Оценка эффективности методов трансуретральной электрорезекции в лечении немышечно-инвазивных форм (Та–Т1) новообразований мочевого пузыря
- Авторы: Зубков А.Ю.1, Нуриев И.Р.1, Ситдыкова М.Э.1
-
Учреждения:
- Казанский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 102, № 4 (2021)
- Страницы: 563-569
- Раздел: Обмен клиническим опытом
- Статья получена: 20.09.2020
- Статья одобрена: 12.07.2021
- Статья опубликована: 08.08.2021
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/44612
- DOI: https://doi.org/10.17816/KMJ2021-563
- ID: 44612
Цитировать
Аннотация
Цель. Оценка результатов лечения немышечно-инвазивных новообразований мочевого пузыря с применением трансуретральной резекции изолированно, в сочетании с электровапоризацией и в сочетании с предварительной фульгурацией опухоли с целью повышения эффективности лечения.
Методы. Проведён анализ результатов лечения 81 пациента с немышечно-инвазивными новообразованиями (Та–Т1N0M0) мочевого пузыря в урологической клинике Казанского государственного медицинского университета за период 2000–2016 гг. Средний возраст составил 63±10,8 года. Пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 28 пациентов, которым была выполнена трансуретральная резекция в качестве монотерапии, во вторую — 26 пациентов, которым была выполнена трансуретральная резекция в сочетании с электровапоризацией, в третьей группе 27 пациентам была выполнена трансуретральная резекция с предварительной фульгурацией опухоли.
Результаты. В группе пациентов, которым провели изолированную трансуретральную резекцию, рецидивы вне зоны резекции возникли у 8 (28,57%) пациентов, рецидивы в зоне резекции выявлены у 6 (21,43%) больных, в 3 (10,71%) случаях диагностировано прогрессирование опухолевого процесса. В группе, где трансуретральная резекция сочеталась с вапоризацией, рецидивы вне зоны резекции диагностированы у 6 (23,08%) пациентов, рецидивы в зоне резекции выявлены в 4 (15,38%) случаях, а прогрессирование онкологического процесса зарегистрировано у 2 (7,69%) больных. В группе пациентов, которым трансуретральную резекцию выполняли с предварительной фульгурацией опухоли, рецидивы вне зоны резекции диагностированы у 4 (14,81%) пациентов, в зоне резекции — у 6 (22,22%) больных, прогрессирование — в 2 (7,41%) случаях.
Вывод. Трансуретральная резекция в монорежиме — нерадикальный метод лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря; трансуретральная резекция с вапоризацией незначительно повышает радикальность лечения; трансуретральная резекция с предварительной фульгурацией снижает частоту рецидивов, обеспечивая профилактику имплантационного рецидива.
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность. Основным методом лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (НМИ РМП) служит трансуретральная резекция (ТУР). ТУР имеет как лечебную, так и важную диагностическую ценность: с помощью неё оценивают морфологическую форму новообразования и степень инвазии в мышечный слой. Основные недостатки данной методики — высокая частота рецидивов, раздражение запирательного нерва и как следствие неконтролируемая перфорация стенки мочевого пузыря, а при локализации опухоли в труднодоступных местах и большом объёме экзофитной части могут возникать трудности с гемостазом [1–3].
С целью повышения радикальности лечения НМИ РМП и снижения количества осложнений в клиническую практику внедрены такие методы электрохирургии, как трансуретральная электровапоризация (ТУЭВ), фульгурация и использование биполярной ТУР.
Применение вапоризации в монорежиме возможно, если было выполнено морфологическое исследование до операции, так как в ходе операции получить материал для гистологического исследования не представляется возможным [4, 5]. По этой причине наиболее часто вапоризации предшествует стандартная ТУР. По данным ряда исследований, данная комбинация позволяет как повысить радикальность лечения РМП, так и снизить частоту осложнений [6–9].
