Restorative minimally invasive interventions in patients with colostomy

Cover Page

Abstract


Aim. To show the benefits of performing mini-access restorative phase on the colon in patients with colostomy.

Methods. A retrospective analysis of the results of closure stomy operations in 2011-2017 in two emergency cancer departments of Republican Clinical Oncology Center MH RT was conducted. The inclusion criteria of the study were: 1) surgical intervention for acute intestinal obstruction in colorectal cancer performed in RCOC; 2) mandatory removal of the primary tumor during the first surgery; 3) the presence of a functioning intestinal stoma formed during the first surgery; 4) fixation of both stumps in one stoma. The exclusion criteria were refusal to restore the continuity of the colon for medical indications and the patient's refusal to undergo the surgery.

Results. The study included 11 males (44 %) and 14 females (56 %). The age interval was 49 to 81 years, of which 12 patients were over 70 years old (48 %), the average age was 67.7 ± 5.4 years. The tumor removed at the first stage was localized in the right parts of the colon in 5 patients (20 %), and in the left in 20 patients (80 %). By the stages of the malignant process, the patients were distributed as follows: stage B - 14 cases (56 %), stage C - 10 (40 %), stage D - 1 (4 %). The average duration of the surgery was 53 ± 14.38 minutes (40 to 123). The postoperative period was 10.8 ± 1.92 days on average (5 to 18).

Conclusion. Restoration of intestinal continuity through mini-paracolostomy access is technically rational, as due to the mini-access the patient undergoes minor surgical trauma; the anatomical proximity of the anastomosed bowel stumps excludes the difficulties associated with the search for the distal stump in the traditional method of recovery; the duration of the postoperative hospital stay decreases significantly.


Колоректальный рак (КРР) является одной из самых распространенных злокачественных новообразований (ЗНО) [1, 2]. Несмотря на внедрение скрининговых методов диагностики, частота запущенных и осложненных форм остается высокой [3–5]. Одним из самых частых и грозных осложнений является острая обтурационная кишечная непроходимость (ООКН), хирургическое лечение которой сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений и летальностью, практически всегда заканчивается формированием кишечной стомы либо с удалением первичной опухоли, либо без ее удаления [6–9]. Восстановительный этап после формирования кишечных стом с удалением первичной опухоли, как правило, проводится через срединный доступ и представляет для хирурга значительные технические трудности, прежде всего обусловленные спаечным процессом в брюшной полости, диастазом между анастомозируемыми культями и возможной резидуальной опухолью, в случае когда первая операция выполнена с нарушением онкологических принципов [10–13]. Основная причина выполнения срединной лапаротомии связана с необходимостью проведения тщательной ревизии брюшной полости, так как примерно у 20 % пациентов после обструктивных резекций толстой кишки по поводу ООКН в неонкологических клиниках выявляются резидуальные опухоли и рецидивы [14]. Сложность хирурги­ческого лечения пациентов ООКН на фоне КРР также обусловлена самой системой оказания помощи данной категории больных: как правило, первая операция по устранению явлений ООКН проводится в клиниках неотложной хирургии, а восстановительный этап в других, чаще всего в онкологических [12, 14–16]. В г. Казани функционирует служба, оказывающая централизованную круглосуточную экстренную помощь больным с осложненными формами ЗНО [17]. Разработка вариантов снижения уровня технической сложности выполнения восстановительных операций после обструктивных резекций толстой кишки является актуальной задачей. В данной работе приводится результат полного цикла лечения в условиях одного лечебного учреждения пациентов с ООКН на фоне КРР, восстановительный этап которых выполнен через минидоступ, не прибегая к срединной лапаротомии.

Цель настоящего исследования — показать преимущества выполнения восстановительного этапа на толстой кишке у больных с колостомой из минидоступа при условии выполнения полного цикла лечения пациента в онкологичес­ком стационаре.

