Молекулы адгезии SVCAM-1 и структурно-функциональные изменения сердца у пациентов с острой постинфарктной аневризмой левого желудочка

Полный текст

Инфаркт миокарда (ИМ) - одна из основных причин заболеваемости и смертности населения во всех странах мира. В Европе смертность от ИМ составляет 16,7% в мужской и 14,3% в женской популяции [4]. Основа развития патологического процесса при ИМ - атеросклероз. Воспалительный процесс играет существенную роль как в формировании атеросклеротической бляшки, так и в её дестабилизации с последующей тромботической окклюзией, развитием ИМ и его осложнений [8]. В связи с этим в настоящее время активно изучают различные маркёры воспаления, перспективным считают исследование молекул сосудистой адгезии (sVCAM-1) [7]. Установлено, что молекулы sVCAM-1 принимают участие в атерогенезе, способствуя проникновению лейкоцитов в стенку сосудов и отложению липидов [7, 9]. В физиологических условиях эндотелиальная клетка не экспрессирует молекулы sVCAM-1. Концентрация последних на поверхности эндотелиальных клеток увеличивается при воздействии различных повреждающих факторов, в частности при накоплении в субэндотелиальном пространстве окисленных липидов и липопротеинов [5, 8]. У практически здоровых людей повышенное содержание sVCAM-1 связано с высоким риском развития острого ИМ [10]. Выявлено увеличение концентрации sVCAM-1 у пациентов с острым коронарным синдромом и хронической ишемической болезнью сердца [6, 10, 12]. В литературе представлены лишь отдельные работы по изучению содержания молекул адгезии в крови пациентов с атеросклерозом и различными формами ишемической болезни сердца [1-3, 11], что обусловливает актуальность изучения их роли в развитии острой постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ). Цель исследования - изучить уровень экспрессии растворимой молекулы адгезии sVCAM-1 у больных с острой постинфарктной аневризмой ЛЖ и оценить взаимосвязь с процессами ремоделирования. Обследованы 170 больных (123 мужчины и 47 женщин, возраст 68,5 [58, 0; 73, 0] года) с диагнозом Q-ИМ. В первую группу включены 72 пациента с постинфарктной аневризмой ЛЖ, во вторую - 98 больных с неосложнённым течением Q-ИМ. Медикаментозную терапию проводили согласно приказу Министерства здравоохранения Украины №436 от 03.07.2006 «Протокол оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST (ИМ с зубцом Q)». Всем пациентам проводили общепринятое физикальное обследование, стандартные лабораторные анализы, электрокардиографию, эхокардиографию. Электрокардиограммы регистрировали с помощью диагностического комплекса «Кардиолаб» («ХАИ-Медика», Харьков, Украина). Структурно-функциональные параметры сердца определяли в ходе двухмерной трансторакальной эхокардиоскопии на ультразвуковом диагностическом сканере «My Lab 50 CV XVision» («Esaote», Италия) с использованием фазированного датчика РА230Е 2-4 МГц. При эхокардиографии оценивали диаметры левого предсердия и правого желудочка, толщину задней стенки ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки, систолическую функцию ЛЖ по его конечному систолическому и конечному диастолическому размерам, фракции выброса, ударному и минутному объёмам крови, сердечному и ударному индексам. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по пиковым скоростям раннего и позднего его наполнения, величине их соотношения, времени замедления потока раннего диастолического наполнения и индексу времени его расслабления. Нарушение локальной сократительной функции миокарда оценивали как гипокинезию, акинезию и дискинезию. Диагностику аневризмы ЛЖ проводили, учитывая клинические, электрокардиографические и эхокардиографические данные. Уровень молекул sVCAM-1 в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с помощью наборов реактивов фирмы «Bender MedSystems» (Австрия) на микропланшетном фотометре «DigiScan-400» в Центральной научно-исследовательской лаборатории Запорожского государственного медицинского университета. Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с помощью лицензионной программы «Statistica» (version 6.0, «Stat Soft Inc», США). Характер распределения переменных в вариационных рядах определяли с помощью теста Шапиро-Уилка. При нормальном распределении признака описательная статистика представлена в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD), при ненормальном распределении - в виде медианы и межквартильного размаха: Ме (Q25-Q75). Статистическую значимость различий показателей оценивали по критериям Манна-Уитни и Вилкоксона, достоверными считали различия при р <0,05. Для определения характера и силы связи между исследуемыми параметрами использовали ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Многофакторный анализ проводили методом логистической регрессии с бинарной зависимой переменной (0 - нет аневризмы, 1 - есть аневризма). Клиническая характеристика групп пациентов представлена в табл. 1. Существенных различий по полу, возрасту, наличию коморбидных состояний выявлено не было. При определении сывороточного уровня молекул sVCAM-1 (рис. 1) у больных с аневризмой ЛЖ выявлено преобладание их концентрации на 20,7% (р=0,05), что согласуется с результатами других исследователей [6, 9]. В группе пациентов с аневризмой ЛЖ экспрессия sVCAM-1 (табл. 2) была выше при наличии таких коморбидных состояний, как артериальная гипертензия (на 7,3%, р=0,04), сахарный диабет (на 5,5%, р=0,001), курение (на 3,2%, р >0,05), ожирение (на 5,9%, р >0,05), что свидетельствует о более высоком уровне системного воспаления и эндотелиальной дисфункции. Корреляционный анализ позволил выявить прямую связь уровня экспрессии sVCAM-1 с количеством эпизодов ИМ в анамнезе (r=0,42, р <0,05), артериальной гипертензией (r=0,29, р <0,05), сахарным диабетом (r=0,31, р <0,05), курением (r=0,36, р <0,05), ожирением (r=0,22, р <0,05), конечным диастолическим размером ЛЖ (r=0,32, р <0,05), нарушением сегментарной сократимости по типу дискинезии (r=0,37, р <0,05), формированием острой постинфарктной аневризмы ЛЖ (r=0,34, р <0,05) и обратную связь с женским полом (r=-0,27, р <0,05), фракцией выброса ЛЖ (r=-0,40, р <0,05), соотношением пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (r=-0,34, р <0,05), временем замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (r=-0,26, р <0,05). В группе больных с аневризмой ЛЖ выявлено достоверное преобладание амплитуды элевации сегмента ST на 3-и сутки ИМ (рис. 2) в отведениях V1 (на 55,7%, р=0,002), V2 (на 65,3%, р=0,002), V3 (на 54,3%, р=0,008), V4 (на 62,7%, р=0,008), V5 (на 65,3%, р=0,002), V6 (на 81,1%, р=0,006); индекса элевации сегмента ST (на 38,6%, р=0,006), амплитуды элевации сегмента ST на 5-е сутки ИМ (рис. 3) в отведениях V1 (на 58,5%, р=0,002), V2 (на 61,3%, р=0,0002), V3 (на 58,3%, р=0,0007), V4 (на 62,9%, р=0,002), V5 (на 70,8%, р=0,002), V6 (на 90,8%, р=0,003); амплитуды зубца T на 5-е сутки ИМ (рис. 4) в отведениях V1 (на 55,0%, р=0,02), V2 (на 44,2%, р=0,047), V3 (на 46,3%, р=0,049), что свидетельствует о сохранении элевации сегмента ST на 3-и и 5-е сутки и достоверном преобладании её значений в группе пациентов с постинфарктной аневризмой ЛЖ и отсутствии динамических изменений зубца Т в передних грудных отведениях до 5-х суток от начала заболевания в сочетании с преобладанием его амплитуды по сравнению с группой без аневризмы ЛЖ. При проведении эхокардиографии (табл. 3) в группе пациентов с аневризмой ЛЖ выявлено преобладание конечного систолического размера ЛЖ (на 13,0%, р=0,014), степени