Features of the course of manifest forms of acute hepatitis C

Cover Page

Abstract


Aim. To identify clinical, epidemiological and laboratory-instrumental features of acute hepatitis C at the present stage according to the infectious hospital data.

Methods. The study included 111 patients with acute hepatitis C aged from 18 to 79 years who were hospitalized in Republican Clinical Infectious Diseases Hospital named after A.F. Agafonov in 2011 - I quarter of 2017. Acute hepatitis C was diagnosed in accordance with the guidelines of the Ministry of Health of the Russian Federation.

Results. In the study group, females aged 21 to 40 years, non-working, predominantly living in Kazan with medical transmission of infection (34 %) prevailed. The disease was mild and moderately severe (71 %). The icteric form was observed in 94 % of patients, in 3.6 % - with a cholestatic component. When comparing laboratory parameters, markers of cytolysis and cholestasis differed significantly in patients depending on the severity (p<0.001). Changes in the gallbladder walls (an ultrasound marker of cholestasis) were revealed in 21.4 % of patients. On specific examination, the viral RNA was detected in 100 % of patients. Analysis of serological markers revealed predominance of antibodies to core and NS3 proteins, M class antibodies were detected only in half of the patients. Specific antibodies were absent (“dark diagnostic window”) in 3 % of patients with mild and 6 % of moderate form of the disease.

Conclusion. The feature of the course of acute viral hepatitis C was the predominance of moderate forms (71 %) with medical transmission of infection. Icteric forms of acute viral hepatitis C were diagnosed in 94 % of patients (in 3.6 % cases with the development of cholestatic component). PCR is a mandatory method of specific diagnosis of acute viral hepatitis C, and in case of a “dark diagnostic window” becomes the leading method.


Вирусный гепатит С (ВГС) ­представляет ­собой одну из наиболее значимых глобальных медико-социальных проблем. Это связано с широким распространением инфекции, высоким уровнем заболеваемости, склонностью к формированию хронических форм, приводящих к циррозу и первичному раку печени. Ежегодно в мире инфицируются вирусом гепатита С 3–4 млн человек [1–4]. В Российской Федерации (РФ), как и во многих странах, наблюдается неблагоприятная эпидемическая ситуация по парентеральным вирусным гепатитам [5, 6]. Высокая распространенность ВГС определяется преимущественно бессимптомным или субклиническим течением острой формы заболевания [1, 2, 4, 6].

С 1994 по 2000 гг. в РФ наблюдался период роста заболеваемости острым гепатитом С (ОГС) с 3,2 до 20,0 на 100 тыс. населения. С 2000 г., благодаря комплексу профилактических и противоэпидемических мероприятий, заболеваемость ОГС снижается. В последние годы показатели по стране достигли самых низких значений (в 2017 г. — 1,02 на 100 тыс. населения).

По сравнению с более ранним периодом (1997–2003 гг.) в структуре путей передачи ВГС произошли существенные изменения. Это проявилось в снижении доли лиц, инфицированных при инъекционном употреблении наркотических средств и при внутрибольничном заражении, а также в увеличении доли лиц, заражение которых произошло посредством полового и контактно-бытового путей передачи [2]. Группой риска гепатита С в настоящее время в РФ являются лица наиболее трудоспособного возраста 20–39 лет [3, 6].

За более чем 20-летний период официальной регистрации ОГС говорится о малосимптомном субклиническом течении заболевания у 80 % пациентов [1, 4]. Однако, в последние годы собственных наблюдений выявляется отчетливая тенденция к увеличению количества госпитализаций и утяжелению течения ОГС с развитием желтушных холестатических форм заболевания, что и явилось поводом к проведению данной работы.

Цель исследования: выявление клинико-­эпидемиологических и лабораторно-инструментальных особенностей ОГС на современном этапе по данным инфекционного стационара.

