Dynamics of clinical and immunological parameters in the integrated management of endo-­periodontal lesions, including laser therapy

Full Text

Актуальность. Изучение воспалительных заболеваний пародонта занимает одно из ведущих мест в общем ряду важнейших стоматологических заболеваний. Несмотря на успехи теоретической и практической стоматологии, частота возникновения воспалительных заболеваний пародонта растёт, а возрастной порог заболеваемости воспалительными процессами в тканях пародонта имеет тенденцию к снижению. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 95% взрослого и 80% детского населения планеты имеют признаки пародонтопатий. Одной из актуальных проблем в сегодняшней стоматологии остаётся изучение сочетанных поражений пародонта и эндо­донта [1–3].

В настоящее время сочетанные эндопародонтальные поражения (ЭПП) представляют собой самые сложные клинические случаи с наихудшим прогнозом. Чаще всего врачи, сталкиваясь с подобной проблемой, рекомендуют удалить поражённые зубы, но при правильной диагностике и назначении комплексного лечения можно существенно улучшить прогноз [3, 4].

В основе ЭПП лежит продуктивное воспаление, поэтому большой интерес представляет изучение иммунологических показателей тканей, окружающих патологический очаг. Воспалительные процессы в периапикальных тканях становятся источником ауто- и гетеросенсибилизации организма, снижают иммунную резистентность. В настоящее время большинство исследователей признают участие иммунного звена в патогенезе ЭПП [4–7]. По данным литературы, показатели местного иммунитета полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта и эндодонта используют как для подтверждения эффективности проведённого лечения, так и для определения прогноза репаративных процессов [8, 9].

Иммунный ответ на пародонтопатогенные бактерии приводит к выделению воспалительных медиаторов и цитокинов — низкомолекулярных гликопротеинов, действующих в пикомолярных концентрациях, осуществляющих регуляцию взаимодействий, активацию звеньев системы иммунитета [7–10]. Цитокины представляют собой молекулы, которые обладают способностью влиять на многие компоненты иммунного и воспалительного ответа [10, 11].

Клинической эффективности лазерной терапии в стоматологии посвящено много исследований в разных странах. По итогам проведённых исследований доказан биостимулирующий эффект лазера — влияние на воспалительные, иммунные, пролиферативные процессы, ­протекающие в тканях пародонта [12–19]. В ходе анализа литературы по данной теме было выяснено, что диодный лазер имеет существенные клинические перспективы, и изучение проблемы его применения в комплексном лечении ЭПП остаётся актуальным [15–19].

Цель нашего исследования — определить динамику клинических изменений и показателей местного иммунитета при применении диодного лазера в лечении ЭПП.

Материал и методы исследования. Рандомизированное контролируемое исследование, проводимое на базе ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», одобрено локальным этическим комитетом Казанского государственного медицинского университета (протокол №6 от 28.06.2016). Всего в исследовании принимали участие 110 пациентов (40 мужчин и 70 женщин) с ЭПП (первично эндодонтические/вторично пародонтальные по классификации Simon–Glik, 1972). Различия сравниваемых групп по полу не имели статистической значимости (p=0,198).

Пациенты с ЭПП простой рандомизацией были разделены на две группы. Критерии включения — возраст 25–55 лет, отсутствие отягощённой соматической патологии (такой, как инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека, туберкулёз, свежие инфаркты и инсульты, онкология). В основной группе 54 пациентам к стандартному лечению ЭПП, включающему профессиональную гигиену полости рта, эндодонтическое лечение, пародонтологическое лечение, были добавлены обработка корневых каналов диодным лазером и лазерный кюретаж пародонтальных карманов. В контрольной группе 56 пациентам проводили только стандартное лечение (профессиональную гигиену полости рта, эндодонтическое лечение, кюретаж).

До лечения у всех пациентов с ЭПП проводили клинические и иммунологические исследования. Через 10 дней, 1, 3 и 6 мес после проведённого лечения были проанализированы клинические результаты, через 3 и 6 мес — иммунологические.

