Clinical and epidemiological characteristic of chronic brucellosis

Full Text

Эпидемиологическая обстановка по бруцеллёзу в Российской Федерации остается неблагополучной и определяется наличием инфекции у сельскохозяйственных животных, которые являются основными источниками заражения людей. В 2017 г. в РФ зарегистрировано 334 случая заболевания бруцеллёзом (на 100 тыс. населения 0,23). В 74,3 % (246 случаев) заболевание зарегистрировано у жителей сельской местности, что связано с эпизоотологическим неблагополучием по бруцеллёзу сельскохозяйственных животных (крупного и мелкого рогатого скота).

Заболеваемость бруцеллёзом по РФ за последние 10 лет колеблется в пределах 0,23–0,34 на 100 000 населения, тогда как по РТ стабильно сохраняется на низком уровне при регист­рации единичных случаев. Крайне низкая выявляемость и в других неэндемичных регио­нах. Это объясняется рядом причин: недостаточной настороженностью врачей различных специальностей по отношению к бруцеллёзу, субклиническим течением 80 % случаев заражения, значительным снижением объема исследований, несовершенством стандартов диагностики, проблемами лабораторной диагностики заболевания. Возможно образование очагов инфекции на благополучных по бруцеллёзу территориях за счет трансграничных перемещений сельскохозяйственных животных при отсутствии надлежащего ветеринарного и таможенного контроля, наблюдается также рост числа больных бруцеллёзом с неустановленным источником инфекции [1].

Цель нашего исследования — изучение клинико-эпидемиологических и лабораторных особенностей течения хронического бруцеллёза в Республике Татарстан за 10-летний период.

На базе кафедры инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета (ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» МЗ РФ) и Республиканской клинической инфекционной больницы им. проф. А.Ф. Агафо­нова г. Казани (ГАУЗ «РКИБ им. проф. А.Ф. Агафонова» МЗ РТ) проведен ретроспективный клинико-эпидемиологический анализ медицинской документации (кафедральные клинические карты, карты стационарных больных и амбулаторные карты ­консультативно-диагностического отделения) 59 пациентов с различными формами бруцеллёза за последние 10 лет (2007–2017 гг.).

При постановке клинико-эпидемиологического диагноза «острый, подострый и хронический бруцеллёз» были использованы рекомендации «Национального руководства» по инфекционным болезням под ред. акад. РАН, проф. Н.Д. Ющука [2] и СП 3.1.7.2613-10 «Профилактика бруцеллёза. Санитарно-эпидемиологические правила» [3].

Лабораторно-инструментальная диагностика бруцеллёза основывалась как на общепринятых методах клинико-биохимического плана, ультразвуковой и рентгенодиагностики, так и на основании специфических исследований по этиологической расшифровке: иммуноферментный анализ (ИФА) с определением антител класса IgM и IgG, РПГА с ­бруцеллёзным диагностикумом, реакции Кумбса, реакции агглютинации Райта, Хеддельсона согласно методическим указаниям (МУ 3.1.7.1189-03 «Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллёза людей»; МУК 4.2.3010-12 «Порядок организации и проведения лабораторной диагностики бруцеллёза для лабораторий территориального, регионального и федерального уровней») [4, 5].

За период с 2008 г. по 2011 г. под наблюдением находились 6 больных острым бруцеллёзом в возрасте от 19 до 38 лет (4 женщины и 2 мужчин), 4 из которых прибыли из эндемичных регионов с установленным первично диаг­нозом: пациенты 19 лет — из Туркменистана, 28 лет — из Киргизии, 28 лет — из Узбекистана, в эпидемиологическом анамнезе которых обстоятельствами инфицирования были указаны употребление сырого молока и молочных продуктов; пациент 36 лет из Дагестана участвовал в окотной кампании, где отмечались случаи мертворождений и выкидышей у овец; 2 пациен­та из Республики Татарстан: 34 лет из г. Нижнекамска с указанием на употребление сырых молочных продуктов, купленных на рынке; 35 лет — ветеринарный врач из Дрожжановского района, работавший на свиноферме, где наблюдалась вспышка бруцеллёза среди свиней. Клинические проявления в остром периоде у всех пациентов характеризовались лихорадкой (от 37,5 до 38,5 °С) и другими симптомами интоксикации (озноб, слабость), потливостью, артралгиями преимущественно крупных суставов, полилимфаденопатией, гепатолиенальным синдромом в течение 1–1,5 мес. Диагноз «острый бруцеллёз» был подтвержден обнаружением антител класса IgМ к возбудителям бруцеллёза с коэффициентом позитивности (КП) от 3,0 до 6,7 при отрицательных результатах антител класса IgG в ИФА, резко положительными результатами реакции агглютинации Хеддельсона, реакции агглютинации Райта от 1/100 до 1/400.