Материалы и методы: нами был проведен ретроспективный анализ 111 медицинских карт стационарных больных ОГС в возрасте от 18 до 79 лет, госпитализированных в Республиканскую клиническую инфекционную больницу (РКИБ) им. проф. А.Ф. Агафонова за 2011 — I квартал 2017 гг. Обследование на наличие острого вирусного гепатита С осуществлялось в соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ [7] с проведением клинико-анамнестического, эпидемиологического и лабораторно-инструментального анализа течения заболевания.

Уровень общего и прямого билирубина в сыворотке крови определяли тест-системами «HumaStar 600» на автоматическом анализаторе «HumaStar 600» фирмы «Human», Германия (норма для общего билирубина — не более 21 мкмоль/л, для прямого билирубина — не более 4,3 мкмоль/л). Оценка активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) была выполнена с помощью тест-системы «HumaStar 600» (норма для АЛТ — не более 20 Ед/л у женщин и не более 30 Ед/л у мужчин [8, 9], для АСТ — не более 37 Ед/л). Уровень протромбинового индекса в сыворотке крови определяли тест-системами НПО «­РЕНАМ», г. Москва (норма 75–100 %). Диагноз ОГС был подтвержден выявлением методом ИФА анти-ВГС IgM диагностическим набором фирмы «Вектор Бест», спектра анти-ВГС тест-системой «РекомбиБест АНТИ-ВГС-СПЕКТР» (ЗАО «Вектор Бест», г. Новосибирск), рибонуклеиновой кислотой (РНК) вируса гепатита С в сыворотке крови методом ПЦР с применением тест-системы «АмплиСенс-HCV-FL» (ООО «ИнтерЛабСервис», г. Москва, чувствительность качественного метода 100 МЕ/мл) и исключением других вирусных гепатитов при получении отрицательных результатов исследования на маркеры вирусных гепатитов А (antiHAVIgM) и В (HbsAg) (диагностические наборы фирмы «Вектор Бест», ЗАО «Вектор Бест», г. Новосибирск). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проводилась на аппарате HITACHIEUB-5500.

Выполнена статистическая обработка полученных данных с использованием MSExcel-2007 и подсчетом критерия Стьюдента (t).

Результаты: в исследуемой группе преобладали лица женского пола в возрасте от 21 до 40 лет (62,2 %), неработающие, проживающие в г. Казани (рис. 1, 2).

Среди установленных путей передачи ОГС превалировал медицинский (34 %), у 49 % пациентов не был выявлен (рис. 3).

У госпитализированных больных ОГС протекал в легкой (29 %) и среднетяжелой форме (71 %). Сопутствующие заболевания в большинстве случаев были обусловлены патологией желудочно-кишечного тракта (49 %), гепато-билиарной системы (27 %) и их сочетанием.

Циклическое течение ОГС характеризова­лось развитием преджелтушного периода, который при легкой форме протекал преимущественно по астеновегетативному варианту, при среднетяжелой — по смешанному (сочетание астеновегетативных и диспепсических проявлений) (рис. 4).

Желтушная форма наблюдалась у 94 % пациентов: у 81 % больных при легком течении заболевания и у 100 % — со среднетяжелым, при котором в 5 % случаев отмечался холестатический вариант (рис. 5).

При анализе сроков госпитализации больных, длительности периодов заболевания не было установлено достоверных различий в зависимости от формы тяжести ОГС.

 


Рис. 1. Распределение больных острого гепатита С по возрасту (от 18 до 79 лет).

 


Рис. 2. Гендерное распределение больных острого гепатита С.

 



Рис. 3.
Распределение путей передачи острого гепатита С. Примечание: ПИН — потребитель иньекционных наркотиков.

 


Рис. 4. Варианты преджелтушного периода острого гепатита С.

 


Рис. 5. Распределение больных острого гепатита С по степени тяжести и форме заболевания.

 


Рис. 6. Лабораторная характеристика острого гепатита С. ***(р<0,001) — показатели, достоверно отличающиеся друг от друга.

