Профилактика осложнений после эндоскопической ретроградной пакреатохолангиографии и папиллосфинктеротомии

Полный текст

Проблема диагностики и лечения механической желтухи в настоящее время приобрела особую актуальность. Происходит неуклонный рост количества больных с этой патологией, особенно за счёт лиц пожилого и старческого возраста. Стремительное развитие эндоскопической хирургии значительно расширило показания и увеличило количество эндоскопических вмешательств на терминальном отделе желчевыводящих протоков [1, 2, 6, 9]. При механической желтухе наиболее достоверным методом диагностики (79-98%) служит эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) [5]. При необходимости ЭРПХГ сопровождается эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) - операцией выбора, которая уже доказала свои преимущества (низкая летальность, малая травматичность, отсутствие последствий общего обезболивания, вскрытия и травмирования брюшной полости) [4, 10]. Наряду с этим ЭРПХГ и ЭПСТ, являясь инвазивными методами, могут вызвать серьёзные осложнения. Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с механической желтухой на основе анализа причин осложнений после ЭРПХГ И ЭПСТ. Был проведён анализ историй болезни 703 больных с механической желтухой, находившихся на лечении в отделениях абдоминальной и эндоскопической хирургии Республиканской клинической больницы МЗ РТ с 2006 по 2010 гг. Мужчин было 250 (35,6%), женщин - 453 (64,4%). Возраст больных варьировал от 26 до 89 лет, причём более 60% составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощённые сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска. Причинами механической желтухи у 17,5% (n=123) больных были заболевания опухолевого генеза, а у 82,5% (n=580) - неопухолевого (табл. 1). В течение первых 2 сут всем больным проводили клинические и биохимические исследования, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопию с осмотром зоны БДС. При наличии наружного жёлчного свища (75 случаев) сразу выполняли фистулохолангиографию (рис. 1). При подозрении на желтуху опухолевого генеза (по клинико-анамнестическим и сонографическим данным) сразу выполняли компьютерную томографию, что позволило подтвердить диагноз опухоли. В последнее время появилась возможность выполнения магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (рис. 2). Наиболее информативным методом диагностики причин механической желтухи служит прямое контрастирование жёлчных путей. Метод выбора - ЭРПХГ (рис. 3), позволяющая поставить правильный диагноз в 79-98% случаев [5-7]. Показаниями к нему считаем расширение общего жёлчного протока по данным ультразвукового исследования более 7-8 мм, желтуху в анамнезе, повышение содержания билирубина более 30 мкмоль/л. Всего за период с 2006 по 2010 гг. было выполнено 542 ЭРПХГ. Затрудняют исследование патология и анатомические особенности в терминальном отделе общего жёлчного протока и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки (инфильтраты, свищи, парафатериальные дивертикулы, состояние после резекции желудка по способу Бильрот-II). У 22 (4,06%) больных не удалось провести ЭРПХГ. В таких случаях, а также при наличии «высокого блока» жёлчных протоков (опухоль, стриктура) производили антеградное чрескожное чреспечёночное пункционное дренирование жёлчных протоков под ультразвуковым наведением (с последующей фистулохолангиографией), что дало возможность подготовить больного к радикальной операции или в некоторой степени улучшить качество жизни в некурабельных случаях. Всего выполнено 114 чрескожных чреспечёночных пункционных дренирований жёлчных протоков: в 28 (24,6%) случаях при доброкачественной желтухе, в 86 (75,4%) - при злокачественной. При необходимости ЭРПХГ сопровождалась ЭПСТ. Всего выполнено 488 ЭПСТ, в том числе неоднократно (от 2 до 4 раз) - 186 больным, с литоэкстракцией - 265 больным. По нашим данным, при ЭРПХГ и ЭПСТ как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде общая частота осложнений составила 8,5% (46 случаев), а летальность - 1,1% (6 случаев). Самое частое осложнение ЭРПХГ и ЭПСТ - острый панкреатит. Предполагают, что в основе этого осложнения лежит механическое, химическое, гидростатическое, ферментное и тепловое воздействия на протоки и паренхиму поджелудочной железы. По разным литературным данным, частота панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ варьирует от 2 до 10%, а летальность составляет 0,2-1,5% [8, 10-14]. 