Чувствительность методов ИФА и реакция агглютинации Райта при совместном использовании тестов при остром бруцеллёзе составила 100 %.

Нами наблюдались 53 пациента с хроничес­ким бруцеллёзом, которые получали стационарное лечение и проходили диспансерное наблюдение в консультативно-диагностическом отделении с 2007 г. по 2017 г. [6].

Среди пациентов с преобладанием женщин (70 %) были лица трудоспособного возраста от 20 до 59 лет — 77 % (до 20 лет — 4 %; от 20 до 39 лет — 21 %; от 40 до 49 лет — 28 %; от 50 до 59 лет — 28 %; старше 60 лет — 19 %). По месту жительства 58,5 % проживали в городах (Казань, Зеленодольск, Альметьевск, Нижнекамск), 41,5 % — в сельских районах Республики Татарстан (Сабинский, Кукморский, Спасский, Атнинский, Высокогорский, Рыбнослободский, Алькеевский, Нижнекамский, Пестречинский, Мамадышский, Кайбицкий, Дрожжановский). 19 % пациентов ранее проживали в эндемичных регионах (Киргизия, Азербайджан, Казахстан, Узбекистан, Дагестан). Предполагаемые пути заражения: алиментарный (употребление сырых молочных продуктов) — у 17 %; контактный — у 49 %; смешанный (алиментарный и контактный) — у 21 %; неясный — у 13 % обследованных. Профессиональный характер заболевания у работников мясокомбината, ветеринарных врачей, доярок был установлен в 57 % случаев: 24,5 % — работники мясокомбината; 28,3 % — ветеринарные врачи; 3,8 % — доярки [6]. За период десятилетнего наблюдения профессиональное заболевание «хронический бруцеллёз» установлено и подтверждено у 12 пациентов (8 — работники мясокомбината, 3 — ветеринарные врачи, 1 — доярка).

Клинически у 91 % больных наблюдался астеновегетативный синдром, у 55 % — слабо выраженные симптомы интоксикации с субфебрильной температурой, у 89 % — суставной синдром (боли в коленных суставах — у 89 %, в тазобедренных суставах — у 60 %, в голеностопных суставах — у 57 %), у 49 % выявлены фиброзиты диаметром 0,5–1,5 см, умеренно болезненные с преимущественной ­локализацией в пояснично-крестцовой области.

Клинико-эпидемиологический диагноз был подтвержден серологическими методами и аллергопробой. Методом ИФА у 91 % больных определяли антитела к возбудителям бруцеллёза (Br. abortus, Br. melitensis) класса IgG (38 %) и IgM (53 %); у 25 % больных выявлена положительная реакция агглютинации Райта, у 30 % — положительная реакция агглютинации Хеддельсона. Дополнительно у 9 % пациен­тов диагноз подтвержден реакцией Кумбса, у 26 % — РПГА с бруцеллёзным диагностикумом. Кожно-аллергическая проба Бюрне была поставлена 62 % пациентам и у 48 % она была положительной [6].

Со стороны периферической крови наблюдались следующие изменения: у 15 % — лейкоцитоз, у 4 % — лейкопения, у 40 % — ускорение СОЭ, у 34 % — лимфоцитоз, у 21 % — анемия легкой степени, по биохимическим показателям у 24,5 % — повышение уровня СРБ, у 17 % — повышение активности тимоловой пробы и ­показателей аланинаминотрансферазы.

По данным УЗИ органов брюшной полости у 90,5 % выявлено увеличение размеров печени, у 34 % — явления гепатоза, у 87 % — увеличение размеров селезенки, у 87 % — дискинезия желчевыводящих путей, у 32 % — хронический пиелонефрит, у 17 % — опущение почек 1 степени. ФГДС проведено 24 пациентам (45 %), из них в 83 % случаев выявлен хронический гастродуоденит, в 46 % — рефлюкс-эзофагит, в 25 % — дуо­деногастральный рефлюкс, в 21 % — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Суставной синдром у пациентов хроничес­ким бруцеллёзом подтверждался рентгенодиаг­ностикой. Так, проведенная рентгенография крупных суставов нижних конечностей (тазобедренных, коленных, голеностопных) 40 пациен­тов выявила у 75 % явления деформирующего артроза, у 15 % — остеопороза, у 22,5 % — субхондральный склероз замыкательных пластинок; а верхних конечностей (плечевых, локтевых, лучезапястных) 33 пациентов обнаружила у 45,5 % деформирующий артроз, у 33,3 % — остео­пороз, у 42,4 % — субхондральный склероз замыкательных пластинок.

Рентгенография мелких суставов кистей и стоп у 20 пациентов определила деформирующий артроз в 80 % и остеопороз в 30 % случаев.

На рентгенограммах шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника у 29 пациентов (55 %) диагностированы остеохондроз в 85 %, деформирующий спондилез — в 45,5 % и спондилоартроз — в 27 % случаев.

Со стороны органов дыхания клинико-рентгенологически у тех же 29 пациентов (55 %) отмечались явления пневмосклероза в 28 %, эмфиземы — в 21 % и усиление бронхолегочного рисунка в 72 % случаев.

У 64 % пациентов наблюдалась смешанная форма заболевания с поражением опорно-двигательной и нервной систем, у 36 % — с преимущественным поражением опорно-двигательной системы.

По данным Сафонова А.Д. с соавт., у пациентов с впервые выявленным бруцеллёзом отмечается превышение хронического бруцеллёза над другими клинико-патогенетическими вариантами инфекции, что свидетельствует о позднем выявлении заболевания. Профессиональный бруцеллёз чаще диагностируется в период хронизации процесса, в состоянии субкомпенсации, с сочетанным поражением опорно-двигательной и нервной систем. Причины поздней диагностики профессионального бруцеллёза: полиморфизм клинической картины; отсутствие патогномоничных признаков, вследствие чего отмечается ­длительное ­(годами) лечение у врачей различных специаль­ностей, отсутствие заинтересованности работника в постановке диагноза «бруцеллёз», обусловленное риском потери работы; отсутствие и низкое качество предварительных и периодических медицинских осмотров [7, 8].

Санникова И.В. с соавторами отмечают относительно доброкачественное течение заболевания, при этом сохраняется высокий риск трансформации в хроническую форму. Несвоевременное выявление больных, поздно начатая антибактериальная терапия и незаконченный курс лечения являются важными факторами формирования хронического бруцеллёза [9].

По данным Сергеевой И.В., не учитывается эпидемиологический анамнез, который способствует своевременной диагностике, недостаточно используются специфические лабораторные методы исследования. В диагностике современного течения бруцеллёза необходимо учитывать значительное преобладание хронических форм в сравнении с остросептической, а потому и в дифференциальной диагностике в первую очередь следует учитывать поражение центральной и периферической нервной системы, суставов, а также различные хронические заболевания [10].

Длительность инкубационного периода, неоднозначность иммунного ответа при генерализации процесса и особенно при хроническом течении бруцеллёза создают необходимость применения нескольких диагностических тес­тов для выявления инфекции и верификации диагноза. Анализ данных показал, что на практике в большинстве лабораторий в качестве скрининговых тестов, а также для подтверждения предполагаемого диагноза в основном используется реакция Райта, которая не обладает достаточной чувствительностью для выявления хронических форм бруцеллёза. В этом случае, как указано в МУ 3.1.7.1189-03, рекомендуется использовать иммуноферментный анализ (ИФА), реакцию Кумбса и аллергичес­кие тесты [4].

