К технике плеврэктомии при хронических эмпиемах и ригидном пневмотораксе

Аннотация

Плеврэктомия в сочетании с резекцией легкого или без нее является методом выбора при лечении больных с хроническими эмпиемами различной этиологии, а так­же с ригидным пневмотораксом.

Полный текст

Плеврэктомия в сочетании с резекцией легкого или без нее является методом выбора при лечении больных с хроническими эмпиемами различной этиологии, а так­же с ригидным пневмотораксом. Эти вмешательства имеют неоспоримые преимущест­ва перед торакопластикой: одномоментность, восстановление нормальных анатоми­ческих отношений в плевральной полости и улучшение функции длительно коллабированного легкого.

Однако плеврэктомия часто связана со значительными техническими трудностями, возникающими при мобилизации наружной стенки эмпиемного мешка — резко утол­щенной париетальной плевры. Оптимальным для отслойки является слой внутри­грудной фасции. Часто этот слой теряется из-за выраженных склеротических измене­ний, и наружная стенка мешка оказывается фиксированной к надкостнице ребер и межреберьям.

Для облегчения этого наиболее трудоемкого этапа операции были рекомендова­ны различные способы. H. М. Амосов (1958) отделяет париетальную плевру при помощи длинного распатора, действуя им как рычагом. Л. К. Богуш и Л. С. Громо­ва (1961) считают, что при обызвествлении плевры, особенно в области нижних отде­лов плевральной полости, целесообразно использовать долото и молоток. Г. М. Кагаловским были предложены специальные инструменты для плеврэктомии — щипцы для захватывания плевры (1958) и ретрактор плевры (1959), также предназначенный для захватывания плевры.

В последнее время Л. К. Богушем и Г. М. Кагаловским (1964) предложен дис­сектор плевры для механической отслойки париетальной стенки эмпиемного мешка от ребер и межреберий. В этом инструменте при помощи системы рычагов усилие кисти передается на бранши аппарата, которыми и производится отслойка. Инструмент от­личается большими размерами, сложностью конструкции.

Нами сконструирована модель плеврального диссектора, в которой принцип ра­боты аппарата Богуша осуществлен по-другому. Плевральный диссектор нашей конст­рукции отличается простотой изготовления и применения. Он состоит из двух браншей, соединенных при помощи шарнира. Между браншами диссектора вмонтирована пластинчатая пружина, удерживающая бранши в разомкнутом положении. При сбли­жении рукояток происходит раздвигание проксимальной — рабочей части инструмента. Последняя состоит из двух полуовальных лопастей, прикрепленных к браншам дис­сектора. На лопасти нанесена поперечная накатка. В сомкнутом положении лопасти представляют ромбовидной формы образование с закругленными краями. Такой фор­мы рабочую часть инструмента можно легко вводить в ткани. Изготовлены прямая (рис. 1) и изогнутая (рис. 2) модели плеврального диссектора. Для изготовления плеврального диссектора нашей конструкции можно использовать реберные кусачки или другой подобный инструмент.

Рис.1

Рис.2

При операции плеврэктомии и плевропульмонэктомии плевральным диссектором пользуются главным образом для мобилизации наружной стенки мешка, для его отслойки от ребер и межреберий. Однако во многих случаях прибор может облегчить отделение висцеральной шварты от легкого и диафрагмы.

Уже в самом начале манипуляций по мобилизации париетальной плевры лопасти диссектора в сомкнутом положении подводят к внутренней поверхности ребра до упора о ребро с одной стороны и о наружную стенку эмпиемного мешка — с другой. Сбли­жают рукоятки инструмента. Это ведет к раздвиганию лопастей диссектора и от­слойке париетальной плевры (рис. 3). Затем рабочую часть диссектора устанавлива­ют в новое положение у места фиксации эмпиемного мешка к грудной стенке. Меняя положение инструмента и отслаивая париетальную плевру, создают достаточный дос­туп и в торакотомическое окно вводят ранорасширитель.

Рис.3 а — установка инструмента у места крепления утолщенной париетальной плевры к грудной стенке; б — отслойка париетальной плевры.

Отслойку плеврального мешка от грудной стенки производят и дальше диссек­тором, выбирая выгодное положение для лопастей прибора. Отслойка плеврального мешка в плевральном куполе и у средостения требует осторожности, чтобы не по­вредить крупные артериальные и венозные стволы. Здесь инструментальную отслойку чередуют с ручной. Иногда трудноотделяемую часть мешка оставляют (Н. В. Антелава, 1958).

Наш опыт использования плеврального диссектора описанной конструкции сви­детельствует о преимуществах инструментальной отслойки стенок эмпиемного мешка. Отслойка происходит быстро, в «должном» анатомическохм слое, даже при выражен­ных склеротических изменениях в слое внутригрудной фасции.