Analysis of the causes of a stably high incidence of tick-borne borreliosis in rural districts of Udmurtia

Full Text

Клещевой боррелиоз (КБ) характеризуется поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, нередко сопровождающимся длительным нарушением работоспособности и формированием инвалидности. Проблема КБ особенно актуальна в условиях активного природного очага инфекции [2, 5]. Удмуртская Республика (УР) - один из активных природных очагов КБ, в 2009 г. она заняла третье место в европейской части России по заболеваемости. Показатели заболеваемости КБ в УР за последние 10 лет превышают среднероссийские в 3-4 раза, составляя 18,1-36,4 на 100 тыс. населения (в РФ 4,5-6,6 на 100 тыс. населения), по данным государственных докладов территориального управления Роспотребнадзора по УР за 1999-2009 гг. Природный очаг КБ в Удмуртии соответствует ареалу распространения клещей Ixodes persulcatus и по показателям их численности и инфицированности боррелиями аналогичен Уральскому региону, входящему в зону распространения Borrelia garinii и B. afzelii [1-3, 5]. Разнообразие растительности УР, включающей южную тайгу на севере, хвойно-широколиственные леса на западе и юго-западе, обилие рек и болот способствуют сохранению высокой численности I. persulcatus. УР занимает первое место в европейской части России по численности клещей на территории (государственный доклад Роспотребнадзора РФ за 2008-2009 гг.). Высокий лоймопотенциал КБ на территории Удмуртии обусловлен обилием гидрофильных биотопов, способствующих выживанию переносчика болезни и его прокормителей [2]. Спонтанная инфицированность клещей возбудителями клещевого энцефалита (КЭ) и КБ в Удмуртии за последние 10 лет не подвергалась значительным колебаниям и составляла соответственно 15,1±1,6% (r=+0,2) и 38,1±4,1% (r=-0,1), что соответствует аналогичным показателям на территориях Центрального, Приволжского и Уральского федеральных округов как с низкими, так и с высокими показателями заболеваемости КБ и КЭ (1, 2, 4, 5). Отсутствие значимых корреляционных связей между спонтанной инфицированностью иксодовых клещей возбудителем КБ и заболеваемостью КБ в различных географических очагах свидетельствует о влиянии на заболеваемость КБ других причинных факторов, таких как численность клещей, обращаемость людей за медицинской помощью и социально-экономические условия эндемичного региона (2, 4, 6). За последние 10 лет в Удмуртии средний республиканский показатель заболеваемости КБ сохраняется на относительно стабильном уровне (25,6±2,6 на 100 тыс. населения), тогда как в ряде сельских районов заболеваемость КБ имеет тенденцию к росту: 107,8 случаев на 100 тыс. населения в 2009 г. Отсутствие в доступных литературных источниках аналитических обзоров по данной тематике в УР стало причиной проведения нашего исследования. Цель работы - определение наиболее активных очагов КБ на территории Удмуртии с выяснением причин высокого уровня заболеваемости. Исследованы средние показатели заболеваемости КБ в различных районах УР в период с 1999 по 2010 гг., проведена сравнительная оценка активности очагов КБ с учётом ландшафтно-географических зон. Сравнительному анализу подвергнуты средние показатели присасываемости с подсчётом коэффициента обращаемости (число обращений с присасыванием клеща/число заболеваний КБ), показатели инфицированности клещей боррелиями в различных районах УР, показатели спонтанной инфицированности доноров возбудителями КБ и КЭ в очагах с различной активностью. Проведена сравнительная оценка медицинской и экономической эффективности индивидуальной химиопрофилактики КБ и акарицидных обработок в различных районах УР, характер их влияния на заболеваемость КБ в очагах с различной активностью. Проведён анализ материалов государственных докладов Министерства здравоохранения УР с 1999 по 2010 гг. Обследованы 179 доноров, проживающих в различных ландшафтно-географических зонах УР на наличие специфических антител (иммуноглобулинов классов M и G) к возбудителям КБ и КЭ методом иммуноферментного анализа. Серологические исследования проводили на базе иммунологической лаборатории ГУЗ «Республиканская станция переливания крови» МЗ УР, г. Ижевск, с использованием диагностических наборов производства «Вектор-Бест». Для оценки эффективности химиопрофилактики КБ проанализировано 466 случаев обращений в 2009 г. взрослых лиц в приёмное отделение ГУЗ «РКИБ» МЗ УР по поводу присасывания клещей, 446 из которых была рекомендована химиопрофилактика КБ. В результате сравнительного анализа заболеваемости КБ в УР определены следующие активные природные очаги КБ с различными показателями заболеваемости. I. Очаги с высокими показателями заболеваемости КБ, свойственными для Уральского региона (более 50 случаев на 100 тыс. населения) [1, 2]. 