9%) их количество увеличивается до пяти-восьми.

 

Участие авторов. Н.С.Г. — научное руководство работой, окончательное утверждение для публикации рукописи; К.В.К., Э.В.К. и С.И.Р. — проведение исследования, сбор и анализ данных.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Соответствие принципам этики. Исследование одобрено локальной этической комиссией ­КрасГМУ (протокол №91 от 11.09.2018).

Об авторах

Николай Станиславович Горбунов

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого; Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера

Автор, ответственный за переписку.
Email: gorbunov_ns@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4809-4491
SPIN-код: 7526-1993
Scopus Author ID: 57215012421
ResearcherId: W-4527-2017

докт. мед. наук, проф., каф. оперативной хирургии и топографической анатомии; ведущий научный сотрудник

Россия, г. Красноярск, Россия; г. Красноярск, Россия

Кристина Владимировна Кобер

Красноярский краевой клинический онкологический диспансер им. А.И. Крыжановского

Email: k-kober@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5209-182X
SPIN-код: 3427-9859
ResearcherId: D-9666-2019

хирург-онколог

Россия, г. Красноярск, Россия

Эдуард Вильямович Каспаров

Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера

Email: rsimpn@scn.ru
ORCID iD: 0000-0002-5988-1688

докт. мед. наук, проф., глав. врач

Россия, г. Красноярск, Россия

Сергей Иванович Ростовцев

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Email: rostovcev.1960@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1462-7379

докт. мед. наук, доц., каф. анестезиологии и реаниматологии

Россия, г. Красноярск, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы