Развитие и перспективы борьбы со злокачественными опухолями верхних дыхательных путей

Аннотация

Проблема злокачественных новообразований — одна из актуальнейших в современ­ной медицине. Заболеваемость опухолями и смертность от них не снижаются, а даже растут.

Полный текст

Проблема злокачественных новообразований — одна из актуальнейших в современ­ной медицине. Заболеваемость опухолями и смертность от них не снижаются, а даже растут. Существующие методы лечения эффективны лишь при условии применения их в ранних стадиях заболевания. Своевременная же диагностика затруднена из-за малосимптомности и безболезненности начальных стадий злокачественных новообра­зований.

В оториноларингологии систематическое изучение опухолей и предопухолевых за­болеваний началось лишь в последние десятилетия, когда были организованы специаль­ные оториноларингологические и онкологические институты и ЛОР-отделения онколо­гических диспансеров.

Злокачественные опухоли носа составляют 0,3—1,1% [70], 0,14—1,12% [42], а злока­чественные опухоли глотки — 1,3% [62] от злокачественных новообразований всех ло­кализаций. Среди опухолей носа и глотки встречаются эпителиальные, соединитель­нотканные и смешанные. В отличие от этого среди злокачественных новообразований гортани до 98% занимает рак [59], частота которого по различным статистикам колеб­лется от 1 до 4,8% раковых поражений всех других локализаций [59, 64]. По Казани на долю злокачественных опухолей ЛОР-органов приходится около 3% от общего количества зарегистрированных злокачественных новообразований.

Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей встречаются чаще у муж­чин [64, 72], что отмечалось и в конце прошлого и в начале текущего столетия [8, 12]. Особенно разительно преобладание у мужчин рака гортани. Так, в сводных данных по Советскому Союзу рак гортани встречается у мужчин в 2,9%, а у женщин в 0,2% по отношению к раковым поражениям всех локализаций¹ Зарубежные авторы также указывают на гораздо большую заболеваемость мужчин (94,2 [85] —96,57% [90] всех больных раком гортани).

В подавляющем большинстве случаев злокачественными опухолями верхних дыха­тельных путей поражаются люди в 50—60-летнем возрасте, хотя в последние годы увеличилось число больных в возрасте 45—55 лет [86] и участились сообщения о ра­ковых поражениях носа, глотки и гортани у лиц до 18-летнего возраста [24, 43, 72 и др.]. Вместе с тем согласно данным, приведенным на VIII Международном проти­вораковом конгрессе (Москва), частота заболеваний раком всех локализаций в возра­сте 60 лет и выше не снижается (как это отмечалось в прошлом), а растет, по край­ней мере до 80-летнего возраста [14]. Отмечен и общий рост числа регистрируемых за­болеваний раком. Так, есть указания, что за пять [56] и десять лет [83] заболевае­мость раком почти удвоилась. Объяснение следует искать, с одной стороны, в улучше­нии распознавания и учета рака верхних дыхательных путей, удлинении продолжи­тельности жизни, а с другой —в некоторых положениях современного представления об этиологии и патогенезе рака.

Ранее противопоставлявшиеся теории возникновения злокачественных опухолей — вирусная и химическая (канцерогенные вещества) — в настоящее время могут рассмат­риваться как взаимодействующие, так как, очевидно, вирусы и канцерогенные веще­ства имеют точкой своего приложения нуклеопротеидные комплексы клеточного ядра. Важными факторами в процессе малигнизации являются возрастные (старческие) изме­нения как отдельных клеток, так и всего организма. Определенное значение имеют, в частности, изменения в диэннефало-гипофизарной и эндокринной системах. Факторами, способствующими возникновению и активации уже начавшегося опухолевого процесса, появлению его в более молодом возрасте, могут служить и неспецифические, сами по себе умеренные раздражители — хронические воспаления, повышенное облучение (в том числе и инсоляция), которые наслаиваются на суипороговые специфические канцероген­ные воздействия. Существует мнение, что столь распространенные в патологии нашего времени процессы аллергии имеют непосредственное отношение к гетерогенезу в орга­низме и, в конечном счете, — к опухолеобразованию [14].

В свете этих данных становится возможным предположение, что увеличение числа раковых поражений верхних дыхательных путей может быть связано с воз­растающим загрязнением окружающей среды различными биологически активными химическими продуктами [1].

Из бытовых факторов канцерогенными в отношении верхних дыхательных путей, и в первую очередь гортани, являются алкоголь и табачный дым. Воздействие этих факторов ведет к развитию ряда заболеваний, которые в настоящее время могут рассматриваться как отдельные этапы процесса, приводящего к малигнизации эпите­лиальной клетки. Хронические воспалительные, дистрофические заболевания, возни­кающие в дыхательных путях у лиц, подвергающихся воздействию канцерогенов и вирусов, можно рассматривать как фоновые процессы, предшествующие предраковым состояниям. К предраковым заболеваниям в области верхних дыхательных путей уже давно относятся и такие изменения, как лейкоплакии, пахидермии, папилломатоз, воз­растная метаплазия эпителия [37, 58, 59, 72, 86]. Они создают зону повышенного пред­расположения к злокачественному росту — так называемое «раковое поле» [81]. Про­цесс малигнизации, до настоящего времени еще далеко не раскрытый, проходит вна­чале стадию так называемого внутриэпителиального рака («рак на месте»), не обла­дающего такими признаками злокачественности, как инфильтративный рост и мета­стазирование [58, 70]. Лишь позднее, под влиянием продолжающихся внутренних и внешних канцерогенных воздействий, эпителиальные клетки приобретают способность к быстрой пролиферации, инфильтративному росту и метастазированию, т. е разви­вается типичная раковая опухоль.

Общепризнанно, что одним из решающих условий успеха в борьбе со злокачествен­ными новообразованиями на современном этапе развития лор-онкологии остается своевременная диагностика. В этом отношении, к сожалению, мы еще далеки от удов­летворения требований практики. Даже в последние годы до 88% больных обраща­лись за онкологической помощью уже в стадии распространенного процесса (III и IV ст.), и лишь у 12% можно было отметить локализованную форму рака [86]. Это явление связано как с поздним обращением, так и с ошибками в распознавании ран­них стадий опухолей. Диагностические ошибки достигают в отношении рака гортани 33%, носа и придаточных пазух —37,1 [62] —58,2% [29], глотки — 62,4% [62].

В нелегком, подчас даже для опытного врача, процессе диагностики опухолей надо, видимо, различать фазу подозрений и фазу поисков, подтверждений или отри­цаний, что и завершает диагноз. В фазе подозрений следует акцентировать внимание на мерах, вытекающих из общей онкологической настороженности, так как боли и функциональные нарушения при злокачественных новообразованиях возникают, как правило, лишь в поздних стадиях заболевания. Онкологическая настороженность долж­на побуждать к выявлению контактов пациентов с канцерогенными факторами (неф­тяное, химическое производство, ионизирующая радиация, курение и пр.). Для обеспе­чения ранней диагностики необходимо учитывать ряд дополнительных обстоятельств: возраст, локализацию подозрительного процесса с точки зрения возможности раннего метастазирования, более частого, например, при новообразованиях глотки и преддверия гортани, чем в других областях верхних дыхательных путей.

Для подтверждения онкологических подозрений, возникших при осмотре верхних дыхательных путей, имеют значение результаты рентгенографии [21, 28, 38], рентгено- томографии [53, 92]. Для фиксирования ларингоскопической картины нашла примене­ние эндофотография [35] и флюорография [92]. Особенно важно для диагностики гистологическое исследование материалов, по­лученных при биопсиях и операциях [7, 8, 49, 58, 59]. Применяется цитологическое исследование мазков экссудатов, пунктатов и отпечатков с опухолей [11, 63, 93], осо­бенно эффективное в сочетании с люминесцентной микроскопией [19]. За последнее время производятся попеки раковых клеток в крови [62, 77].

В случаях, когда при осмотре возникает подозрение на наличие злокачественной опухоли, но результаты гистологического и других анализов оказываются отрица­тельными, надо обязательно сопоставить повторные результаты исследования боль­ного (лучше с участием одного и того же врача) в течение нескольких недель или месяцев; иногда целесообразно проведение пробного лечения антибиотиками для сня­тия и исключения воспалительной природы пролифератов.

В развитии изучения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей в отечественной оториноларингологии можно выделить пять основных периодов.

Первым периодом следует считать последнюю треть прошлого и начало текущего столетия, когда изучение злокачественных новообразований верхних дыха­тельных путей сводилось к описанию форм, а лечение — к поискам и применению эмпи­рических медикаментозных средств. Из хирургических вмешательств при опухолях верх­них дыхательных путей чаще производились только паллиативные операции (трахео­томия, гастростомия). Однако отечественные хирурги уже в то время разрабатывали и применяли такие сложные операции, как полное и «астичное удаление гортани, экстирпация верхней челюсти. Операции эти производились под общим наркозом [16, 44, 57, 60, 74]. В этом периоде результаты лечения были малоудовлетворитель­ными. Так, например, при полной экстирпации гортани погибало до 91,5% [4], при частичной—до 88,5% [12] прооперированных.