В консультативно-диагностическом отделении 16 пациентов с хронической формой бруцеллёза регулярно проходили диспансерное наблюдение с клинико-лабораторным обследованием в динамике, при этом получены неоднозначные результаты серологической диаг­ностики. В качестве примера приводим выписки из карт диспансерного наблюдения.

Пациент Д., 50 лет — в начале наблюдения реакция Кумбса 1/200, в течение 7 лет наблюдения антитела класса IgM всегда ­отрицательные, IgG всегда положительные (КП от 1,4 до 10,8), реакция Райта всегда отрицательная, Хеддельсона дважды положительная на 1-й и 3-й год наблюдения. Работала в убойном цехе мясокомбината в течение 16 лет, однократная вакцинация была проведена при поступлении на работу, затем не вакцинировалась. За 7 лет до постановки диагноза «хронический бруцеллёз» были поставлены диагнозы «деформирующий артроз голеностопных суставов», «умеренно выраженный гонартроз», при обследовании реак­ция Хеддельсона была положительной. Пациентка впервые была направлена в РКИБ только в 2008 году. В клинике преобладал суставной синдром: боли преимущественно в крупных суставах — коленных, голеностопных, тазобед­ренных, локтевых, плечевых, а также в мелких суставах кистей; выраженный астеновегетативный синдром, фиброзиты диаметром до 1,5 см в пояснично-крестцовой области. При рентгенологическом исследовании выявлены признаки деформирующего артроза, лигаментоза коленных суставов; деформирующего артроза мелких суставов стопы; деформирующего арт­роза в плечевых и субакромиальных суставах; деформирующего артроза межфаланговых суставов кистей; дегенеративно-дистрофические изменения шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника в виде распространенного остеохондроза и деформирующего спондилеза. Кожно-аллергическая проба Бюрне была резко положительной (диаметр отека 6,5 см).

Пациент Л., 53 г. — диагноз «хронический бруцеллёз», смешанная форма с поражением опорно-двигательной и нервной систем. В динамике за 4 года наблюдения по результатам ИФА антитела класса IgM всегда отрицательные, IgG всегда положительные (КП от 3,5 до 18,1), а реакции Хеддельсона и Райта всегда отрицательные.

Пациент Ф., 52 года — диагноз «хронический бруцеллёз», смешанная форма с поражением опорно-двигательной и нервной систем. В динамике за 5 лет наблюдения антитела класса IgM в течение 4 лет положительные (КП от 1,7 до 3,8), за 5-й год отрицательные, IgG всегда положительные (КП от 2,7 до 19,8), за 2-й год наблюдения реакция Райта 1/800, Хеддельсона положительная, РПГА 1/320, затем в течение 3-х лет реакции Райта и Хеддельсона всегда отрицательные.

Пациент Б., 50 лет — диагноз «хронический бруцеллёз» с поражением опорно-двигательной системы. В динамике за 5 лет наблюдения антитела класса IgM всегда отрицательные, IgG всегда положительные (КП от 1,45 до 21,1), ­реакции Райта и Хеддельсона отрицательные в первые 2 года наблюдения, на 3-й год реакция Хеддельсона положительная, Райта 1/400, в последующие годы также отрицательные.

Пациент Б., 37 лет — диагноз «хронический бруцеллёз», смешанная форма с поражением опорно-двигательной и нервной систем. В начале наблюдения реакции Райта 1/200 и Хеддельсона положительные, антитела класса IgM положительные (КП 1,9), затем в течение 5 лет антитела класса IgG отрицательные, на 4-й год наблюдения IgM положительные (КП 1,7), реакции Райта и Хеддельсона отрицательные в течение 3 лет, затем на 4-й год наблюдения реакция Хеддельсона положительная, Райта 1/400.