За период 2011–2017 гг. в двух неотложных онкологических отделениях ГАУЗ «Рес­публиканский онкологический диспансер» МЗ РТ (РКОД) был произведен ретроспективный анализ результатов восстановительных операций. Критериями включения пациентов в исследование явились: а) хирургическое вмешательство поводу ООКН на фоне КРР, выполненное в условиях РКОД; б) обязательное удаление первичной опухоли при первой операции; в) наличие функционирующей кишечной стомы, сформированной при первой операции; г) фиксация обеих культей кишки в одной стоме (рис. 1). Критериями исключения были отказ в восстановлении ­непрерывности толстой кишки по онкологическим и медицинским показаниям, а также отказ пациента от операции.

 


Рис. 1. Распределение больных острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза после экстренных операций

 

Всего за указанный временной промежуток в условиях РКОД было выполнено 25 операций, отвечающих критериям включения. На рис. 1 представлена иллюстрация вариантов окончания обструктивной резекции толстой кишки по поводу ООКН у пациентов, которые включены в исследование.

Мужчин было 11 (44 %), женщин — 14 (56 %). Средний возраст — 67,7 ± 5,4 лет (от 49 до 81), старше 70 лет было 12 человек (48 %). Удаленная на первом этапе опухоль локализовалась в правых отделах ободочной кишки у 5 больных (20 %), в левых отделах — у 20 (80 %). По стадиям злокачественного процесса пациенты распределились следующим образом: стадия В — 14 случаев (56 %), стадия С — 10 (40 %), стадия D — 1 (4 %) (табл. 1).

 

Таблица 1. Характеристика пациентов

Показатель

Абс. число

%

Пол

Мужской

11

44

Женский

14

56

Состояние по шкале ASA

ASA 2

3

12

ASA 3

19

76

ASA 4

3

12

Локализация опухоли при первой операции

Правая половина толстой кишки

5

20

Левая половина толстой кишки

20

80

Стадия заболевания

по Dukes

B

14

56

C

10

40

D

1

4

Вид первой операции

Гемиколэктомия справа / резекция поперечной ободочной кишки

5

20

Гемиколэктомия слева

20

80

 

Всем пациентам перед восстановительным этапом проведено стандартное обследование для исключения прогрессирования опухолевого процесса: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, колоноскопия отключенной и функционирующей кишки, анализ ­крови на онкомаркеры, по показаниям РКТ / МРТ ­органов брюшной полости и позитронно-­эмиссионная томография. Данные обследования были необходимы для исключения к моменту восстановительного этапа у больного резидуальных и рецидивных очагов злокачественной опухоли в брюшной полости. Предоперационная подготовка приводящего отдела кишки проводилась слабительными средствами, отводящей — очис­тительными клизмами. Профилактичес­кие дозы антибиотика вводились внутривенно перед кожным разрезом. Оперативное вмешательство проводилось под спинальной анестезией в комбинации с интубационным наркозом или без нее. Так как весь процесс лечения пациента проходил в одном учреждении, оперативное вмешательство по восстановлению ­непрерывности кишечника выполнял врач, проводивший первую операцию. Оперативное вмешательство состояло из следующих этапов:

  • ушивание кишечной стомы и обработка операционного поля;
  • рассечение кожных покровов брюшной стенки в направлении, окаймляющем кишечную стому;
  • ушивание кожи над стомой;
  • выделение приводящей и отводящей отрезков кишки на уровне апоневроза и брюшины с последующим их отсечением;
  • формирование анастомоза по типу «конец в конец» с погружением его в брюшную полость;
  • ушивание раны с дренированием подкожной клетчатки.

В послеоперационном периоде самостоятельный подъем с постели пациент начинал на 2-е сутки.