Второй период охватывает годы с начала XX века до Великой Октябрьской революции. В этот период развернули свою деятельность первые кафедры оторинола­рингологии (в Петербурге, Москве, Саратове), стали выходить отечественные оторино­ларингологические журналы: «Ежемесячник ушных, носовых и горловых болезней» и «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Были организованы оториноларинго? логические общества и съезды оториноларингологов (1-й —в 1908 г. в Петербурге 2-й — в 1910 г. в Москве, 3-й — в 1914 г. в Киеве), Оперативные вмешательства при опухолях верхних дыхательных путей выполнялись уже не только хирургами, но и оториноларингологами [67]. Нашли применение и лучевые методы лечения [9, 10, 15] Однако социально-исторические условия царской России тормозили развитие лор- онкологии.

Третий период включает первые десятилетия после Великой Октябрьской революции. На фоне роста специализированной помощи совершенствовались методы лечения и профилактики злокачественных опухолей. Актинотерапия непрерывно развивалась [27, 61 и др.]. Оперативные вмешательства стали производить в Основном уже. не хирурги, а оториноларингологи [5, 13, 22, 65]. Для хирургических методов этого периода характерно стремление, с одной стороны, к радикализму [22], ç другой — к щадящему оперированию [13, 48]. Операции осуществлялись в основном под местной анестезией. Важным лечебным фактором становится переливание крови [5, 13, 20, 48]. Однако результаты лечения были по-прежнему малоудовлетворительными. Так, после удаления гортани смертность от пневмонии и сепсиса достигала 72,7% [20].

Начало четвертого периода связано с IV Всесоюзным оториноларинго­логическим съездом (1935), который подвел итоги предыдущего периода развития оториноларингологии. Этот период характеризуется широким применением сульфанил­амидов и антибиотиков, позволившим расширить масштабы и повысить эффектив­ность лечения злокачественных опухолей верхних дыхательных путей. Сепсис и пнев­мония после операций встречались реже и уже почти не приводили к летальным исхо­дам. Первичное заживление после удаления гортани или верхней челюсти стало обыч­ным явлением, если этому не предшествовало массивное облучение [32, 39, 41, 48, 66].

Великая Отечественная война отвлекла внимание оториноларингологов от проблем онкологии. Однако уже вскоре по окончании войны лор-онкология продолжала успеш­но развиваться. Богатый хирургический опыт, накопленный в деле лечения ран и их осложнений, способствовал хирургической активности отечественных оториноларинго- логов и в области лор-онкологии.

Всеобщее признание получила комбинированная терапия рака верхних дыхатель­ных путей, представляющая сочетание лучевого и оперативного лечения [50, 58, 59, 73]. Применялись и электрохирургические инструменты при удалении опухолей гортани [71] и верхней челюсти [69]. Стали возможными расширенные экстирпации и при запущен­ных случаях рака гортани (III и IV стадии) в сочетании с удалением шейных лим­фатических узлов вместе с мышцами, клетчаткой и яремной веной по типу операции Крайля [2, 29, 32, 34, 58, 59]. В этом периоде нашли свое дальнейшее развитие и ща­дящие методы оперативных вмешательств. Сюда относятся горизонтальная надсвязоч­ная ларингэктомия [58, 80], экзентерация гортани [41] и др.

Оперирование раковых поражений с до и послеоперационным облучением позволило достигнуть излечения, проверенного пятилетним наблюдением, при раке вестибу­лярного отдела гортани в 45,5% [97], при раке среднего отдела гортани — в 50—80% [72], при ограниченных поражениях в области истинных голосовых связок — даже в 94%, при раке подсвязочного пространства — в 57% [78]. Получены определенные успехи и в совершенствовании восстановления речи у больных после ларингэктомии путем использования глоточно-пищеводного резерва воздуха [6, 40, 58]. Идея же создания искусственной гортани [12, 16, 23] пока еще далека от одновременного обеспечения и дыхания, и голосообразования. В последние годы сконструирована «электрогортань»— аппарат, расширяющий возможности речевого общения ларингэктомированных [96].

При злокачественных новообразованиях носа и его придаточных пазух сочетанное применение электрохирургических методов [69] и актинотерапии приводит к излечению в 43,7% [72], при опухолях носоглотки — в 17% [36].