Протокол лечения. В первое посещение после получения информированного согласия всех пациентов обучали гигиене полости рта с подбором средств индивидуальной гигиены. После этого всем пациентам проводили профессиональную гигиену полости рта. В следующее посещение осуществляли эндодонтическое лечение, включающее инструментацию корневых каналов системами Reciproc, Mtwo (VDW) до размера апекса min 30–40 по ISO1, ирригацию корневых каналов растворами 3% натрия гипохлорита и 17% этилендиаминтетрауксусной кислоты с пассивным ультрасонированием при помощи прибора Uitra VDW (Германия).

Пациентам опытной группы проводили деконтаминацию лазерным излучением при помощи стоматологического диодного лазера высокой интенсивности Dr. Smile (Италия) с длиной волны 980 нм, при средней мощности процедуры 1,25 Вт, пиковой — 2,5 Вт, в импульсном режиме. Канал облучали лазером, не доходя до апекса на 1 мм, по 5 с на канал троекратно, с промыванием растворами натрия гипохлорита и этилендиаминтетрауксусной кислоты. Пациентам контрольной группы эту процедуру не проводили. Завершающий этап — обтурация корневого канала гуттаперчей с силером на основе эпоксидных смол.

В следующее посещение (через 3–7 дней) пациентам основной группы осуществляли лазерный кюретаж пародонтальных карманов диодным лазером. Средняя мощность процедуры составляла 0,75 Вт, пиковая — 2,5 Вт, режим импульсный. Экспозиция была 30 с на один карман, троекратно, с промыванием 3% раствором водорода пероксида. Повязки не накладывали. Пациентам контрольной группы кюретаж пародонтальных карманов проводили при помощи кюрет Грейси с наложением антисептических повязок (2% хлоргексидин в сочетании с метронидазолом).

Нами были изучены результаты эффективности лечения ЭПП с включением в комплексную терапию обработки диодным лазером корневых каналов и пародонтальных карманов. При клиническом обследовании пациентов было проведено определение гигиенического состояния полости рта при помощи индекса гигиены по Грину–Вермильону (OHI-S — от англ. oral hygiene index-simlified), пародонтального индекса по Расселу (PI — от англ. parodontal index). Определение состояния местного иммунитета по показателям иммуноглобулина A (IgA) и цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкин-10 (ИЛ-10) в смешанной слюне. В работе, проведённой методом твердофазного иммуноферментного анализа, использован набор реагентов Новосибирской компании ЗАО «Вектор-Бест».

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с ­результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. При описании количественных данных указывали значения медианы, нижнего и верхнего квартилей. Графическое представление таких переменных выполняли с помощью ящичных диаграмм. Для сравнения независимых совокупностей количественных данных использовали U-критерий Манна–Уитни.

Результаты и обсуждение. Мы сопоставили показатели иммунологического статуса полости рта пациентов с ЭПП на фоне проводимой коррекции основного заболевания в зависимости от выбранного метода лечения — с применением диодного лазера (основная группа) или стандартной методики (контрольная группа). При оценке изменений содержания ФНОα в слюне в сравниваемых группах были получены следующие данные (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика содержания фактора некроза опухоли α в слюне пациентов с эндопародонтальными ­поражениями в зависимости от метода лечения (пкг/мл)

Этап наблюдения		Метод лечения						p
		Стандартное лечение + диодный лазер				Стандартное лечение
		Me		Q1–Q3		Me	Q1–Q3
1. До лечения		16,65		11,96–24,54		18,28	11,33–25,26	0,56
2. Через 3 мес		12,59		9,84–18,64		15,05	10,02–20,11	0,27
3. Через 6 мес		3,96		2,41–5,21		8,44	5,16–10,49	0,0005*
p1–2–3	0,0006*		0,0007*
p1–2	0,012*		0,003*
p2–3	0,0004*		0,0005*

Примечание: *различия между показателями статистически значимы (p <0,05).