Фульгурацию можно использовать, по мнению некоторых авторов [10–13], в качестве монолечения у пациентов с небольшими образованиями. Сочетание фульгурации и ТУР применяют с целью профилактики имплантационного рецидива.
Биполярная ТУР расширяет возможности и позволяет оперировать пациентов, которым противопоказана монополярная ТУР. Кроме того, преимущество данной методики — отсутствие раздражения запирательного нерва [14, 15].
Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с НМИ РМП. Задача исследования — оценить результаты лечения НМИ новообразований мочевого пузыря с помощью ТУР, ТУР в сочетании с ТУЭВ (ТУР+ТУЭВ) и ТУР предварительной фульгурацией опухоли (ТУР+Ф).
Материал и методы исследования. Проведён анализ результатов лечения 81 пациента (54 мужчин и 27 женщин) с НМИ стадией РМП в урологической клинике Казанского государственного медицинского университета. Средний возраст составил 63±10,8 года, время наблюдения — 5 лет.
Пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 28 пациентов, которым была выполнена ТУР в качестве монотерапии, во вторую — 26 пациентов, которым была выполнена ТУР+ТУЭВ, в третьей группе 27 пациентам была проведена ТУР+Ф опухоли. Распределение групп по полу и возрасту представлено в табл. 1.
Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрасту
Группы | Количество пациентов | Мужчины | Женщины | Средний возраст, годы |
ТУР | 28 | 20 | 8 | 61,75±14,41 |
ТУР+ТУЭВ | 26 | 14 | 12 | 63,73±7,78 |
р1–2 | — | 0,81 | 0,91 | 0,61 |
ТУР+Ф | 27 | 20 | 7 | 63,48±10,09 |
р1–3 | — | 0,22 | 0,22 | 0,67 |
Примечание: ТУР — трансуретральная резекция; ТУЭВ — трансуретральная электровапоризация; Ф — фульгурация.
Исследование носило ретроспективный характер. Критерием включения было наличие диагноза новообразования НМИ формы (Та–Т1). Наличие инвазии в детрузор, поражения регионарных лимфатических узлов и отдалённых метастазов — критерии исключения.
Для оценки эффективности каждой из модификаций трансуретральной электрорезекции в исследуемые группы включали пациентов, которым дополнительные противорецидивные мероприятия (интраоперационный фотодинамический или трансуретральный ультразвуковой контроль, внутрипузырную химио- или БЦЖ-терапию1) не проводили. Данные по локализации новообразований и степени их морфологической дифференцировки в каждой из групп представлены в табл. 2 и 3.
Таблица 2. Локализация немышечно-инвазивных (Та–Т1) форм новообразований мочевого пузыря
Операция | Шейка и треугольник Льето | Боковые стенки | Задняя стенка | Множественное поражение | ||||
n | % | n | % | n | % | n | % | |
ТУР | 8 | 28,57 | 11 | 39,29 | 6 | 21,43 | 3 | 10,71 |
ТУР+ТУЭВ | 6 | 23,08 | 10 | 34,46 | 5 | 19,23 | 5 | 19,23 |
р1–2 | 0,45 | 0,06 | 0,20 | 0,86 | ||||
ТУР+Ф | 5 | 18,52 | 10 | 37,04 | 7 | 25,93 | 5 | 18,52 |
р1–3 | 0,87 | 0,17 | 0,39 | 0,81 | ||||
Примечание: ТУР — трансуретральная резекция; ТУЭВ — трансуретральная электровапоризация; Ф — фульгурация.
