О некоторых профилактических и лечебных мероприятиях при кровотечениях во второй половине беременности, в родах и раннем пуэрперии

Полный текст

Практического врача особенно интересуют две наиболее опасные формы, обусловливающие тягчайшие кровопотери при беременности и в родах: кровопотери при предлежании детского места и при патологическом течении последового периода и раннего пуэрперия. Есть основания утверждать, что сравнительно несложные организационные и лечебно-профилактические мероприятия при необходимой настороженности у врача могут привести нас к дальнейшим успехам в борьбе с ними.

В акушерской клинике лечебного факультета Саратовского института за последние 11 лет находилось 203 женщины с выраженным кровотечением на почве предлежания детского места, и ни одна из них не погибла.

Наш опыт говорит о необходимости широчайшего использования при этой патологии весьма простых и буквально общедоступных в условиях советского родовспоможения мероприятий. Среди них особое значение приобретают: 1) возможно более ранняя госпитализация этих больных; 2) соблюдение больными строжайшего лечебноохранительного режима до конца беременности и в родах; 3) систематическое использование средств ингибиторного воздействия на сократительную деятельность матки до стойкого получения эффекта (токоферрол, эревит, прегнин, прогестерон). Нами экспериментально и клинически доказана высокая эффективность при этом внутривенных введений 8—10 мл 0,5% новокаина (О. В. Масловская), проводимых на протяжений 6—7 дней в сочетании с применением одного из вышеназванных лекарственных препаратов; 4) существенное значение имеют неоднократные гемотрансфузии во избежание пагубных влияний постепенной анемизации женщины на ее здоровье и на судьбу плода и новорожденного.

Весьма рационально и использование средств стимуляции гемопоэза, неоднократное применение в интересах плода профилактической «триады» по А. П. Николаеву.

При этих условиях, независимо от формы предлежания детского места (у 40 % наших женщин было тотальное предлежание плаценты), хорошо разработанные в современном акушерстве методы ведения родов, осложненных кровопотерями на почве этой патологии, неизменно обеспечивали нам благоприятные исходы.

Что касается кровотечений в третьем периоде родов и в раннем пуэрперии, то частота их может быть значительно снижена при соблюдении следующих условий:

1. Вместе с применением общеизвестных мер профилактики кровотечений этого характера с тщательным учетом анамнестических данных весьма важна профилактика затяжных родов. При этом следует вести систематическую борьбу с назначением различных средств родостимуляции без учета исходного состояния маточного «мотора» в родах. Подобное «подхлестывание» сократительной функции матки при наличии дискоординированных маточных сокращений, при гипертонических состояниях матки, особенно ее нижнего сегмента (о чем неоднократно в последние годы говорили И. И. Яковлев и К. Н. Жмакин), в большом проценте наблюдений приводит к «развязыванию» кровопотерь в последовом периоде на фоне функционального утомления маточной мускулатуры. Даже при ведении нормальных родов, но особенно при гипертонических состояниях матки, вместо средств стимуляции необходимо прибегать к благодетельному влиянию на ход родового процесса современных средств акушерской анальгезии (промедол — 2 мл 2% раствора, изопромедол, анадол) в сочетании с новейшими спазмолитиками (тифен 1—2 мл 1% раствора, апрофен, дипрофен и др.). Весьма целесообразно повторное введение препаратов спазмолитического действия еще и в конце первого периода родов. Это обеспечивает более плавное продвижение предлежащей части по родовому каналу из-за снижения тонического напряжения нижнего сегмента и мышц тазового дна, уменьшает опасность внутричерепного травматизма плода и у большинства женщин способствует нормальному течению третьего периода родов.Систематическое использование в нашей клинике этого мероприятия привело к снижению подобных кровотечений на 40%. За последние 11 лет на 30 685 родов мы потеряли в раннем пуэрперии от кровотечений лишь трех женщин (переношенная беременность, тяжелая форма позднего токсикоза, атония в процессе кесарского сечения), отчасти из-за методических погрешностей, допущенных в процессе борьбы за жизнь женщин. Общий процент кровотечений за 11 лет не превышает у нас 2,8%. За последние 6 лет, несмотря на значительную концентрацию в нашем стационаре женщин с тяжелыми осложнениями беременности и родов, мы не потеряли от кровотечений ни одной женщины и ни разу не прибегали к мерам реанимации. Это мы объясняем, главным образом, широчайшим использованием средств спазмолитического действия в родах и недопущением значительных кровопотерь в третьем периоде родов. Это достигалось путем быстрейшего окончания последового периода в самом начале патологических кровотечений с последующим применением средств, повышающих сократительную деятельность матки (пахикарпин, питуитрин, окситоцин, маммофизин и др.).
2. При атонических состояниях матки весьма эффективно использование нового препарата холиномиметического действия — ацеклидина, выпускаемого ВНИХФИ им. Орджоникидзе. Наши экспериментальные нейрогистологические исследования свидетельствуют о появлении под действием ацеклидина резкого эффекта со стороны парасимпатического отдела нервной системы, полового аппарата. Наши же клинические наблюдения показывают, что под влиянием ацеклидина отмечается быстрое повышение тонуса матки и нередко стойко пресекается дальнейшая кровопотеря в раннем пуэрперии.
3. Широкое профилактическое использование средств окситоцического действия в плане профилактики последовых кровотечений, как это рекомендовалось в последние годы рядом авторов (А. Ю. Лурье, П. А. Белошапко и мн. др.) без серьезных обоснований, далеко не всегда приводит к положительным результатам: из-за частичного отделения плаценты возможно извращенное течение третьего периода родов и появление интенсивных кровотечений. Именно поэтому для части женщин более щадящей и безвредной линией поведения в современных условиях следует считать скорейшее завершение последового периода путем ручного отделения последа с последующим использованием средств окситоцического действия.
4. Еще более настороженным должно быть отношение акушеров к использованию метода выжимания неотделившегося последа по Лазаревичу — Креде, вызывающего нередко, как известно, различные и тягостные нарушения процессов отделения последа и нередко усугубляющего гипотонические состояния матки.
5. Следует считать обоснованным использование в борьбе с гипотоническими состояниями матки мер, направленных в сторону возбуждения физиологической функции рецептивных полей верхней и нижней трети влагалища, области наружного зева и нижнего сегмента. В этом отношении весьма рациональны смазывание этих участков эфиром, наложение шва по В. А. Лосицкой и по нашей модификации, предусматривающей сшивание передней и задней губы на половине их протяжения кетгутом при сохранении канала для стока выделений из матки, наложение лигатур по Зяблову, быстрое восстановление архитектоники поврежденной в родах шейки и др. Наложение клемм по Генкелю — Тиканадзе и швов на шейку по Зяблову, по нашему мнению, приводит к эффекту не столько за счет ухудшения кровоснабжения матки из-за сжатия просвета маточных артерий, сколько вследствие усиления «моторных» импульсов, вырабатываемых местными нервными приборами.
6. Опыт нашей клиники (около 100 наблюдений) дает основание положительно оценить гемостатическое действие метрогемостата В. Е. Роговина (Л. Д. Скворцова).
7. При соблюдении всех этих условий у нас ни разу не возникло необходимости в перевязке маточных сосудов по Д. Цицишвили или в ампутации матки. Однако мы отчетливо представляем себе высокую эффективность этих мероприятий при наличии обоснованных показаний.

Многолетняя разработка клиникой всех этих вопросов привела, как нам кажется, к достижению известного прогресса в деле борьбы с последовыми и ранними послеродовыми кровотечениями. Именно поэтому мы и позволяем себе ознакомить акушеров с данными нашего опыта.

Об авторах

А. М. Фой

Кафедра акушерства и гинекологии Саратовского медицинского института

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com

профессор

Россия, Саратов

М. И. Анисимова

Кафедра акушерства и гинекологии Саратовского медицинского института

Email: info@eco-vector.com

доцент

Россия, Саратов

Н. В. Оноприенко

Кафедра акушерства и гинекологии Саратовского медицинского института

Email: info@eco-vector.com

доцент

Россия, Саратов

Список литературы

Дополнительные файлы