1. Южный - расположенный в бассейне реки Кама в южной части Можгинской возвышенности. Представлен преимущественно широколиственными лесами (до 30% территории) и относительно плодородными суглинистыми почвами. Стабильно высоким уровнем заболеваемости характеризуется густонаселённый Алнашский административный район Удмуртии (средняя заболеваемость КБ 62,5±14,7 на 100 тыс. населения; по УР 25,6±2,6; p <0,05; t=2,5; инфицированность клещей возбудителем КБ 26,7±2,4%). Этот природный очаг граничит (разделён естественной водной преградой) с эндемичным по КБ Предкамьем Республики Татарстан, входящим в нозоареал распространения I. persulcatus [4]. 2. Северный - район Верхнекамской возвышенности в долине реки Чепца и её притоков, характеризующийся обилием хвойных лесов, бедными подзолистыми почвами. Стабильно высокие показатели заболеваемости КБ отмечены преимущественно в Балезинском и северной части Игринского административных районов Удмуртии (заболеваемость КБ 53,1±11,3 на 100 тыс. населения; по УР 25,6±2,6; p <0,05; t=2,37; инфицированность клещей возбудителем КБ 32,3±8,7%). Заболеваемость и клиническая структура КБ в данном природном очаге значимо не отличается от аналогичного показателя в сопредельных районах Кировской области [5], что обусловлено общим для смежных регионов ландшафтным районом долины реки Чепца. II. Очаг со средними показателями заболеваемости КБ, свойственными для Уральского региона (30-45 случаев на 100 тыс. населения) [1, 2]. Представлен в Удмуртии западным регионом - Кильмезской низменностью (в бассейне реки Кильмезь и её притоков). Географически характеризуется обилием хвойно-широколиственных лесов (до 70% территории), бедными песчаными почвами и высокой заболоченностью территории. В указанный ландшафтный район входят малонаселённые Селтинский, Сюмсинский и частично Вавожский административные районы Удмуртии (заболеваемость КБ 46,1±10,6 на 100 тыс. населения; по УР 25,6±2,6; p >0,05; t=1,9; инфицированность клещей возбудителем КБ 23,1±8,9%), а также смежные районы Кировской области, заболеваемость КБ в которых сопоставимо высока [5]. III. Очаг с низкими показателями заболеваемости КБ, свойственными для Уральского региона (15-30 случаев на 100 тыс. населения) [1, 2]. Представлен центральным географическим районом Удмуртии: преимущественно Центрально-Удмуртская низменность (долины рек Иж, Лоза, Ува, Нылга), частично Можгинская и Тыловайская возвышенности. Обилие влажных смешанных лесов в этом регионе создаёт благоприятные условия для выживания I. persulcatus и его прокормителей. В этом ландшафтно-географическом районе можно выделить два основных очага КБ. 1. Антропургический очаг КБ с низкой заболеваемостью представлен территорией г. Ижевска и его пригородами, частично - пригородным густонаселённым Завьяловским районом Удмуртии, где расположены дачные участки, новостройки и летние оздоровительные учреждения. Заболеваемость главным образом представлена жителями г. Ижевска (Ижевск - 22,6±4,4 на 100 тыс. населения; УР - 25,6±2,6; p >0,05; инфицированность клещей возбудителем КБ 40,8±4,2%). В 60-90-х годах ХХ века в этом регионе регистрировали наиболее высокие в Удмуртии показатели заболеваемости КБ (в виде клещевой эритемы) и КЭ [3]; за последние 10 лет заболеваемость клещевыми инфекциями сохраняется на стабильно низком уровне. При этом около половины случаев заболевания КБ в Удмуртии приходится на жителей г. Ижевска, показатель заболеваемости городских жителей в Удмуртии значимо не отличается от других регионов Предуралья [1]. 2. Природный очаг КБ с низкой заболеваемостью представлен густонаселёнными Якшур-Бодьинским и Увинским районами (средняя заболеваемость КБ 17,6±7,0 на 100 тыс. населения; по УР 25,6±2,6; p >0,05; t=1,1; инфицированность клещей возбудителем КБ 38,4±18,9%). Ещё в середине 90-х годов прошлого века в указанных районах регистрировали наиболее высокие показатели заболеваемости КБ и КЭ, снижение заболеваемости клещевыми инфекциями объясняют уменьшением численности иксодовых клещей на территории [3]. Проведённый корреляционный сравнительный анализ заболеваемости КБ в различных ландшафтно-географических районах Удмуртии показал, что заболеваемость КБ не зависит от плотности населения сельских районов, также не выявлено зависимости уровня заболеваемости КБ от спонтанной инфицированности клещей возбудителем КБ. В отличие от Республики Татарстан (очаг с низкой заболеваемостью КБ и сопоставимой с УР спонтанной инфицированностью клещей) [4], наиболее высокие показатели