 

Согласно результатам проведённого сравнения, в обеих группах отмечена статистически значимая отрицательная динамика содержания ФНОα в слюне пациентов с ЭПП (p <0,001). При этом как при использовании диодного лазера, так и при стандартном лечении снижение было существенным и через 3 мес от начала наблюдения (p=0,012 и p=0,003 соответственно), и через 6 мес (p <0,001 в обоих случаях).

Вместе с тем, снижение содержания ФНОα в слюне у пациентов, пролеченных с использованием диодного лазера, было выражено сильнее, чем при стандартном протоколе: медианы показателей снижалась с 16,65 до 3,96 пкг/мл и с 18,28 до 8,44 пкг/мл соответственно (p=0,0003). Благодаря этому достигнутые через 6 мес значения уровня ФНОα в основной группе были статистически значимо ниже (p=0,0008), чем в контрольной группе.

Далее было проведено сравнение динамики содержания ИЛ-10 в слюне пациентов с ЭПП в зависимости от метода лечения (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика содержания интерлейкина-10 в слюне пациентов с эндопародонтальными поражениями в ­зависимости от метода лечения (пкг/мл)

Этап наблюдения		Метод лечения						p
		Стандартное лечение + диодный лазер				Стандартное лечение
		Me		Q1–Q3		Me	Q1–Q3
1. До лечения		0,83		0,63–1,28		1,29	0,74–1,41	0,012*
2. Через 3 мес		1,36		0,95–2,06		1,79	1,16–2,04	0,111
3. Через 6 мес		2,94		2,14–4,15		2,13	1,89–2,51	0,0006*
p1–2–3	0,0004*		0,0004*
p1–2	0,0004*		0,0005*
p2–3	0,0002*		0,0003*

Примечание: *различия между показателями статистически значимы (p <0,05).

 

Проведённый анализ показал, что в обеих группах пациентов с ЭПП произошло статистически значимое увеличение уровня ИЛ-10 в слюне (p <0,001). За 6 мес рост данного показателя отмечен у всех пациентов. При этом увеличение содержания ИЛ-10 в слюне пациентов основной группы, несмотря на исходно более низкий уровень (p=0,012), было более выраженным: медиана показателя ­возрастала с 0,83 до 2,94 пкг/мл. При стандартном лечении уровень ИЛ-10 увеличивался менее чем в 2 раза — с 1,29 до 2,13 пкг/мл. В результате такой динамики показатель основной группы через 6 мес наблюдения оказался существенно более высоким по сравнению с контрольной группой (p <0,001).

Исходя из полученных данных при сравнении содержания IgA в слюне пациентов с ЭПП в динамике лечения в зависимости от применяемой методики, мы отмечали отрицательную динамику содержания IgA на фоне проводимого лечения (p <0,001), существенное снижение показателя происходило на протяжении всего периода наблюдения. В начале нашего наблюдения уровень IgA в слюне исследуемых, получавших разное лечение, был сопоставимым — 5,25 г/л в основной группе и 5,23 г/л в контрольной (p=0,995). Также отсутствовали статистически значимые различия показателя через 3 мес от начала лечения (p=0,283). Через 6 мес медиана содержания IgA в слюне пациентов основной группы снижалась до 3,13 г/л, тогда как при стандартном лечении показатель был существенно выше, составляя 4,21 г/л. Различия были статистически значимыми (p <0,001).

Таким образом, при использовании диодного лазера в составе протокола лечения пациентов с ЭПП отмечена существенно более выраженная динамика содержания изученных цитокинов в слюне, благодаря которой достигаемый к концу лечения уровень ФНОα и IgA был статистически значимо ниже, а уровень ИЛ-10 — выше, чем при стандартном лечении.

Мы сопоставили показатели стоматологического статуса у пациентов в динамике проводимой коррекции ЭПП в зависимости от применяемой методики лечения.