регургитации на митральном (на 24,8%, р=0,03) и трёхстворчатом (на 22,5%, р=0,01) клапанах, количества сегментов ЛЖ с нарушением локальной сократимости по типу дискинезии (на 70,6%, р=0,004) при наличии статистически значимо меньших значений фракции выброса (на 25,5%, р=0,002). Выявленные особенности свидетельствуют о достоверном преобладании дилатации полости ЛЖ, митральной регургитации, сниженной систолической функции ЛЖ, диастолической дисфункции II типа у больных с аневризмой ЛЖ. При проведении корреляционного анализа (табл. 4) выявлена прямая связь формирования аневризмы ЛЖ с возрастом пациента, количеством ИМ в анамнезе, систолическим артериальным давлением при поступлении, амплитудой элевации сегмента ST в отведениях V2, V3, V4, V5, V6 на 3-и сутки ИМ, индексом элевации сегмента ST на 3-и сутки ИМ, амплитудой элевации сегмента ST в отведениях I, V1, V2, V3, V4 на 5-е сутки ИМ, конечным систолическим размером ЛЖ, давлением в лёгочной артерии, митральной и трикуспидальной регургитацией, нарушением сегментарной сократимости по типу дискинезии, сывороточным уровнем sVCAM-1 и обратная связь формирования аневризмы ЛЖ с появлением отрицательного зубца Т в отведениях V2, V3 и V4 на 5-е сутки ИМ, фракцией выброса ЛЖ, соотношением пиковых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ, временем изоволюмического расслабления ЛЖ. ВЫВОДЫ 1. У больных инфарктом миокарда с аневризмой левого желудочка выявлены более высокий сывороточный уровень sVCAM-1 и прямая корреляционная связь с формированием аневризмы левого желудочка, что свидетельствует о более выраженном воспалении и эндотелиальной дисфункции. 2. Наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета у пациентов с постинфарктной аневризмой левого желудочка сопровождается достоверно более высоким уровнем молекул sVCAM-1. 3. На электрокардиограмме пациентов с аневризмой левого желудочка на 3-и и 5-е сутки сохраняется элевация сегмента ST и отсутствуют динамические изменения зубца Т. Значения амплитуды сегмента ST и зубца Т статистически значимо преобладают по сравнению с пациентами с неосложнённым течением инфаркта миокарда. 4. По данным эхокардиографии у больных с аневризмой левого желудочка выявлены достоверное преобладание дилатации полости левого желудочка и митральной регургитации, снижение систолической функции левого желудочка, диастолическая дисфункция II типа. Клиническая характеристика пациентов Показатель Больные Q-ИМ с аневризмой ЛЖ (n=72) Больные Q-ИМ без аневризмы ЛЖ (n=98) р Мужской пол, % 73,2 67,3 >0,05 Возраст, годы [медиана (размах)] 67,0 (55,0; 72,5) 69,0 (61,0; 73,0) >0,05 Избыточная масса тела, % 5,5 2,1 >0,05 Артериальная гипертензия, % 81,9 86,7 >0,05 Инсульт, % 9,5 8,3 >0,05 Сахарный диабет, % 15,4 12,7 >0,05 Курение, % 11,1 7,14 >0,05 ИМ, % 33,2 41,3 >0,05 Стабильная стенокардия, % 18,4 16,1 >0,05 Реваскуляризация, % 2,1 3,3 >0,05 Примечание: Q-ИМ - Q-инфаркт миокарда; ЛЖ - левый желудочек. кисилев_1.tif Рис. 1. Уровни молекул sVCAM-1 в сыворотке крови (нг/мл). Таблица 2 Экспрессия sVCAM-1 при наличии коморбидных состояний Показатель Больные Q-ИМ с аневризмой ЛЖ (n=72), нг/мл Больные Q-ИМ без аневризмы ЛЖ (n=98) , нг/мл р Без коморбидных состояний 1011,4 (1002,8; 1021,6) 802,1 (778,6; 816,2) <0,05 Избыточная масса тела 1071,8 (1040,4; 1085,6) 819,7 (805,9; 821,4) <0,05 Артериальная гипертензия 1085,2 (1076,0; 1096,1)* 817,3 (805,9; 821,4) <0,05 Инсульт 1011,8 (1000,1; 1024,3) 807,2 (788,3; 806,8) <0,05 Сахарный диабет 1067,9 (1048,3; 1079,5)* 822,7 (804,5; 823,5) <0,05 Курение 1043,3 (1018,1; 1058,9) 805,8 (796,2; 816,9) <0,05 ИМ в анамнезе 1015,7(1010,1; 1022,6) 805,6 (788,5; 820,2) <0,05 Стабильная стенокардия в анамнезе 1018,8 (1002,3; 1027,5) 809,3 (791,9; 