К диагностике хронического пиелонефрита у больных, перенесших операцию замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом

Аннотация

В распознавании хронического пиелонефрита у больных с кишечным мочевым резервуаром исследования мочи на активные лейкоциты и лейкоцитурию,. бактериальное число, а также определение концентрационной способности почек по пробе Зимницкого не имеют большого практического значения. Диагностика должна основываться прежде всего на данных радиоизотопных исследований и рентгенотелеуроскопии, так как включение кишечного трансплантата в мочевыводящую систему ограничивает возможность использования общепринятых методов.

Полный текст

Клиническое течение хронического пиелонефрита, выраженность его симптоматики у больных после удаления мочевого пузыря во многом зависят от способов отведения мочи. При деривации мочи на кожу или в толстый кишечник на протяжении диагностика этого заболевания не вызывает затруднений. Являясь частым осложнением злокачественных новообразований мочевого пузыря [3, 6], хронический пиелонефрит после уретероколоанастомоза и уретерокутанеостомии проявляет себя: уже в ближайшие недели и месяцы выраженной клинической симптоматикой. Подавляющее большинство этих больных погибает от почечной недостаточности в течение первого года после операции. При отведении мочи в кишечный мочевой резервуар, способный опорожняться трансуретрально, функциональное состояние почек у большинства больных остается вполне удовлетворительным в течение многих лет,, а клинические проявления хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности очень скудны или совершенно отсутствуют. Это связано с тем, что» хронический пиелонефрит, выявленный еще в предоперационном периоде, после замещения мочевого пузыря кишечным трансплантатом переходит из фазы активноговоспаления в фазу ремиссии или латентного течения [1]. Поэтому возникают трудности в распознавании этого заболевания у данной категории больных. Сложность диагностики усугубляется и тем, что биохимические показатели крови не претерпевают изменений, а экскреторные урограммы у большинства больных не выявляют анатомо-функциональных расстройств, Кроме того, исследование мочи на бактериальное число в связи с включением в мочевыводящую систему кишечного трансплантата, обильно содержащего микрофлору [7], теряет свою диагностическую ценность. Это подтверждается бактериологическими исследованиями мочи, выполненными у 41 больного на разных сроках после операции (до 13 лет). Количество микробных тел в 1 мл колебалось от 1 * 10⁵ до 1-10⁸. Высевались преимущественно микробы кишечной группы, чаще протей.

Весьма сомнительна также практическая значимость исследований мочи на активные лейкоциты и лейкоцитурию у данной категории больных. Микроскопия осадка мочи [4, 5] произведена у 31 оперированного, в том числе у 24 больных с хроническим пиелонефритом. Активные лейкоциты от 5 до 39 на 100 и лейкоцитурия более 10 тыс. в 1 мл обнаружены у всех обследованных на разных сроках после операции. Появление активных лейкоцитов и лейкоцитурии связано с тем, что цистэктомия с замещением мочевого пузыря изолированным кишечным сегментом осложняется хроническим простатитом в связи с резекцией части предстательной железы, хроническим воспалением кишечного трансплантата с преимущественной локализацией процесса в области кишечно-простатического или кишечно-уретрального анастомозов. Нельзя не принимать во внимание и низкую относительную плотюность мочи (менее 1,015), наблюдающуюся у всех больных независимо от функциональной способности почек. Исследование мочи на активные лейкоциты, лейкоцитурию и бактериальное число у больных с кишечным мочевым резервуаром не представляет особой ценности в диагностике хронического пиелонефрита еще и потому, что активные лейкоциты обнаружены нами в смывах из различных отделов кишечного тракта (сигмовидной, подвздошной, прямой кишки) у 35 из 112 обследованных больных с различными урологическими заболеваниями в возрасте от 15 до 75 лет. Смывы из сигмовидной и подвздошной кишки получали во время операции.

Важное значение в диагностике хронического пиелонефрита у больных с кишечным мочевым резервуаром приобретают методы функционального исследования почек и верхних мочевыводящих путей. Относительная плотность мочи, исследованная у больных по пробе Зимницкого, казалось бы, четко отражает нарушение концентрационной способности почек (1,008—1,012). Однако оно не подтверждается другими методами исследования, в частности экскреторной урографией и ренографией. Наши клинические наблюдения показывают, что у всех больных с кишечным мочевым резервуаром относительная плотность мочи ниже 1,015, несмотря на вполне удовлетворительную функциональную способность почек, поэтому проба Зимницкого, широко применяемая в практической медицине, не может быть рекомендована для определения концентрационной способности почек у данной группы больных. Низкая относительная плотность мочи объясняется всасывательной способностьюкишечного трансплантата. Возможно, изогипостенурия связана и с наличием в моче слизи, обильно продуцируемой трансплантатом.

Среди многих методов исследования предпочтение надо отдать ренографии, а при динамическом наблюдении — и нефросканированию, так как биохимические исследования, направленные на определение степени почечной недостаточности, и экскреторная урография не обнаруживают отклонений от нормы у большинства больных (наши данные — 30 из 41). Радиоизотопные исследования наиболее информативны. Они позволяют выявить при хроническом пиелонефрите ранние отклонения в функциональной деятельности почек [2]. Так, в результате радиоизотопной ренографии, произведенной на разных сроках после операции у 15 пациентов с нормальными урограммами, были найдены ранние нарушения почечной функции у 8 больных. Двусторонние изменения ренограмм в виде уплощения секреторного и замедления экскреторного сегмента установлены у 5, односторонние—у 3 больных (Ттах >5 мин; Т'/₂ >10 мин). На нефросканограммах равномерное распределение препарата и хорошая интенсивность накопления отмечены лишь у 4 из 9 обследованных.

Таким образом, применение радиоизотопных исследований с целью выявления ранних отклонений в функциональной деятельности почек у больных с кишечным мочевым резервуаром оправданно, особенно в случаях, когда на экскреторных урограммах анатомо-функциональные изменения не определяются.

При диагностике хронического пиелонефрита важное значение придается выявлению состояния уродинамики мочеточников. Хромоцистоскопия в этом отношении малоинформативна. Наиболее целесообразным исследованием является рентгенотелеуроскопия и урокинематография. Уродинамика мочеточников изучена нами у 18 больных .в сроки от 2—3 нед до 13 лет после операции. Установлено, что гипокинезия и эктазия мочеточников, наблюдающаяся у всех больных в течение 1—1,5 мес после операции, связана и с их пересечением. Сохранение этих нарушений более длительное время указывает, как правило, на наличие хронического пиелонефрита (в 6 из 18 наблюдений). Однако и своевременное восстановление уродинамики мочеточников (цистоидной их функции) не исключает наличия хронического пиелонефрита в фазе латентного течения. Из 12 больных с нормальной уродинамикой мочеточников хронический пиелонефрит диагностирован на основании радиоизотопной ренографии и нефросканирования у 4.

Наши наблюдения показывают, что у большинства больных с кишечным мочевым резервуаром хр-онический пиелонефрит имеет латентное течение или находится в фазе длительной ремиссии, поэтому распознавание его должно основываться прежде всего на данных радиоизотопных исследований и рентгенотелеуроскопии, так как включение кишечного трансплантата в мочевыводящую систему ограничивает возможность использования общепринятых методов диагностики.