Пятый период — современный. Рубежом его можно считать V Всесоюзный оториноларингологический съезд (1958). В этот период в дополнение к расширению и совершенствованию уже упоминавшихся методов в лор-онкологии нашли применение новые высокоактивные противоопухолевые средства: синестрол [29], эндоксан [87], бензотэд, дипин, фосфазин [76], аурантин [3]. Лор-онкологические операции все чаще осуществлялись под общим наркозом, но уже в новых формах, новыми препаратами и с использованием новой аппаратуры и средств премедикации в соответствии с раз­витием анестезиологии. Новые виды наркоза позволили исключить большинство про­тивопоказаний, связанных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [26]. Усовершенствовалось и местное обезболивание, в частности путем применения так называемой потенцированной анестезии с введением нейроплегических веществ [39, 41, 52].

Залогом будущих успехов являются ведущиеся широким фронтом работы по ме­дицинской генетике [75], цитологии и биохимии опухолей [31].

Для современного периода борьбы со злокачественными опухолями верхних дыха­тельных путей характерен и более высокий уровень учета и диспансеризации больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями.

Крупным достижением последнего десятилетия является активная разработка во­просов классификации и определения стадий злокачественных опухолей верхних дыхательных путей, начатая еще в предыдущий период по инициативе Московского онко­логического института им. Герцена (проф. И. Я. Сендульский и его сотрудники). В 1950 г. Министерством здравоохранения СССР была предложена для внедрения в практику классификация, подразделяющая течение рака гортани на четыре стадии. В более широком объеме проблема классификации развития опухолей верхних дыха­тельных путей в нашей стране была в последние годы отражена в проекте, выдвину­том проф. Н. А. Карповым [29]. Следует отметить, что необходимость создания единой международной классификации опухолей еще до этого признавалась представителями и других медицинских специальностей. В результате работы специального комитета, созданного на VI Международном онкологическом конгрессе в Бразилии в 1954 г., были разработаны принципы единой международной классификации опухолей. В ка­честве примера были избраны две локализации: рак молочной железы и рак гор­тани [54].

Согласно этим принципам, определение стадий опухолей слагается из трех ком­понентов: степени распространенности первичной опухоли в пораженном органе, обо­значаемой буквой Т (tumor), наличия и степени поражения метастазами ре­гионарных лимфатических узлов — N (nodulis) и наличия отдаленных метастазов — М (metastasis). Степень распространения рака гортани предложено определять в зависимости от поражения каждого из анатомических отделов и частей органа. Буквенные символы (Г, N, М) дополняются цифровыми обозначениями (от 1 до 4), определяющими нарастание распространения опухоли [54]. Аналогичная, но несколько упрощенная классификация рака гортани предлагалась для использования в США [33].

Однако эта классификация, как показала практика, нуждается в некоторых уточ­нениях. Так, для «рака на месте» рекомендовалось ввести нулевую стадию, а III ста­дию разделить на три подгруппы [58]. Кроме того, эта классификация не охватывает опухолей других отделов верхних дыхательных путей.

В нашей стране разрабатывается и проходит проверку на практике проект класси­фикации опухолей верхних дыхательных путей, предложенный проф. Н. А. Карповым (1956, 1961) и несколько коррегированный специальным симпозиумом, созванным Ле­нинградским институтом онкологии АМН СССР [25]. Эта классификация основана на одновременном учете клинических особенностей заболевания, локализации границ распространения, гистологического строения и чувствительности опухоли к актинотера­пии; в ней используются те же буквенно-цифровые обозначения, которые рекомендо­вались комитетом, созданным на VI Международном онкологическом конгрессе.

Классификация проф. Н. А. Карпова предусматривает следующее деление и обо­значение опухолей.

Типы опухолей

• тип. Высокодифференцированные опухоли: 1) доброкачественные; 2) погра­ничные и озлокачествляющиеся.
• тип. Дифференцированные опухоли: 1) эпителиальные злокачественные опухоли (раки), 2) соединительнотканные (саркомы), 3) нейроэктодермальные (меланобластомы).
• тип. Недифференцированные (радиочувствительные, тонзиллярные) опухоли.