Таблица 3. Морфологическая характеристика немышечно-инвазивных (Та–Т1) опухолей
Операция | G1 | G2 | G3 | Доброкачественная опухоль | ||||
n | % | n | % | n | % | n | % | |
ТУР | 7 | 25 | 7 | 25 | 8 | 28,57 | 6 | 21,43 |
ТУР+ТУЭВ | 6 | 21,43 | 8 | 30,77 | 7 | 26,92 | 5 | 19,23 |
р1–2 | 0,16 | 0,46 | 0,13 | 0,20 | ||||
ТУР+Ф | 8 | 29,63 | 6 | 22,22 | 6 | 22,22 | 7 | 25,93 |
р1–3 | 0,57 | 0,24 | 0,53 | 0,39 | ||||
Примечание: ТУР — трансуретральная резекция; ТУЭВ — трансуретральная электровапоризация; Ф — фульгурация.
ТУР выполняли по классической методике, в режиме резекции — 140–200 Вт, коагуляции — 60–100 Вт. Вапоризацию проводили в режиме 200–300 Вт, 25–400 кГц.
В ходе диспансерного наблюдения всем пациентам выполняли стандартные клинико-лабораторные исследования (цитологию мочи, BTA-stat test — от англ. bladder tumour antigen), трансабдоминальное ультразвуковое исследование мочевых путей, рестадирующую (second-look) цистоскопию через 6 нед, а затем каждые 3 мес в течение 1-го года, со 2-го по 4-й год — 1 раз в 6 мес, в последующем — 1 раз в год регулярно или до выявления рецидива.
Статистическая обработка данных исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statistica 7.0 и Microsoft Exel 2003. Выживаемость оценивали по методу Каплана–Мейера. Различия выживаемости в группах определяли с помощью логарифмического рангового теста. Достоверность различий между количественными показателями в группах вычисляли по t-критерию Стьюдента для нормально распределённых величин или по непараметрическому критерию Манна–Уитни. Анализ осложнений и степень их тяжести оценивали согласно классификации Clavien–Dindo.
Результаты и обсуждение. В группе пациентов моно-ТУР рецидивы вне зоны резекции возникли у 8 (28,57%) пациентов, рецидивы в зоне резекции выявлены в 6 (21,43%) случаях наблюдения (табл. 4). Данный факт свидетельствует о недостаточной радикальности метода. У 3 (10,71%) пациентов диагностировано прогрессирование опухолевого процесса в мышечно-инвазивную форму. Общее количество рецидивов у пациентов с НМИ РМП после монополярной ТУР за 5-летний срок наблюдения составило 17 (60,71%) случаев, а средний безрецидивный период в данной группе был 31,9 мес.
Таблица 4. Результаты трансуретральной резекции в различных модификациях при лечении немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря (Та–Т1)
Операция | Рецидив вне зоны резекции, % | Рецидив в зоне резекции, % | Прогрессирование, % | Общее количество рецидивов, % | Средний безрецидивный период, мес |
ТУР | 28,57 | 21,43 | 10,71 | 60,71 | 31,9±26,03 |
ТУР+ТУЭВ | 23,08 | 15,38 | 7,69 | 46,15 | 40,27±24,24 |
р1–2 | 0,60 | 0,53 | 0,72 | 0,29 | 0,81 |
ТУР+Ф | 14,81 | 22,22 | 7,41 | 44,44 | 40,44±23,79 |
р1–3 | 0,05 | 0,48 | 0,69 | 0,19 | 0,80 |
Примечание: ТУР — трансуретральная резекция; ТУЭВ — трансуретральная электровапоризация; Ф — фульгурация.
Проведён анализ сроков возникновения рецидивов в зависимости от локализации, а также их характера — в зоне и вне зоны резекции, прогрессирование опухоли в мышечно-инвазивную форму (рис. 1).
Рис. 1. Хронология развития рецидивов после монополярной трансуретральной резекции в зависимости от характера рецидива
Установлено, что рецидивы в зоне резекции развивались в основном на ранних сроках после операции. Их максимальная частота диагностирована в течение 1-го года после операции, в дальнейшем рецидивы не возникали. Прогрессирование в мышечно-инвазивную форму происходило в первые 2 года после операции. Рецидивы вне зоны резекции возникали приблизительно с одинаковой частотой на протяжении первых 3 лет после операции. Данный вид рецидива не зарегистрирован на 4-м году, был установлен 1 случай к концу 5-го года наблюдения после монополярной ТУР.