 


Рис. 7. Сонографические признаки холестаза при остром гепатите С.

 



Рис. 8.
Утолщение и расслоение стенок желчного пузыря при холестазе (сонограмма).

 



Рис. 9.
Серологические маркеры острого гепатита С.

 

Мы провели сравнительную характеристику биохимических показателей в исследуемой группе. Лабораторные маркёры синдромов цитолиза и холестаза достоверно отличались у пациентов в зависимости от степени тяжести заболевания (р < 0,001) (рис. 6).

К ультразвуковым маркёрам холестаза при вирусных гепатитах относятся расслоение и утолщение разной степени выраженности стенок желчного пузыря [10]. Частота изменений стенок желчного пузыря, выявленная у 21,4 % пациентов, коррелировала с тяжестью холестаза: при легкой форме встречалась у 12,5 % больных, а при среднетяжелой — у 25 % (рис. 7, 8).

Специфическое обследование включало ПЦР диагностику и детекцию антител к вирусу гепатита С. РНК вируса была обнаружена у 100 % больных. Анализ серологических маркёров выявил преобладание антител к core и NS3-белкам, антитела класса М были выявлены только у половины больных (рис. 9).

Мы обратили внимание на то, что, во-первых, одним из вариантов спектра антител было изолированное от cоre определение антител к неструктурным белкам. Во-вторых, у 3 % больных с легкой и 6 % среднетяжелой формой заболевания наблюдалось отсутствие серологических маркёров HCV-инфекции — «темное диаг­ностическое окно».

В заключение вышеизложенного приводим клинический случай.

Пациентка Р., 79 лет была госпитализирована 21 января 2017 г. в отделение вирусных гепатитов РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова г. Казани с диагнозом «Вирусный гепатит?» (направительный диагноз «Механическая желтуха? Паренхиматозная желтуха?»). При поступлении (8 день болезни, 6 день желтухи) предъявляла жалобы на желтуху кожи и склер, кожный зуд, выраженную слабость, плохой аппетит. Преджелтушный период был коротким (2 дня), протекал по смешанному типу с астеновегетативными и диспепсическими симптомами.

Из эпидемиологического анамнеза стало известно, что в ноябре 2016 года антитела к ВГС были отрицательными (по данным обследования в одном из стационаров города). С 29 ноября по 09 декабря 2016 г. находилась на стационарном лечении в кардиологическом отделении, где получала диагностические и лечебные парентеральные вмешательства.

Пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью 3-й степени, риск ССО 4, ИБС (стенокардия напряжения, ФК 3), ХСН, метаболическим синдромом (ожирение 2 степени), хроническим ­холецистопанкреатитом, ЖКБ.

Лабораторные данные при поступлении: AЛT — 757 ед/л, AСT — 1389 ед/л, ПТИ — 90 %, общий билирубин — 363 мкмоль/л, прямой билирубин — 255,6 мкмоль/л. Были выявлены антиВГС IgM (коэффициент позитивности (кп) — 3,7), антиВГС coreAg (кп — 29,7), РНК ВГС.

На фоне проводимой патогенетической терапии (дезинтоксикационная, антихолестатическая) уровень цитолиза стал снижаться, в то время как холестаз продолжал нарастать (на 17 день госпитализации общий билирубин составил 572,1 мкмоль/л, прямой билирубин — 462,9 мкмоль/л). С дифференциальной целью были проведены УЗИ и КТ органов брюшной полости, данных о билиарной гипертензии, образования брюшной полости и забрюшинного пространства не было выявлено. Данный случай был расценен как острый вирусный гепатит С, желтушная форма, холестатический вариант, среднетяжелое течение.

Несмотря на сохраняющуюся желтуху, пациентка настаивала на выписке из-за длительности пребывания в стационаре (госпитализация составила 34 койко-дня). По данным катамнеза клинико-биохимические показатели пациентки Р. нормализовались.

