Risk factors for developing epilepsy in children with cerebral pals

Full Text

Актуальность. Детский церебральный паралич (ДЦП) — термин, объединяющий группу хронических не прогрессирующих симптомокомплексов двигательных нарушений, вторичных по отношению к поражениям или аномалиям головного мозга, возникающим на ранних стадиях развития [1]. Частота возникновения эпилепсии у пациентов с ДЦП составляет 15–90% [2]. В течение последнего десятилетия в нескольких публикациях по клиническим особенностям детей с эпилепсией и ДЦП сообщили о распространённости и клинических характеристиках эпилепсии при различных формах ДЦП [2–5]. Также было последовательно продемонстрированно, что в большинстве случаев такая эпилепсия развивается в раннем возрасте. Наиболее часто в качестве факторов риска эпилепсии при ДЦП фигурируют неонатальные судороги и низкая масса тела при рождении.

В развитии эпилепсии и ДЦП многие авторы придают большое значение факторам, действующим в пре- и перинатальном периодах [5–8].

Цель данного исследования — выявление наиболее важных факторов риска, влияющих на развитие эпилепсии у детей с ДЦП.

Материал и методы исследования. В исследование были включены 160 пациентов с ДЦП, которые получали лечение в Детской неврологической больнице г. Баку с октября 2017 г. по декабрь 2019 г. Демографическая информация была записана с помощью подробного анамнеза, собранного от родителей, включающего массу тела при рождении, гестационный возраст, наличие судорог в неонатальном периоде, кровное родство родителей и семейную историю эпилепсии. Диагноз ДЦП был установлен в соответствии с рекомендациями по современной классификации церебрального паралича (ЦП) [1]. Согласно определению ЦП и его отдельных форм, критериями включения были стойкое нарушение двигательной функции и осанки, вызванное патологическим высоким мышечным тонусом, отсутствие прогрессирования заболевания, исключение наследственного характера заболевания. Двигательные нарушения подразумевают под собой наличие объективных изменений тонуса, силы мышц, осанки, рефлексов и двигательных навыков при неврологическом осмотре. Диагноз устанавливал детский невролог.

Были выделены следующие формы ЦП: спастическая гемиплегическая, спастическая диплегическая, двойная гемиплегия, гиперкинетическая, атактическая и смешанная. Для определения степени тяжести двигательных нарушений у детей применяли классификационную систему оценки двигательных функций Gross Motor Function Classification System (GMFCS) [9].

Основные перинатальные факторы, по которым мы классифицировали больных: недоношенность (дети, родившиеся до 37-й недели беременности), масса тела при рождении (меньше или больше 2500 г), размер головы (нормоцефалия, микроцефалия или макроцефалия), гестационный возраст (доношенные дети — от 38 до 41 нед, недоношенные — от 30 до 37 нед, крайне недоношенные — менее 30 нед), метод родоразрешения (естественные роды, кесарево сечение). Эпилепсия была определена как отдельные случаи двух или более неспровоцированных припадков [10].

Всем больным была проведена рутинная электроэнцефалография (ЭЭГ) на аппарате фирмы НейроСпектр, 16 каналов с наложением электродов по международной системе 10/20. В некоторых случаях при трудности диагностики типа приступов была проведена видео-­ЭЭГ-запись. Для выявления латентной эпилептиформной активности записи ЭЭГ были получены во время и после депривации сна. Тип судорог определяли по классификации Международной лиги против эпилепсии [10].

Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга, результаты были описаны радиологами.

Исследование одобрено этическим комитетом Азербайджанского медицинского университета (протокол №11 от 29.12.2019).

Статистическая обработка данных осуществлена с помощью программы SPSS версии 16.0. Категориальные измерения проанализированы как число и процент, а непрерывные измерения — как среднее значение и стандартное отклонение (медиана и минимум-максимум, где это необходимо). Критерий χ2 использовали для сравнения категориальных измерений. Для выявления факторов риска применяли метод логистической регрессии. T-критерий для независимых групп использовали для сравнения непрерывных измерений между группами. Во всех тестах уровень статистической значимости был принят равным p <0,05 , тем самым минимальная достоверность различий составляла 95%.