заболеваемости КБ в Удмуртии регистрируют у сельских жителей в сравнении с жителями города (в 2,5-3 раза выше; p <0,05) независимо от места проживания. В сравнении с Пермским краем (очаг с высокой заболеваемостью КБ и сопоставимой с УР спонтанной инфицированностью клещей) заболеваемость КБ у сельских жителей в Удмуртии значительно выше (28,1 и 40,8 на 100 тыс. населения соответственно) [1]. Выявленные различия в структуре заболеваемости КБ связаны с особенностями мотивации посещения очагов КБ и различной индивидуальной оценкой риска заболевания при присасывании клеща у городских и сельских жителей. Разные модели поведения оказывают значимое влияние на эффективность экстренной химиопрофилактики КБ [7, 8]. На жителей г. Ижевска ежегодно приходится около половины случаев заболевания КБ в УР. Инфицированность клещей боррелиями в Ижевске выше на 16,9% по сравнению со средним показателем инфицированности по сельским районам (40,8±4,2 и 23,9±14,5; p >0,05). Заболеваемость КБ в г. Ижевске отличается от таковой в среднем по республике незначительно (Ижевск - 22,6±4,4 на 100 тыс. населения; УР - 25,6±2,6; p >0,05). Это можно объяснить большей настороженностью населения г. Ижевска по сравнению с сельскими жителями в плане заражения КБ при присасывании клеща и своевременным проведением химиопрофилактики. При сравнительном анализе с применением коэффициента обращаемости (число обращений с присасыванием клеща/число заболеваний КБ; чем ниже показатель, тем выше риск заболевания) был выявлен более высокий риск КБ в южном природном очаге (с высокой заболеваемостью) по сравнению с северным (очаг с высокой заболеваемостью) (26,9±8,2; 75,2±7,8; p <0,01; t=4,3) при отсутствии значительных различий в средних показателях заболеваемости КБ (53,1±11,3; 62,5±14,7; p >0,05) и заражённости клещей (26,7±2,4; 32,3±8,7; p >0,05). При этом средний показатель площади акарицидных обработок на 100 тыс. населения в южном природном очаге (с высокой заболеваемостью) превышает аналогичный показатель в северном природном очаге (с высокой заболеваемостью) в 5 раз (68,8±14,1; 13,7±4,2; p <0,01; t=3,75), что свидетельствует о недостаточной эффективности акарицидных обработок, проводимых в южном природном очаге УР. В структуре заболеваемости КБ сельского населения в Удмуртии преобладают школьники (13,7±5,3), пенсионеры (20,4±5,4) и временно не работающие граждане (13,0±3,2) независимо от пола и места проживания, что отличается от структуры заболеваемости в очагах КБ в Поволжье и Предуралье [1, 4]. Риск заболевания КБ значительно увеличивается после 41 года (r=0,92) независимо от места проживания и пола, подобная тенденция выявлена и в других регионах [1, 4], где увеличение заболеваемости КБ регистрируют после 45-50 лет, но при этом отмечают преобладание мужчин трудоспособного возраста в структуре заболеваемости КБ. Заражение КБ происходит преимущественно при посещении леса во время сбора грибов, ягод, заготовки веников (35,1±7,4%), что обусловлено социальным положением данной группы риска, когда низкий уровень дохода формирует мотивацию посещения леса. В западном природном очаге (со средним уровнем активности), где 70% территории занято лесами, риск заражения в пределах населённых пунктов в 5,6 раза выше по сравнению с южным природным очагом (с высокой активностью), где на леса приходится 30% площади (15,2±4,2; 2,7±0,4; p <0,05; t=2,98). Доля работников сельского хозяйства в южном природном очаге (с высокой активностью) в 2,3 раза выше, чем в западном природном очаге (со средним уровнем активности) (29,4±3,8; 12,5±3,4; p <0,01; t=3,31), что обусловлено низкой рентабельностью сельского хозяйства в этом районе. Высокий риск заболевания КБ у работников сельского хозяйства в южном природном очаге (с высокой активностью) вызван низкой обращаемостью при присасывании клеща в данной профессиональной группе, что обусловлено непрерывным циклом работы в летнее время у работников сельского хозяйства. В структуре клинических форм КБ в целом по УР за последние 10 лет не выявлено значительных различий по сравнению с жителями г. Ижевска (очаг с низкой активностью), северного и южного природных очагов (очаги с высокой активностью) КБ. Существует тенденция к уменьшению доли ранних локализованных форм КБ в пользу ранних диссеминированных и безэритемных форм, что может быть отражением улучшения клинической и лабораторной диагностики КБ не только в УР, но и в целом по региону [4, 5]. Увеличение в УР доли ранних диссеминированных форм КБ за последние 10 лет может свидетельствовать о позднем обращении больных КБ за медицинской помощью. Исследование спонтанной инфицированности доноров