Опыт применения доступа к возвратному гортанному нерву и паращитовидным железам в аспекте предупреждения послеоперационных осложнений при видеоассистированных операциях

Полный текст

В ряде работ сообщают о неполном знании практическими врачами вариантов анатомии и топографии органов шеи, что приводит к поздней диагностике и тяжёлым осложнениям при травме органов шеи [5]. Трудности, возникающие в ходе оперативных вмешательств на шее, зачастую обусловлены изменчивостью многочисленных анатомических структур и органов, расположенных в данной области [3-9]. При операциях на щитовидной и паращитовидных железах нередко возникают осложнения, связанные с повреждением возвратных гортанных нервов (0,3-13,5%) и паращитовидных желёз (3,5-4,2%), что обусловлено исключительной вариабельностью топографии данных анатомических структур [2-6]. Интраоперационная травма возвратного гортанного нерва обычно приводит к временному или постоянному парезу гортани. Одностороннее поражение возвратного гортанного нерва клинически проявляется нарушением дыхания, фонации и глотания [1]. Двустороннее повреждение возвратного гортанного нерва опасно для жизни и ведёт к дисфонии и стенозу гортани, что вызывает необходимость экстренной трахеостомии, приводит к последующей инвалидизации в сочетании с социальной дезадаптацией больных [4]. В литературе существуют противоречивые сведения, касающиеся анатомии паращитовидных желёз, отсутствует единая классификация, которую могли бы использовать врачи в практической деятельности. Частота послеоперационного гипопаратиреоза при удалении щитовидной железы варьирует от 3,5 до 34,2% [8]. Хорошее знание топографической анатомии паращитовидных желёз позволяет хирургу быстро найти их во время операции и удалить или же, наоборот, избежать повреждения. Единственной возможностью исключить интраоперационные повреждения возвратного гортанного нерва, частота которых варьирует от 0,3 до 15%, служит визуальный контроль возвратного гортанного нерва на всём протяжении шеи [7]. При хорошем знании врачом вариантной анатомии возвратного гортанного нерва его идентификация не занимает много времени, а основной принцип хирургии - всегда лучше видеть то, что ты делаешь. Таким образом, вопросы систематизации вариантов строения, прогнозирования топографии анатомических структур шеи с учётом её типовых особенностей в настоящее время остаются актуальными и требуют дальнейших разработок [10]. Цель работы - обосновать применение доступа к щитовидной и паращитовидным железам с помощью видеоэндоскопической техники. В отделении хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра (Казань) в период с 2011 по 2014 гг. выполнено 14 видеоассистированных операций на щитовидных и паращитовидных железах из малоинвазивного срединного шейного доступа с помощью видеоэндоскопической техники. Возраст пациентов составил 40-73 года. Гемитиреоидэктомия выполнена 5 больным, показаниями были узловой зоб до 2,0 см в диаметре с ростом узла, объём узла менее 20,0 мл, объём доли щитовидной железы менее 30 мл. Показаниями к паратиреоидэктомии были первичный гиперпаратиреоз - 7 случаев, третичный гиперпаратиреоз - 2 случая. Гемитиреоидэктомию выполняли из доступа с разрезом кожи не более 3 см, при этом он располагался несколько ниже, чем при традиционной тиреоидэктомии (на 1,5-2 см выше яремной вырезки). Диссекцию тканей проводили путём формирования «канала» с их мобилизацией при поиске возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз вплоть до выделения верхнего полюса доли щитовидной железы под контролем лапароскопа диаметром 5 мм со скошенной оптикой (30°), соединённого с видеосистемой. После рассечения подкожной жировой клетчатки и разъединения передних мышц по срединной линии начинали мобилизацию щитовидной железы путём формирования канала по её латеральнозадней поверхности. При выполнении гемитиреоидэктомии последовательно выделяли нижнюю щитовидную артерию, вену Кохера и верхнюю щитовидную артерию. После лигирования сосудов визуализировали возвратный гортанный нерв и околощитовидную железу. При паратиреоидэктомии по поводу аденомы особое внимание уделяли дооперационной топической диагностике, которая включала ультразвуковое исследование органов шеи с применением аппаратов экспертного класса и сцинтиграфию щитовидной и околощитовидных желёз. В ряде случаев также применяли интраоперационное ультразвуковое исследование зоны вмешательства с целью уточнения положения патологически изменённой околощитовидной железы. Ориентирами для идентификации возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз при использовании видеосистемы считали яремную вырезку грудины, нижний полюс щитовидной железы, боковую поверхность трахеи, трахеопищеводную борозду и нижнюю щитовидную артерию. Как правило, возвратный гортанный нерв находился позади и ниже паращитовидных желёз. При этом расстояние от кожного разреза до возвратного гортанного нерва и нижних паращитовидных желёз составило 3,6 и 3,1 см соответственно. Повреждений возвратного гортанного нерва при проведении видеоассистированных операций не зарегистрировано. В одном случае при операции по поводу гиперпаратиреоза не произошло ожидаемого снижения уровня паратгормона и кальция в крови. У больного с третичным гиперпаратиреозом, как выяснилось позднее, было загрудинное расположение одной из аденом, которую удалили при повторном вмешательстве. Во всех случаях рану не дренировали. Послеоперационных осложнений не отмечено. В работах, посвящённых изучению интраоперационной визуализации возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз, в качестве основных ориентиров используют трахеопищеводную борозду и нижний край перстневидного хряща - зону возможного расположения возвратного гортанного нерва. По нашему мнению, использование эндовидеохирургического комплекса, позволяющего получить увеличение изображения операционного поля в формате высокой чёткости, способствует визуализации анатомических объектов непосредственно в зоне вмешательства. Безусловно, метод имеет ограничения, поскольку его применение не всегда удобно при значительном объёме (более 40 мл) доли щитовидной железы и при выполнении повторных операций, когда формирование каналов в рубцовых тканях технически трудновыполнимо. Тем не менее, использование видеоподдержки во время операции может быть целесообразным и при применении традиционного доступа к щитовидной железе - специально для уточнения анатомии возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз. При условии точной топической диагностики патологического очага считаем видеоассистированную паратиреоидэктомию предпочтительным вмешательством. В целом выполнение видеоассистированного вмешательства на щитовидной и паращитовидных железах приводит к снижению травматичности операции, даёт лучший косметический эффект и при последовательном выполнении этапов операции не сопровождается развитием осложнений. ВЫВОД Применение видеоэндоскопической техники позволяет снизить травматичность операций на органах шеи и способствует лучшей визуализации анатомических структур в зоне вмешательства.

Об авторах

Лев Ефимович Славин

Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань

Email: Lev.s@rambler.ru

Александр Николаевич Чугунов

Казанская государственная медицинская академия

Мансур Мулланурович Хасаншин

Казанская государственная медицинская академия

Список литературы

Дополнительные файлы