814,6) <0,05 Реваскуляризация в анамнезе 1006,6 (993,2; 1014,3) 800,1 (777,6; 811,3) <0,05 Примечание: *различия статистически значимы по сравнению с уровнем sVCAM-1 у пациентов без коморбидных состояний; Q-ИМ - Q-инфаркт миокарда; ЛЖ - левый желудочек. Рис. 2. Элевация сегмента ST (мм) на 3-и сутки инфаркта миокарда. Рис. 3. Элевация сегмента ST (мм) на 5-е сутки инфаркта миокарда. Рис. 4. Амплитуда зубца T (мм) на 5-е сутки инфаркта миокарда. кисилев_2.tif кисилев_3.tif кисилев_4.tif Таблица 3 Показатели допплеровской эхокардиографии у обследованных больных Показатель Больные Q-ИМ с аневризмой ЛЖ Больные Q-ИМ без аневризмы ЛЖ р ДЛП, см 4,14±0,07 4,22±0,11 0,54 ТМЖП, см 1,11±0,04 1,14±0,04 0,55 КДР ЛЖ, см 5,67±0,14 5,43±0,17 0,26 ТЗС ЛЖ, см 1,14±0,03 1,29±0,11 0,16 КСР ЛЖ, см 4,56±0,13 3,97±0,19 0,01 Индекс ММ ЛЖ, г/м2 142,29±8,52 121,12±7,74 0,19 ФВ, % 39,57±1,57 49,65±2,67 0,002 VE, м/с 0,53±0,04 0,46±0,03 0,27 VA, м/с 0,46 (0,37; 0,52) 0,50 (0,41; 0,57) 0,47 VE/VA 1,27±0,16 1,06±0,17 0,37 DT, мс 163,83±4,25 185,06±11,56 0,08 IVRT, мс 90,33±6,85 102,94±5,13 0,15 MR, ст. 2,11±0,13 1,59±0,19 0,032 TR, ст. 2,28±0,11 1,76±0,16 0,011 Примечание: Q-ИМ - Q-инфаркт миокарда; ЛЖ - левый желудочек; ДЛП - диаметр левого предсердия; ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки; КДР - конечный диастолический размер; ТЗС - толщина задней стенки; КСР - конечный систолический размер; ММ - масса миокарда; ФВ - фракция выброса; VE - пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ; VA - пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ; DT - время замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ; IVRT - индекс времени расслабления ЛЖ; MR - митральная регургитация; TR - трикуспидальная регургитация. Таблица 4 Корреляционные взаимосвязи аневризмы с клинико-анамнестическими и инструментальными показателями Корреляции Больные Q-ИМ с аневризмой ЛЖ r р Возраст 0,38 <0,05 Количество ИМ в анамнезе 0,32 <0,05 Систолическое артериальное давление при поступлении 0,27 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V2 на 3-и сутки ИМ 0,41 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V3 на 3-и сутки ИМ 0,52 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V4 на 3-и сутки ИМ 0,54 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V5 на 3-и сутки ИМ 0,49 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V6 на 3-и сутки ИМ 0,42 <0,05 Индекс элевации сегмента ST на 3-и сутки ИМ 0,42 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в I отведении на 5-е сутки ИМ 0,39 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V1 на 5-е сутки ИМ 0,58 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V2 на 5-е сутки ИМ 0,6 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V3 на 5-е сутки ИМ 0,53 <0,05 Амплитуда элевации сегмента ST в отведении V4 на 5-е сутки ИМ 0,47 <0,05 КСР ЛЖ 0,38 <0,05 ДЛА 0,41 <0,05 MR 0,44 <0,05 TR 0,46 <0,05 Дискинезия ЛЖ 0,41 <0,05 sVCAM-1 0,34 <0,05 Формирование отрицательного зубца Т в отведении V2 на 5-е сутки ИМ -0,43 <0,05 Формирование отрицательного зубца Т в отведении V3 на 5-е сутки ИМ -0,48 <0,05 Формирование отрицательного зубца Т в отведении V4 на 5-е сутки ИМ -0,44 <0,05 VE/VA -0,49 <0,05 IVRT -0,39 <0,05 Примечание: Q-ИМ - Q-инфаркт миокарда; ЛЖ - левый желудочек; КСР - конечный систолический размер; ДЛА - давление в лёгочной артерии; MR - митральная регургитация; TR - трикуспидальная регургитация; VE/VA - отношение пиковой скорости раннего наполнения к пиковой скорости позднего наполнения ЛЖ; IVRT - индекс времени расслабления ЛЖ.

Об авторах

Сергей Михайлович Киселёв

Запорожский государственный медицинский университет, Украина

Email: kiselyov@bk.ru

Список литературы

Дополнительные файлы