При монополярной ТУР из 28 пациентов осложнения выявлены у 5 (17,86%) больных (табл. 5). Причиной кровотечения, возникшего в ближайшем послеоперационном периоде у 3 (13,63%) пациентов, был недостаточно эффективный интраоперационный гемостаз. Данное осложнение в 2 случаях было ликвидировано консервативно, а 1 пациенту потребовалось хирургическое вмешательство: ревизия мочевого пузыря. Перфорация стенки мочевого пузыря в 1 (3,57%) случае возникла в результате раздражения запирательного нерва и, как следствие, неконтролируемой глубины резекции стенки мочевого пузыря. Воспалительные осложнения в виде обострения хронического пиелонефрита у 1 (3,57%) пациента были обусловлены наличием сопутствующей хронической инфекции мочевых путей.
Таблица 5. Осложнения после монополярной трансуретральной резекции
Осложнение | Частота возникновения, % (абс.) | Степень тяжести |
Обострение хронического пиелонефрита | 3,57 (1) | II |
Кровотечение | 7,14 (3) | II |
3,57 (1) | III | |
Перфорация стенки мочевого пузыря | 3,57 (1) | II |
Полученные результаты наглядно демонстрируют, что монополярная ТУР в монорежиме — нерадикальный метод лечения НМИ форм новообразований мочевого пузыря. Высокая частота рецидивов как в зоне резекции, так и вне её, а также ранние сроки их возникновения обусловили необходимость поиска новых путей для повышения радикальности лечения.
С целью повышения эффективности ТУР 26 больным выполнена монополярная ТУР+ТУЭВ. В данной группе рецидивы вне зоны резекции диагностированы у 6 (23,08%) пациентов, рецидивы в зоне резекции выявлены в 4 (15,38%) случаях, которые возникали в течение 1-го года наблюдения после операции (см. табл. 4). Прогрессирование онкологического процесса, возникшее в течение первых 2 лет наблюдения, диагностировано в 2 (7,69%) случаях (рис. 2). Таким образом, общее количество рецидивов выявлено у 17 (46,15%) пациентов, а средний безрецидивный период составил 40,27 мес. При сравнении с результатами после монополярной ТУР отмечена некоторая положительная динамика в снижении частоты рецидивов (см. табл. 4).
Рис. 2. Хронология развития рецидивов после трансуретральной резекции с трансуретральной электровапоризацией при немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря в зависимости от характера рецидива
Безрецидивная 5-летняя выживаемость составила 53,85% и была выше по сравнению с группой монополярной ТУР, где данный показатель составил 39,29% (р=0,18) (рис. 3).
Рис. 3. 5-летняя выживаемость после трансуретральной резекции (ТУР) и трансуретральной резекции с трансуретральной электровапоризацией (ТУР+ТУЭВ)
Анализ осложнений ТУР+ТУЭВ показал, что использование ТУЭВ предупреждает геморрагические и травматические осложнения, так как подобное сочетание позволяет обеспечить адекватный гемостаз и профилактику неконтролируемой перфорации стенки мочевого пузыря. Отмечено сокращение количества инфекционно-воспалительных осложнений (острый серозный пиелонефрит — 1 пациент, обострение цистита — 2 пациента), причинами которых были резекция в области устья мочеточника и недостаточная продолжительность противовоспалительной терапии (до отхождения послеоперационного струпа) (табл. 6). Коррекция консервативной антибактериальной терапии позволила купировать воспалительный процесс во всех случаях.