1. Панкреонекроз развился в 7 (1,3%) случаях, из них 3 (0,5%) закончились летальным исходом. Незначительная болевая реакция с транзиторной амилаземией встречалась часто, купировалась в течение 1-2 сут консервативной терапией. Эффективными мерами профилактики острого панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ считаем следующие: а) правильная подготовка к исследованию - голодание накануне исследования, ингибиторы протонной помпы для снижения желудочной секреции, октреотид (сандостатин) для подавления секреции поджелудочной железы; б) адекватная и эффективная премедикация, направленная на снижение моторной активности двенадцатиперстной кишки и седацию больного; в) щадящая техника ЭРПХГ и вмешательств на БДС - использование низких концентраций (30%) контрастных веществ, нагретых до температуры тела, предпочтительны низкомолекулярные контрастные препараты (ультравист, омнипак); селективное контрастирование жёлчных протоков, заполнение протока поджелудочной железы по показаниям, аспирационная проба и аспирация контрастного вещества после окончания исследования, адекватный разрез БДС с обязательным рентгенологическим контролем положения папиллотома; использование для канюляции устья БДС канюли с атравматическим дистальным концом; исключение грубых манипуляций; г) адекватная и рациональная терапия после исследования и операции - в послеоперационном периоде обязательны лечебные меры (голод, спазмолитические средства, октреотид, десенсибилизирующая и противоотёчная терапия, ингибиторы протонной помпы, антибиотики по показаниям). 2. Кровотечение у 28 (5,7%) больных из области разреза при ЭПСТ было незначительным и прекращалось после местной и общей гемостатической терапии. Местная терапия состояла из обкалывания зоны кровотечения и аргоно-плазменной коагуляции. Профилактика кровотечения заключается в подготовке больного (перед вмешательством необходимы исследование коагулограммы и свёртываемости крови, введение гемостатиков накануне операции) и поэтапной ЭПСТ в сложных случаях с интервалом 3-6 дней. 3. Перфорация двенадцатиперстной кишки катетером с развитием забрюшинной флегмоны и летальным исходом произошла в 1 (0,2%) случае. С целью профилактики необходимо использовать для канюляции устья БДС канюли с атравматическим дистальным концом и исключить грубые манипуляции. 4. Заклинивание корзинки Дормиа возникло у 10 (3,77%) больных при экстракции крупного плотного камня, что стало показанием к лапаротомии. В этой группе зарегистрировано 2 (0,4%) летальных случая (у больных старческого возраста с длительной желтухой и тяжёлой сопутствующей патологией). Для профилактики этого осложнения необходима тщательная диагностика (магнитно-резонансная панкреатохолангиография, эндосонография), при обнаружении плотных крупных конкрементов на фоне стеноза терминального отдела общего жёлчного протока на протяжении следует отказаться от литоэкстракции. Также немаловажную роль играет хорошее техническое оснащение. В случае протяжённого рубцового стеноза терминального отдела общего жёлчного протока, при технических сложностях, кровотечении, лучевой перегрузке ЭПСТ можно выполнять в два и более этапов с неоднократной ревизией и санацией протоков с интервалом 3-6 дней, что было проведено в 186 (38%) случаях. ВЫВОД ЭРПХГ и ЭПСТ при адекватном выполнении в условиях специализированных эндохирургических отделений позволяют повысить качество диагностики, снизить частоту осложнений и улучшить результаты лечения больных с механической желтухой. Таблица 1 Причины механической желтухи Причины Количество % Механическая желтуха злокачественного генеза 123 17,5 - Новообразования поджелудочной железы 63 8,9 - Холангиокарцинома 19 2,7 - Опухоль большого дуоденального сосочка (БДС) и терминального отдела общего жёлчного протока 19 2,7 - Опухоль Клацкина 17 2,4 - Рак жёлчного пузыря с метастазами в печень 5 0,7 Механическая желтуха доброкачественного генеза 580 82,5 - Холедохолитиаз (в том числе синдром Мириззи): 375 (4) 53,3 в том числе со стенозом БДС 84 в том числе с холангитом 89 - Стеноз БДС 170 24,2 - Панкреатит (в том числе киста поджелудочной железы) 22 (4) 3,1 - Стриктура общего жёлчного протока 11 1,6 - Дивертикул двенадцатиперстной кишки 2 0,3 Итого 703 100 Красильников-1.tif Рис. 1. Фистулохолангиограмма. Опухоль большого дуоденального сосочка. Дренаж установлен в d. hepaticus. Красильников-2.tif Рис. 2. Магнитно-резонансная панкреатохолангиограмма. Множественные крупные конкременты в расширенном общем жёлчном протоке (холедохе). Красильников-3.tif Рис. 3. Холангиограмма. Холецистолитиаз в сочетании с опухолью головки поджелудочной железы.

Об авторах

Дмитрий Михайлович Красильников

Казанский государственный медицинский университет

Ришад Шарипович Сафин

Республиканская клиническая больница, г. Казань

Джавад Жибрилович Васильев

Республиканская клиническая больница, г. Казань

Анна Викторовна Захарова

Казанский государственный медицинский университет

Джаухария Мирхатимовна Миргасимова

Казанский государственный медицинский университет

Email: d.mirgasimova@yandex.ru

Алсу Фаридовна Юсупова

Казанский государственный медицинский университет

Список литературы

Дополнительные файлы