Выводы

1. Особенностью течения ОГС в РТ в 2011 — I квартале 2017 гг. явилось преобладание среднетяжелых форм (71 %) с медицинским путем передачи инфекции.

2. Желтушные формы ОГС были диагносцированы у 94 % больных; в 3,6 % случаях — с развитием холестатического компонента; в 21,4 % — имели место сонографические признаки холестаза.

3. ПЦР является обязательным методом спе­цифической диагностики ОГС, а в случае «темного диагностического окна» (3 % — при легкой форме, 6 % — при среднетяжелой) становится ведущим.

V Kh Fazylov

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

A I Fazulzyanova

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

S V Tkacheva

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

Z T Mukhamerdieva

Republican Clinical Infectious Diseases Hospital named after prof. A.F. Agafonov

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

A A Zheglova

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

I I Rezyapova

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

A I Rezyapova

Kazan State Medical University

Email: tkacheva-kgmu@mail.ru
Kazan, Russia

  • Enaleeva D.Sh., Fazylov V.Kh., Sozinov A.S. Khronicheskie virusnye gepatity V, S i D. Rukovodstvo dlya vrachey. (Chronic viral hepatitides B, C, and D. Handbook for physicians.) Moscow. 2011; 464 p. (In Russ.)
  • Pimenov N.N., Chulanov V.P., Komarova S.V. et al. Hepatitis C in Russia: epidemiological characteristics and ways to improve diagnosis and surveillance. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2012; 3: 4–10. (In Russ.)
  • Косаговская И.И., Волчкова Е.В. Медико-социальные аспекты вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2013; 1: 28–39. [Kosagovskaya I.I., Volchkova E.V. Medico-social aspects of viral hepatitis with parenteral transmission. Epidemiologiya i infektsionnye bolezni. 2013; 1: 28–39.
  • (In Russ.)]
  • Yushchuk N.D., Klimova E.A., Znoyko O.O. et al. Virusnye gepatity. Klinika, diagnostika, lechenie. (Viral hepatitis. Clinic, diagnosis, treatment.) Moscow: GEOTAR-Media. 2014: 85–114. (In Russ.)
  • Bystrova T.N., Mikhaylova Yu.V. Molecular-genetic characteristics of the hepatitis C virus. MediAl’. 2014; 12 (2): 88–102. (In Russ.)
  • Trifonova G.F., Levakova I.A., Bolsun D.D., Mukomolov S.L. Acute and chronic hepatitis C in the Russian Federation in 1994–2013. Infektsiya i immunitet. 2014; 4 (3): 267–274. (In Russ.)
  • Recommendations for the diagnosis and treatment of the adult patients with hepatitis C. https://arvt.ru/sites/default/files/rf-recom-gep-C-2014.pdf,https://arvt.ru/sites/default/files/iia-hcv-2017.pdf (Access date: 15.03.18). (In Russ.)
  • Enaleeva D.Sh., Beshimova D.T. The dependence of the activity of alanine aminotransferase on the gender o the patient in viral hepatitis B. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2012; 93 (3): 456–457. (In Russ.)
  • Mukhin N.A. Spravochnik po gepatologii. (Handbook of hepatology.) Moscow: Litera. 2009; 399 р. (In Russ.)
  • Fazylov V.Kh., Fazul'zyanova A.I., Bashirova D.K., Khaertynova I.M., Podryadnova T.V. Diagnostics of the cholestase syndrome in patients with chronic hepatitis C. Patent for invention RF No 2159080. Bull. issued on 20.11.2000. (In Russ.)

Views

Abstract - 67

PDF (Russian) - 45

PlumX


© 2018 Fazylov V.K., Fazulzyanova A.I., Tkacheva S.V., Mukhamerdieva Z.T., Zheglova A.A., Rezyapova I.I., Rezyapova A.I.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-70434 от 20 июля 2017 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)