возбудителями КБ показало более высокий (в 3 раза больше) процент серопозитивности в западном природном очаге (со средним уровнем активности) в сравнении с северным природным очагом (с высокой активностью) УР (27,8%; 9,1%; p <0,05), а по сравнению с Пермским краем (очаг с высокой активностью) (27,8%; 11,0%; p <0,05) - выше в 2,5 раза [1], что свидетельствует о более высоких истинных показателях заболеваемости КБ в Западном природном очаге УР. У жителей г. Ижевска (очаг с низкой активностью) доля серопозитивных к возбудителю КБ доноров составила 1,1% - соответствует наименьшему показателю спонтанной инфицированности в Пермском крае [1], что свидетельствует об эффективной профилактике КБ у городских жителей, учитывая высокий средний показатель присасываемости клещей (1172,1±58,4 на 100 тыс. населения) и большое количество инфицированных КБ клещей в г. Ижевске (40,8±4,2%). Исследование спонтанной инфицированности вирусом КЭ показало, что половина доноров (54,2±5,0%), проживающих в северном и западных природных очагах КБ (очаги с высокой и средней активностью), а также в центральном географическом районе УР (очаг с низкой активностью) имеют иммуноглобулины класса G к вирусу КЭ в высоких титрах (от 1:200 до 1:1600). У доноров, проживающих в г. Ижевске (антропургический очаг с низкой активностью), спонтанная инфицированность вирусом КЭ составила 6,6%, что указывает на более высокие истинные показатели заболеваемости КЭ у сельских жителей УР. Анализ эффективности экстренной химиопрофилактики КБ показал её высокую эффективность, процент неудач составил 0,42±0,31% в среднем по УР, основными причинами неудачной химиопрофилактики КБ были низкая комплаентность и позднее обращение. С учётом возможной инфицированности I. persulcatus возбудителями гранулоцитарного анаплазмоза человека и моноцитарного эрлихиоза человека (данные пилотного исследования территориального управления Роспотребнадзора по УР, проведённого в 2008 г.) назначали доксициклин и азитромицин для химиопрофилактики заражения КБ. Сравнительная оценка эффективности стандартного 5-дневного курса доксициклина (n=309) и однократного приёма 0,2 г доксициклина в первые 48 ч после присасывания клеща (n=116) не показала достоверных различий по проценту неудач. Однократный приём доксициклина даёт возможность избежать появления побочных эффектов, наблюдаемых после 5-дневного курса (диарея, боли в животе, тошнота, фотосенсибилизация), что позволяет рекомендовать 1-дневный курс химиопрофилактики при обращении в первые 48 ч после присасывания клеща. На эффективность применения доксициклина для экстренной профилактики КБ указывают данные, полученные в различных странах Европы и Северной Америки [7, 8]. Невысокая стоимость доксициклина в сравнении с полусинтетическими пенициллинами и макролидами служит важным фактором их широкого применения. Сравнительный экономический анализ стоимости акарицидных обработок и химиопрофилактики КБ в УР (по данным 2010 г.) показал, что обеспечение доступными лекарственными средствами (10 приёмов доксициклина по 0,1) всех сельских жителей Удмуртии, пострадавших при укусе клеща в 2010 г., в 9,1 раза дешевле, чем стоимость всех проведённых в сельских районах Удмуртии акарицидных обработок в том же году (45 885,5 руб. и 418 072,9 руб. соответственно; p <0,001; расчёт стоимости произведён по данным Минздрава УР). ВЫВОДЫ 1. Относительно высокие показатели заболеваемости КБ в сельских районах Удмуртии обусловлены низкой обращаемостью населения при присасывании клеща, отсутствием мотивации для проведения химиопрофилактики у детей школьного возраста, пенсионеров и неработающих граждан, а в южных районах - у работников сельского хозяйства. В западных районах Удмуртии показатели заболеваемости КБ не отражают истинную поражённость населения, что требует улучшения клинической диагностики, формирования у населения мотивации к обращению за медицинской помощью при укусе клеща. 2. С учётом высокого риска заболевания КБ у сельских жителей с относительно низким социальным положением (школьники, пенсионеры, неработающие граждане) необходимо включить в ведомственную (республиканскую) целевую программу «Природно-очаговые инфекции» финансовые средства для обеспечения химиопрофилактикой КБ этой категории населения УР. При своевременном обращении (в первые 48 ч) после присасывания клеща одновременно с профилактикой КЭ необходимо обеспечить однократный приём доксициклина в дозе 0,2 г в присутствии медицинского персонала.

About the authors

N G Guznischeva

Kazan State Medical University

I G Zakirov

Kazan State Medical University

Email: epidzak@mail.ru

References

Supplementary files