Проведенные инструментальные и клинические методы исследования перед повторной операцией ни в одном случае не выявили прогрессирования опухолевого процесса. Меж­операционный интервал от момента первой операции до восстановительного этапа составил 154 ± 44,72 дня (от 51 до 346). Средняя продолжительность операции — 53 ± 14,38 мин (от 40 до 123). Послеоперационный период в среднем составил 10,8 ± 1,92 койко-дней (от 5 до 18). Летальных случаев в послеоперационном периоде на госпитальном этапе не было. Нагноение послеоперационной раны отмечено у двух пациентов (8 %).

Выведение проксимальной и дистальной культей резецированной кишки после первой операции является основополагающим для возможности проведения данных операций. При проведении восстановительного этапа хирурги­ческого лечения пациентов с колостомой значительные трудности представляет поиск дистальной культи кишки [11]. В нашем случае созданная анатомическая близость анастомозируемых концов кишки при первой операции решает данную проблему.

Восстановительные операции после обструктивных резекций толстой кишки яв-
ляются длительными хирургическими вмешательствами, что, прежде всего, связано с необходимостью в обширном висцеролизе [10, 14]. Непродолжительность операций (в среднем 53 ± 14,38 мин) обусловлена создаваемым минидоступом, при котором отсутствует необходимость в длительном висцеролизе.

Применяемый нами метод восстановительного этапа в техническом плане является значительно менее сложной операцией, состоящей из 6 простых этапов. В опубликованной нами ранее работе приводились сведения о продолжительности послеоперационного койко-дня после восстановительных операций через срединный лапаротомный доступ. Она составила в среднем 14 ± 1,3 дней [14]. При проведении восстановительного этапа через минидоступ послеоперационный койко-день оказался достоверно меньше (t — 2,62; p = 0,01). Это говорит о том, что параколостомический доступ способствует ускоренной послеоперационной реабилитации. По данным литературы, максимальное уменьшение хирургической травмы и инвазии является одним из основополагающих методов профилактики спаечного процесса в брюшной полости [10]. В нашем случае осуществляемый локальный доступ в брюшную полость позволяет говорить о снижении риска развития тяжелой спаечной болезни.

Выводы

Восстановление непрерывности кишечника пациентам с колоректальным раком, осложненным острой обтурационной кишечной непроходимостью, через миниинвазивный доступ является технически рациональным. Такой вариант вмешательства возможен при оказании полного цикла лечения в условиях одного лечебного учреждения, когда хирург при первичном вмешательстве фиксирует оба конца толстой кишки в одной стоме для осуществления в дальнейшем миниинвазивного восстановительного этапа.

Больные, прооперированные предложенным методом, быстрее реабилитируются. Продолжительность послеоперационного койко-дня при миниинвазивном доступе достоверно меньше, чем при срединной лапаротомии (t — 2,62, p = 0,01).

 

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

F Sh Akhmetzyanov

Kazan State Medical University; Republican Clinical Oncology Center; Volga Region branch of RCRC named after N.N. Blokhin

Author for correspondence.
Email: valievnaaa@mail.ru
Kazan, Russia; Kazan, Russia; Kazan, Russia