Пациент И., 21 год — диагноз «хронический бруцеллёз» с поражением опорно-двигательной системы. В начале наблюдения антитела класса IgM положительные (КП 1,1), реакция Хеддельсона положительная, Райта отрицательная, затем в течение 5 лет антитела класса IgM и IgG всегда отрицательные, реакции Хеддельсона и Райта (1/200–1/800) на 2–4 годы наблюдения положительные, на 5-й год наблюдения отрицательные.

Пациент С., 46 лет — диагноз «хроничес­кий бруцеллёз», смешанная форма с поражением опорно-двигательной и нервной систем. В начале наблюдения реакция Хеддельсона положительная, Райта 1/200, РПГА 1/160, в течение 4 лет антитела класса IgM положительные (КП от 1,7 до 3,7), IgG положительные (КП от 1,1 до 6,3), реакция Хеддельсона положительная, ­Райта — 1/800–1/200.

Пациент И., 58 лет — диагноз «хронический бруцеллёз» с поражением опорно-двигательной системы. В течение 5 лет наблюдения антитела класса IgM всегда отрицательные, IgG всегда положительные (КП от 1,8 до 4,7), реакции Хеддельсона и Райта всегда отрицательные.

Пациент С., 45 лет — диагноз «хронический бруцеллёз» с поражением опорно-двигательной системы. За 4 года наблюдения антитела класса IgG всегда положительные (КП от 1,4 до 1,7), IgM однократно положительные на 2-й год наблюдения (КП 1,6), реакции Хеддельсона и Райта всегда отрицательные.

Пациент А., 44 года — диагноз «хроничес­кий бруцеллёз», смешанная форма с поражением опорно-двигательной и нервной систем. За 4 года наблюдения антитела класса IgG всегда положительные (КП от 2,4 до 6,8), IgM однократно положительные на 1-й год наблюдения (КП 1,1), реакции Хеддельсона и Райта (1/50–1/100) всегда положительные.

Таким образом, клинико-эпидемиологические особенности приведенного выше ­ретроспективного анализа с клиническими примерами пациентов, больных хроническим бруцеллёзом, указывают на завозные случаи (19 %) заболеваний из республик Средней Азии и Закавказья, местные (81 %) — из Республики Татарстан; их профессиональный характер (57 %), смешанный (контактно-алиментарный) путь инфицирования (21 %), а в клинике — преимущественное поражение опорно-двигательного аппарата (деформирующий артроз крупных суставов и остеохондроз различных отделов позвоночника) и периферической нервной системы, т.е. преобладание смешанной формы хронического бруцеллёза (в 64 % случаев). Разнонаправленность результатов иммунодиагностики хронического бруцеллёза, вероятно, определяется длительностью инфицирования, особенностями иммунного ответа в каждом конкретном случае, разной степенью чувствительности методов серологической диаг­ностики в динамике наблюдения за течением инфекционного процесса, что диктует необходимость одновременного использования в ­реальной клинической практике нескольких различных методов для получения их достоверной интерпретации.

Выводы

Заболеваемость хроническим бруцеллёзом в Республике Татарстан с эпидемиологических позиций определяется высоким риском завозных случаев, сохраняется их профессиональный анамнез и преобладание смешанного (контактно-алиментарного) пути инфицирования у пациентов женского пола и лиц трудоспособного возраста.

В клинической практике хронический бруцеллёз сохраняет черты системного заболевания с преимущественным по­ражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы на фоне слабовыраженного синдрома интоксикации и умеренно-­астеновегетативного синдрома.

Этиологическая верификация случаев хронического бруцеллёза основывается на классических методах серологической диагностики, однако разнонаправленность их результатов требует тщательного изучения длительности инфицирования, особенностей иммунного ответа в каждом конкретном случае в динамике наблюдения и достоверности используемых методов по чувствительности в условиях их выполнения.

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

V Kh Fazylov

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: fairuza1@yandex.ru
Kazan, Russia

F S Gilmullina

Kazan State Medical University

Email: fairuza1@yandex.ru
Kazan, Russia

Z L Khamidullina

Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases n.a. prof. A.F. Agafonov

Email: fairuza1@yandex.ru
Kazan, Russia

G V Galina

Kazan State Medical University

Email: fairuza1@yandex.ru
Kazan, Russia

References

Supplementary files