Таблица 6. Осложнения после ТУР и ТУР+ТУЭВ
Осложнение | ТУР | ТУР+ТУЭВ | ||
Частота возникновения, % (абс.) | Степень | Частота возникновения, % (абс.) | Степень | |
Обострение хронического пиелонефрита | 3,57 (1) | II | 3,85 | II |
Обострение хронического цистита, простатита | 0 | 7,69 | II | |
Кровотечение | 7,14 (3) | II | 0 | — |
3,57 (1) | III | 0 | — | |
Перфорация стенки мочевого пузыря | 3,57 (1) | II | 0 | — |
Примечание: ТУР — трансуретральная резекция; ТУЭВ — трансуретральная электровапоризация.
Оценка результатов лечения пациентов с НМИ формами новообразований мочевого пузыря методом ТУР+ТУЭВ позволяет повысить радикальность операции на 14,6%, избежать геморрагических и травматических осложнений. В меньшей степени (8,4 мес) ТУР+ТУЭВ влияет на продолжительность среднего безрецидивного периода.
С целью профилактики имплантационных рецидивов 27 пациентам была выполнена ТУР+Ф опухоли. В данной группе рецидивы вне зоны резекции диагностированы у 4 (14,81%) человек (см. табл. 4). Эти результаты наблюдения достоверно отличались от аналогичных в группе после монолечения ТУР (р=0,051). Данный факт может быть обусловлен тем, что появление рецидива вне зоны резекции, возникающего в 1-й год после операции, обусловлено имплантационным фактором (рис. 4). Применение фульгурации позволило уменьшить количество подобных рецидивов в 1,9 раза (до 14,81%) и повысило радикальность операции по сравнению с аналогичным показателем группы моно-ТУР.
Рис. 4. Хронология развития рецидивов после трансуретральной резекции с фульгурацией в зависимости от характера рецидива
Безрецидивная 5-летняя выживаемость в этой группе составила 55,56% (рис. 5), что на 16,27% выше по сравнению с контрольной группой моно-ТУР (р=0,21).
Рис. 5. Пятилетняя безрецидивная выживаемость после трансуретральной резекции (ТУР) и ТУР с фульгурацией
Количество осложнений после ТУР+Ф было минимальным: острый пиелонефрит — 3,7%, кровотечение — 3,7% (табл. 7). Воспалительные осложнения возникли в связи с обострением хронической инфекции мочевых путей в предоперационном периоде и неудовлетворительной дренажной функцией уретрального катетера в раннем послеоперационном периоде. Кровотечение было обусловлено большой раневой поверхностью и недостаточным интраоперационным гемостазом. Немногочисленные осложнения, возникшие в ближайшем послеоперационном периоде, были купированы консервативными мероприятиями.
Таблица 7. Осложнения после трансуретральной резекции (ТУР) и ТУР с фульгурацией (ТУР+Ф)
Осложнение | ТУР | ТУР+Ф | ||
Частота возникновения, % (абс.) | Степень | Частота возникновения, % (абс.) | Степень | |
Обострение хронического пиелонефрита | 3,57 (1) | II | 3,7 (1) | II |
Кровотечение | 7,14 (3) | II | 3,7 (1) | II |
3,57 (1) | III | 0 | — | |
Полученные результаты позволяют сделать вывод, что ТУР+Ф способствует уменьшению частоты рецидивов по сравнению с монополярной ТУР, независимо от размеров опухоли и степени морфологической дифференцировки
Выводы
- Монополярная трансуретральная резекция в качестве монотерапии — нерадикальный метод лечения немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, что обосновывает необходимость дополнительных методов для повышения радикальности операции и профилактики осложнений.
- Трансуретральная резекция с электровапоризацией на 14,56% повышает радикальность лечения, позволяет обеспечить лучший гемостаз и снизить частоту травматических осложнений.
- Предварительная электрофульгурация опухоли перед трансуретральной резекцией на 16,27% увеличивает радикальность операции за счёт профилактики имплантационного рецидива.