N A Valiev

Kazan State Medical University; Republican Clinical Oncology Center

Email: valievnaaa@mail.ru
Kazan, Russia; Kazan, Russia

A N Daminov

Republican Clinical Oncology Center

Email: valievnaaa@mail.ru
Kazan, Russia

B Sh Bikbov

Republican Clinical Oncology Center

Email: valievnaaa@mail.ru
Kazan, Russia

  1. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. The state of oncological care for the population of Russia in 2017. Moscow: FGBU «MNIOI im. P.A. Gertsena» Minzdrava Rossii. 2018; 236 p. (In Russ.)
  2. Gandomani H., Yousefi S., Aghajani M., et al. Colorectal cancer in the world: incidence, mortality and risk factors. Biomed. Res. Ther. 2017; 4 (10): 1656–1675. doi: 10.15419/bmrat.v4i10.372.
  3. Schreuders E.H., Ruco A., Rabeneck L., et al. Colo­rectal cancer screening: a global overview of existing programmes. Gut. 2015; 64 (10): 1637-1649. doi: 10.1136/gutjnl-2014-309086.
  4. Schreuders E.H., Grobbee E.J., Spaander M.C., et al. Advances in fecal tests for colorectal cancer screening. Curr. Treat. Options Gastroenterol. 2016; 14 (1): 152–162. doi: 10.1007/s11938-016-0076-0.
  5. Aran V., Victorino A.P., Thuler L.C., et al. Colorectal cancer: epidemiology, disease mechanisms and interventions to reduce onset and mortality. Clin. Colorectal. Cancer. 2016; 15 (3): 195–203. doi: 10.1016/j.clcc.2016.02.008.
  6. Akhmetzyanov F.Sh., Valiev N.A., Ego­rov V.I., et al. Approach at the emergency surgery at obturation ileus in colorectal cancer patient. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2018; 28 (1): 99–106. (In Russ.)
  7. Shevchenko Yu.L., Stoykо Yu.М., Levchuk А.L., et al. Соmbination of complicated forms of colorectal cancer: clinical picture, diagnostics, surgical tactics. Vestnik eksperimental’noy i klinicheskoy khirurgii. 2011; 4 (4): 641–646. (In Russ.)
  8. Shchaeva S.N. Surgical treatment of colorectal cancer complicated with acute intestinal obstruction. Onkolo­gicheskaya koloproktologiya. 2016; 6 (3): 8–16. (In Russ.)
  9. Min C.K., Kim H.O., Lee D., et al. Obstructive left colon cancer should be managed by using a subtotal colectomy instead of colonic stenting. Ann. Coloproctol. 2016; 32 (6): 215–220. doi: 10.3393/ac.2016.32.6.215.
  10. Akhmetzyanov F.S., Ego­rov V.I., Ankhimova L.E. Adhesive process as a problem of oncology abdominal operative surgery. Sibirskiy ­onkologicheskiy zhurnal. 2018; 17 (2): 95–103. (In Russ.)
  11. Akhmetzyanov F.S., Egorov V.I., Valiev N.A. Restoration of the continuity of the colon after its resections by the Hartmann type: complexities and ways to solve them. Voprosy onkologii. 2018; 64 (2): 178–184. (In Russ.)
  12. Gataullin I.G., Khalikov M.M., Kozlova E.V., et al. Time frames and volume of surgical intervention of reconstructive restorative stage after hartmann’s procedure. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2017; 98 (1): 67–72. (In Russ.)
  13. Cuffy M., Abir F., Audisio R.A., et al. Colorectal cancer presenting as surgical emergencies. Surg. Oncol. 2004; 13 (2–3): 149–157. doi: 10.1016/j.suronc.2004.08.002.
  14. Akhmetzyanov F.Sh., Egorov V.I. Optimization of surgical treatment of patients undergoing obstructive colonic resection. Novosti khirurgii. 2017; 25 (5): 488–493. (In Russ.)
  15. Zarnescu E.C., Zarnescu N.O., Costea R., et al. Morbidity after reversal of Hartmann operation: retrospective analysis of 56 patients. J. Med. Life. 2015; 8 (4): 488. PMID: 26664476.
  16. Wang L., Feng X., Zhang Y., et al. Investigation of operational timing and manner for the digestive tract reconstruction after Hartmann procedure in the patients with left colorectal cancer. Cancer Research and Clinic. 2015; 27 (5): 339–341.
  17. Ahmetzyanov F.Sh., Shaymardanov I.V, Shaykhutdinov N.G., Egorov V.I. Experience of emergency and palliative medical care to the oncological patients in the Tatarstan cancer center. Povolzhsik onkologicheskiy vestnik. 2017; 31 (4): 35–39. (In Russ.)

Views

Abstract - 78

PDF (Russian) - 60

PlumX


© 2018 Akhmetzyanov F.S., Valiev N.A., Daminov A.N., Bikbov B.S.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-75008 от 1 февраля 2019 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)