Результаты. Для изучения влияния эпилепсии на течение ДЦП были созданы и сопоставлены две группы сравнения. Первая группа (основная) состояла из 110 (68,7%) пациентов с ДЦП и эпилепсией, вторая группа (контрольная) — из 50 (31,3%) пациентов с ДЦП, возраст детей колебался от 1 до 14 лет. В основной группе 35 (31,8%) пациентов были девочками, 75 (68,2%) — мальчиками, средний возраст 4,7±3,3 года. В контрольной группе 35 (70%) пациентов были мальчиками, 15 (30%) — девочками; средний возраст 4,3±3,5 года. Не было существенной разницы в распределении по возрасту и полу в группах (p=0,492 и p=0,818 соответственно). Кроме того, не было статистически значимой разницы между двумя группами с точки зрения среднего возраста матери на момент рождения ребёнка (25,4±4,5 года у больных ДЦП с эпилепсией; 25,4±5,6 года у больных ДЦП без эпилепсии) (р=0,953).

В табл. 1 представлены основные показатели в главной и контрольной группах.

Таблица 1. Основные изучаемые показатели исследуемых групп

Примечание: ДЦП — детский церебральный паралич; OR — отношение шансов; ДИ — доверительный интервал.

Гипоксическо-ишемическое поражение мозга было одним из наиболее частых видов патологии у детей в обеих группах, в той или иной степени. Оно диагностировано у 97 (88%) детей с эпилепсией и 46 (92%) без эпилепсии.

Различия между группами не были статистически значимыми (p >0,05) по показателям преждевременных родов, метода родоразрешения, низкой массы тела при рождении, многоплодной беременности и размера головы ребёнка.

Наличие инфекции при беременности у матери встречалось как в основной (39,1%), так и в контрольной (20%) группе. Бо́льшую часть из них составила группа TORCH-инфекций1. Статистический анализ показал, что перенесённые инфекционные заболевания матери при беременности увеличивали риск эпилепсии в исследуемой группе пациентов с ЦП более чем в 2,5 раза (OR=2,6, 95% ДИ 1,2–5,6, p=0,018).

Нужно отметить, что у 24 (21,8%) родителей пациентов с ДЦП и эпилепсией и 8 (16%) родителей пациентов с ДЦП был кровнородственный брак (двоюродные и троюродные родственники). Кроме того, в основной группе у 10 (9,1%) детей было наличие эпилепсии в семейном анамнезе (OR=8,08, p=0,028).

Неонатальные судороги зафиксированы у 25 (22,7%) детей в основной группе и 3 (6%) в контрольной. Была получена статистически значимая разница между группами по этим показателям (p <0,05). Факторный анализ выявил, что неонатальные судороги увеличивают риск эпилепсии (OR=4,4 , 95% ДИ 1,2–15,3, p=0,010).

Средний возраст начала приступов составил 19,2±26,6 мес: 12,6±2,24 мес у пациентов с тетраплегической формой, 29±8,68 мес при гемиплегической форме, 22±6,65 мес при диплегической. Выявлено, что у пациентов с мио­клониями и тоническими спазмами приступы начинались намного раньше, обычно в течение первого года жизни (p <0,05).

Между группами было проведено сравнение результатов, полученных при нейровизуализации. Однако статистической разницы между пациентами с эпилепсией и без неё выявлено не было (p=0,42).

У 80 пациентов определён уровень поражения больших моторных функций по шкале GMFCS. У пациентов с эпилепсией наиболее часто был IV уровень поражения больших моторных функций. Эта разница была статистически значимой (OR=12,8; р=0,035).

Изменения в группах согласно шкале GMFCS представлены на рис. 1.