Степени распространения опухоли

1-я степень (Т1) — опухоль поражает одну анатомическую часть органа (гортани, носа, глотки);

2-я степень (Т₂) — а) опухоль поражает не больше двух анатомических частей; б) опухоль поражает одну анатомическую часть первично пораженного органа и рас­пространяется на соседний орган, поражая не больше одной его анатомической части;

3-я степень (Т₃) —а) опухоль поражает больше двух анатомических частей орга­на, не распространяясь за его пределы; б) опухоль, поражая не больше двух анато­мических частей первично пораженного органа, распространяется на одну анатоми­ческую часть соседнего органа;

4-я степень (Т₄)—а) опухоль, поражая большую часть органа, распространяется за пределы системы верхних дыхательных путей; б) опухоль прорастает в ближайшие костные образования.

Обозначение регионарных метастазов

N₀ — метастазы в шейные лимфатические узлы пальпаторно не определяются;

N₁ — прощупываются односторонние, подвижные в двух плоскостях лимфатиче­ские узлы на шее;

N₂ — прощупываются двусторонние подвижные или ограниченно подвижные шей­ные лимфатические узлы;

N₃ — прощупываются односторонние неподвижные шейные лимфоузлы;

N₄ — прощупываются: а) двусторонние неподвижные метастазы; б) односторон­ние пакеты шейных лимфатических узлов, спаянные между собой и с ближайшими костными образованиями.

Обозначение отдаленных метастазов

M₀— отдаленные метастазы отсутствуют;

М — отдаленные метастазы определяются.

Таким образом, стадии опухолевого процесса в области носа, глотки и гортани предлагается обозначать следующими формулами:

• стадия — T₁ N₀ M₀ ; T N₀ M₀
• стадия—T₁ N₁ M₀ , T₁N₂M₀ T₂N₁M₀ , T₂N₂M₀ , T₃ N₀ M₀
• стадия -T₃ N₁ M₀ ; T₃N₂M_о; T₂N₃M₀; T₃N₂М₀; T₄ N₀ М₀; T₄N₁M₀ ; T₁N₃М₀;
• стадия — T₄ N₂ М₀; T₄ N₃ M₀; T₁ N₄ M₀; T₂ N₄ M₀; T₃ N₄ M₀ ; T₄N₄M₀.

К четвертой стадии относятся также любые проявления опухолевого процесса, сопровождающиеся отдаленными метастазами (М).

Таким образом, для установления диагноза, характеризующего стадию опухолевого процесса верхних дыхательных путей, должны быть указаны: 1) локализация опу­холи, 2) степень распространения первичной опухоли в данном органе, 3) результаты пальпаторного исследования шейных лимфатических узлов, 4) отсутствие или наличие отдаленных метастазов, 5) буквенно-цифровое обозначение стадии опухолевого про­цесса.

Следует считать целесообразным изучение этой классификации каждым врачом, сталкивающимся с опухолями верхних дыхательных путей, поскольку этим облег­чается работа по раннему выявлению и распознаванию опухолей. На основе данной классификации легче выбрать метод лечения, дать оценку результатов лечения и кратко сформулировать точные сведения о больном.

В заключение необходимо отметить, что успех в борьбе со злокачественными опухолями верхних дыхательных путей на настоящем этапе развития онкологии зави­сит от уровня согласованности действий врачей общей практики, оториноларинголо­гов поликлинической сети с работой специализированных онкологических лор-отделений. Своевременное выявление предопухолевых состояний и начальных стадий опухо­левых процессов начинается от первичного звена врачебной службы. Быстрый перевод Сольных с подобными процессами в сферу деятельности специализированных учрежде­ний в значительной степени улучшает прогноз.

Санитарно-просветительная работа способствует ранней обращаемости. Однако необходимо отметить, что обычные формы санитарной пропаганды в виде массовых лекций, выпуска популярной литературы, плакатов к. пр. часто побуждают посещать оториноларингологические и онкологические кабинеты в первую очередь людей мни­тельных, страдающих канцерофобией в сочетании с различными нервными или хро­ническими воспалительными заболеваниями, которые не являются предопухолевыми состояниями. Людей же, имеющих предопухолевые процессы и даже начальные стадии безболезненно протекающих опухолевых поражений, часто такие методы санитарного просвещения не побуждают обратиться к врачу. Поэтому массовая санитарно-просве­тительная работа должна дополняться индивидуальной просветительской и врачебно­обследовательской работой, особенно среди лиц, имеющих контакт с канцерогенными факторами.

Из методов общественной профилактики рака верхних дыхательных путей наи­более обоснованными следует считать сокращение потребления табака и алкоголя, снижение канцерогенных воздействий в быту и на производстве. Важное значение имеет раннее выявление и лечение предопухолевых состояний путем диспансеризации. Все эти задачи получат успешное разрешение в ходе выполнения программы, принятой на XXII съезде КПСС.