- Для предупреждения осложнений необходимо строго придерживаться техники операции с учётом показаний и противопоказаний к каждой из методик, а также обеспечить проведение антибактериальной терапии и дренирования мочевых путей в послеоперационном периоде
Участие авторов. А.Ю.З. и И.Р.Н. — проведение исследования, курация пациентов, выполнение операций, послеоперационное наблюдение, сбор и статистический анализ полученных результатов; М.Э.С. — руководитель исследования.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Об авторах
Алексей Юрьевич Зубков
Казанский государственный медицинский университет
Email: ilyasrustamovich@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия
Ильяс Рустамович Нуриев
Казанский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: ilyasrustamovich@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия
Марина Эдуардовна Ситдыкова
Казанский государственный медицинский университет
Email: ilyasrustamovich@mail.ru
Россия, г. Казань, Россия
Список литературы
- Тоскано М.Б., Пубильонес И.К., Фернандес М.Ф. Осложнения трансуретральных операций (анализ 5-летних результатов). Урол. и нефрол. 1990; (2): 32–35.
- Астафьев В.В. Ошибки, опасности и осложнения при трансуретральных операциях (опухоли простаты и мочевого пузыря). Обзор. Урол. и нефрол. 1985; (2): 63–68.
- Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Даренков С.П. Оперативное лечение опухолей мочевого пузыря. Урол. и нефрол. 1999; (1): 26–31.
- Canter D.J., Ogan K., Master V.A. Initial North American experience with the use of the Olympus Button Electrode for vaporization of bladder tumors. Can. J. Urol. 2012; 19 (2): 6211–6216. PMID: 22512969.
- Избранные лекции по урологии. Под ред. А.Г. Мартова, Н.А. Лопаткина. М.: МИА. 2008; 576 с.
- Лопаткин Н.А., Мартов А.Г., Гущин Б.Л. Электровапоризация в лечении рака мочевого пузыря. Урол. и нефрол. 1998; (5): 9–12.
- McKiernan J.M., Kaplan S.A., Santarosa R.P. Transuretral electrovaporization of bladder cancer. Urology. 1996; 48: 207–210. doi: 10.1016/S0090-4295(96)00155-0.
- Chen L., Wang J. Combined electro-vaporization and transurethral resection of superficial bladder tumor (Report of 76 cases). Youjlang Med. J. 2003; (5): 451–452.
- Wang W., Ye M., Chen J., Zhang L., Kong L. Transurethral electrovaparization of superficial bladder tumor (Report of 210 cases). Youjlang Med. J. 2002; (9): 461–462.
- Donat S.M., North A., Dalbagni G., Herr H.W. Efficacy of office fulguration for recurrent low grade papillary bladder tumors less than 0.5 cm. J. Urol. 2004; 171 (2, Pt. 1): 636–639. doi: 10.1097/01.ju.0000103100.22951.5e.
- Herr H.W. Outpatient flexible cystoscopy and fulguration of recurrent superficial bladder tumors. J. Urol. 1990; 144 (6): 1365–1366. doi: 10.1016/S0022-5347(17)39742-2.
- Bunce C.J., Sarmah B.D., Considine J. The treatment of superficial bladder tumours under local anaesthetic using suction diathermy electrodes. Eur. Urol. 1994; 25 (1): 76–78. doi: 10.1159/000475251.
- Huang H., Huang J., Tang K. Transurethral electroresection and fulguration for the surgical treatment of multiple superficial bladder tumor: Report of 47 cases. Fujlan Med. J. 2005; (6): 32–34.
- Wang D.S., Bird V.G., Leonard V.Y. Use of bipolar energy for transurethral resection of bladder tumors: pathologic considerations. J. Endourol. 2004; 18 (6): 578–582. doi: 10.1089/end.2004.18.578.
- Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Калантаров Р.А., Аксенов А.В. Опыт использования биполярной трансуретральной резекции в лечении поверхностных опухолей мочевого пузыря. Онкоурология. 2009; (1): 32–34.
Дополнительные файлы