Рис. 1. Распределение уровней поражения больших моторных функций пациентов согласно шкале Gross Motor Function Classification System (GMFCS) по группам; ЦП — церебральный паралич

Обсуждение. Известно, что пренатальные и перинатальные проблемы — одна из основных причин развития ЦП, но мало что известно о влиянии различных факторов на развитие эпилепсии [2, 11]. Мы постарались изучить влияние возможных факторов путём сравнения пациентов с эпилепсией и без неё у детей с ДЦП. В литературе описывают влияние различных факторов на развитие эпилепсии при ЦП.

Так, Sadowska и соавт. (2020) выявили, что материнская гипертензия — значимый фактор риска, а родоразрешение путём кесарева сечения удваивает вероятность развития эпилепсии у пациентов с ЦП [12]. Результаты шведского исследования детей, родившихся в срок, показали, что риск возникновения эпилепсии, по-видимому, зависит от оценки ребёнка по шкале Апгар на 10-й минуте [13]. Zelnik и соавт. (2010) доказали связь между низкой оценкой по шкале Апгар (0–3 балла) на 1-й и 5-й минутах и дальнейшим развитием эпилепсии [8].

Хотя и в нашем исследовании было различие между группами в степени гипоксическо-­ишемического поражения мозга детей, однако судить о нём как факторе риска трудно из-за ретроспективной оценки акушерского анамнеза.

Результаты различных исследований, определяющих взаимосвязь между гестационным возрастом или массой тела при рождении и развитием эпилепсии у больных ДЦП, противоречивы. Mert и соавт. (2011) выявили, что недоношенность и низкая масса тела при рождении не были связаны с развитие эпилепсии [7]. Kulak и соавт. (2003) определили повышенный риск эпилепсии у пациентов с низким весом при рождении [5]. С другой стороны, Zelnik и соавт. (2010) продемонстрировали, что эпилепсия чаще встречалась у младенцев, родившихся в срок, чем у недоношенных, тогда как они не нашли никакой связи между массой тела при рождении и риском развития эпилепсии [8]. Gururaj и соавт. (2003) тоже обнаружили связь между развитием эпилепсии и рождением в срок [4]. Sellier и соавт. (2012) при анализе данных в 17 европейских регистрах выявили определённую связь между развитием эпилепсии и степенью доношенности у младенцев [2]. Наше исследование не обнаружило взаимосвязь между сроком, массой тела при рождении и дальнейшим развитием эпилепсии у детей с ДЦП.

При анализе наших данных выявлено, что перенесённые инфекционные заболевания у матери во время беременности чаще были связаны с ЦП и эпилепсией (39,1%) по сравнению с пациентами только с ЦП (20%) (p=0,018).

Схожие данные получены в работе Wu и ­соавт. (2003), где был выявлен повышенный риск ЦП и эпилепсии при наличии у матери инфекции до или во время беременности [14].

Наличие эпилепсии в семейном анамнезе также может влиять на риск развития эпилепсии у детей с ДЦП [11, 13, 15, 16]. Множество работ демонстрирует, что наличие эпилепсии в семейном анамнезе увеличивает риск развития эпилепсии у пациентов с ДЦП [4, 5, 7]. В нашем исследовании положительный семейный анамнез эпилепсии отмечен в 9,1% случаев эпилепсии, в то время как в неэпилептических случаях их нет, а также такой анамнез связан с повышенным риском развития эпилепсии (p <0,05).

Неонатальные судороги — значительный фактор развития эпилепсии. Несколько проведённых раннее исследований детей с ЦП показывает, что риск развития эпилепсии больше у пациентов с неонатальными судорогами в анамнезе [2, 5–8]. Kulаk и Sobaniec (2003) в своей работе указывают, что неонатальные судороги присутствовали у 14 (17%) детей, и они могут быть связанны со значительным риском эпилепсии у детей с ЦП [5]. Zelnik и соавт. (2010) наблюдали за 132 пациентами с ЦП и 65 пациентами с ЦП и эпилепсией для определения факторов риска развития эпилепсии. Они отметили, что у 22 (81,5%) из 27 пациентов с ЦП и неонатальными судорогами в анамнезе развилась эпилепсия [8]. В работе El-Tallawy и соавт. (2014) неонатальные судороги были сильными предикторами эпилепсии при ЦП [17]. При анализе доступной литературы мы не обнаружили исследований, опровергающих эти данные. В нашем исследовании эпилепсия встречалась в дальнейшем у 25 (22,7%) детей с неонатальными судорогами.