При сравнении OHI-S в динамике в зависимости от проводимого лечения были получены следующие данные: зарегистрировано статистически значимое снижение индекса OHI-S в обеих группах (p <0,001). При использовании диодного лазера медиана показателя снижалась с 2,9 до 1,0, при стандартном лечении динамика была менее выражена — снижение с 2,9 до 1,6. Следует отметить, что если в основной группе снижение оказалось статистически значимым как в течение первых 3 мес, так и с 3-го по 6-й месяц наблюдения (p <0,001 и p=0,022 соответственно), то в контрольной группе изменения были существенными только в первой половине периода наблюдения (p <0,001), а с 3-го по 6-й месяц значения показателя сохранялись на том же уровне без заметной динамики (p=0,358).

При сравнении значений индекса OHI-S в зависимости от проведённого лечения на исходном этапе, а также через 10 дней и 1 мес от начала лечения различия были несущественными (p >0,05). Через 3 мес индекс у пациентов основной группы принимал статистически значимо меньшие значения, чем в контрольной (p=0,001), а к концу периода наблюдения за счёт дальнейшего снижения OHI-S различия становились ещё более выраженными: медиана 1,0 в основной группе и 1,6 в контрольной (p <0,001).

Далее был выполнен анализ динамики индекса PI в сравниваемых группах. Мы наблюдали статистически значимую динамику PI как при использовании диодного лазера, так и при стандартном лечении пациентов с ЭПП (p <0,001). В основной группе снижение индекса было существенным на всём протяжении периода наблюдения — как через 3 мес, так и через 6 мес (p <0,001 в обоих случаях). В контрольной группе через 3 мес PI снижался статистически значимо (p <0,001), через 6 мес по сравнению с предыдущим этапом уровень значимости изменений был близок к критическому (p=0,051).

При оценке различия PI в зависимости от применяемого лечения на разных этапах наблюдения было установлено, что при исходном сопоставимом уровне показателя (p=0,259) уже через 10 дней от начала лечения значения индекса в основной группе оказались статистически значимо ниже по сравнению с контрольной (p <0,001). На данном этапе медиана показателя составляла при использовании диодного лазера 2,1, а при стандартном лечении — 3,1, то есть в 1,5 раза выше. Через 1 мес наблюдения медианы PI в сравниваемых группах составляли 1,5 и 2,1 (p <0,001), через 3 мес — 1,4 и 2,0 (p <0,001), а к концу периода наблюдения — 1,3 и 2,0 соответственно (p <0,001).

Таким образом, несмотря на статистически значимую благоприятную динамику стоматологических индексов в обеих группах пациентов изменения показателей во второй половине периода наблюдения при стандартном лечении были выражены незначительно. Это объясняет достижение существенно более низких значений индексов и меньшей выраженности патологического процесса при использовании диодного лазера, по сравнению с результатами стандартного лечения при их оценке на сроке 6 мес.

Выводы

1. Применение диодного лазера в комплексном лечении эндопародонтальных поражений позволяет у пациентов с такой патологией добиться улучшения как клинических показателей, так и состояния местного иммунитета, нормализуя содержание цитокинов в слюне.

2. Можно рекомендовать клиническое применение диодных лазеров как дополнительное средство в лечении эндопародонтальных поражений, благодаря их способности уменьшать интенсивность воспаления и способствовать улучшению местного иммунитета полости рта.

 

Участие авторов. С.Л.Б. — концепция и дизайн исследования, написание текста; Е.В.К. — анализ полученных данных, стоматологическое лечение, диагностические исследования, написание текста; И.Г.М. — концепция исследования, анализ данных, написание текста; И.Х.В. — лабораторная диагностика, анализ данных; Ю.В.Б. — сбор и обработка материалов, обзор литературы.
Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.
Благодарности. Авторы выражают благодарности ГК «Фармгеоком» и ООО «МК Мед-Системы» за помощь в проведении исследования.

About the authors

S L Blashkova

Kazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: blashkova@kazangmu.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

E V Krikun

Kazan State Medical University

Email: blashkova@kazangmu.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

I G Mustafin

Kazan State Medical University

Email: blashkova@kazangmu.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

I Kh Valeeva

Kazan State Medical University

Email: blashkova@kazangmu.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

Ju V Blashkova

Kazan State Medical University

Email: blashkova@kazangmu.ru
Russian Federation, Kazan, Russia

References

Supplementary files