Хотя и известно [8, 11, 13], что перинатальные и постнатальные факторы увеличивают риск развития ЦП, мы не смогли обнаружить связь между ними (OR <1), за исключением неонатальных судорог (OR=4,4), а также перенесённых инфекционных заболеваний у матери при беременности (OR=2,6) и риском развития эпилепсии.

Частота эпилепсии среди пациентов с ДЦП составила 68,7%. Схожие данные встречались в работах польских и турецких исследовате-
лей [7, 11].

В нашем исследовании мы не обнаружили существенной корреляции между формой ЦП и развитием эпилепсии (p=0,368). Однако при анализе пациентов с ДЦП и эпилепсией, как и в своих предыдущих исследованиях [4–7], мы зафиксировали, что эпилепсия чаще встречалась у детей с тетраплегической [61 (55,5%)] формой ДЦП, далее следуют гемиплегическая [24 (21,8%)], диплегическая [16 (14,5%)], атаксическая [5 (4,5%)] и экстрапирамидная [4 (3,6%)] формы. М. Carlsson и соавт. при исследовании 148 детей с ДЦП в Швеции также выявили, что наиболее часто эпилепсия развивалась у детей с тетраплегической формой ДЦП [3]. Похожие данные есть в работе М. Sadowska (2020), где эпилепсия возникала у 42% детей с тетраплегией [11].

Тяжёлый уровень повреждения моторных функций по шкале GMCFS (IV) был выявлен в качестве фактора риска развития эпилепсии у наших пациентов (OR=12,8; р=0,035). Предыдущие исследования также показали, что степень тяжести повреждения мозга, а не форма ЦП увеличивает риск развития эпилепсии [6, 11].

Наши результаты показали изменения при нейровизуализации в группе с эпилепсией у 90%, в группе без эпилепсии — у 82% пациентов. Разница не была статистически значимой (p=0,420). Gururaj и соавт. в своей работе выявили изменения изображений головного мозга в 95% случаев с ЦП и эпилепсией и в 97% случаев с ЦП без эпилепсии [4]. Mert и соавт. в своём исследовании также не нашли связи между изменения на магнитно-резонансной томограмме и развитием эпилепсии [7]. Согласно литературе, эпилепсия чаще встречается при повреждении серого вещества головного мозга [4, 8]. При изменениях белого вещества головного мозга эпилепсия развивается реже [12]. В нашем исследовании у пациентов с эпилепсией изменения серого вещества были выявлены чаще (20,9%) по сравнению с пациентами без эпилепсии (10%) (p=0,092). Частота повреждений белого вещества у наших пациентов в группах (p=0,91) не различалась (40,9 и 40%; p=0,91).

Выводы

1. Наличие положительного семейного анамнеза эпилепсии, неонатальных судорог, перенесённые инфекционные заболевания у матери во время беременности, а также тяжёлый уровень повреждения моторных функций определены как факторы риска развития эпилепсии у больных детским церебральным параличом.
2. Метод родоразрешения, размер головы, масса тела при рождении, наличие фебрильных судорог, а также изменения при нейровизуализации не были признаны факторами риска развития эпилепсии при церебральном параличе у детей.

Участие авторов. А.К.М. — руководитель работы; М.Р.Т. отвечала за сбор и анализ результатов.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной стать

About the authors

A K Mammadbayli

Email: vagabova_medina@yahoo.com
Russian Federation, Baku, Azerbaijan

M R Taghiyeva

Author for correspondence.
Email: vagabova_medina@yahoo.com
Russian Federation, Baku, Azerbaijan

References

Supplementary files

Supplementary Files

Action

1. JATS XML

Download

2. Рис. 1. Распределение уровней поражения больших моторных функций пациентов согласно шкале Gross Motor Function Classification System (GMFCS) по группам; ЦП — церебральный паралич

Download (22KB)

Indexing metadata