Спленогастрэктомия с дистальной резекцией поджелудочной железы в хирургий рака желудка

Аннотация

У 111 больных раковыми поражениями желудка по соответствующим показаниям выполнена спленогастрэктомия с резекцией поджелудочной железы. У 75 больных эту операцию сочетали с резекцией других органов и анатомических образований. Осложнения после операции наблюдались у 60 человек. Послеоперационная смертность составила 20,8%. Из 76 больных после операции 15 человек прожили 3 года и более, 6 — свыше 5 лет.

Полный текст

При некоторых формах рака желудка, в частности при вовлечении в процесс его задней стенки и проксимального отдела, лимфогенном распространении с поражением панкреатолиенальных лимфоузлов, контактной пенетрации поджелудочной железы, возникает необходимость комбинированных гастрэктомий, включающих
удаление селезенки, хвоста и тела поджедочной железы.
В нашей клинике этот вид операции был произведен у 111 больных (40 женщин и 71 мужчины в возрасте от 30 до 72 лет) с 1956 по 1981 г. Локализация очага поражения желудка представлена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение оперированных больных по локализации рака в желудке

Локализация опухоли в желудке	Число больных	%
Рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.................................	52	46,8
Рак проксимального отдела желудка без перехода на пищевод.................................	11	10,0
Рак тела желудка ....	27	24,3
Рак антрального отдела желудка .................................	4	3,6
Тотальное раковое поражение желудка ................................	17 .	15,3

Как видно из данных табл. 1, наиболее часто спленогастрэктомия с резекцией части поджелудочной железы производилась по поводу рака проксимального отдела желудка с переходом или без перехода на пищевод, затем рака тела желудка и его тотального поражения.
Некоторые авторы являются сторонниками «принципиальных» спленопан креатогастрэктомий при раке желудка [3, 5, 6]. Они считают, что эта операция должна выполняться во всех случаях рака желудка независимо от наличия или отсутствия поражений поджелудочной железы или связанных с ней лимфатических узлов и тканей. Мы выполняли эти оперативные вмешательства по необходимости при соответствующем распространении рака.
Показаниями к спленогастрэктомии с резекцией поджелудочной железы являлось врастание опухоли в поджелудочную железу (у 80), лимфогенные метастазы (у 27), инфильтрация желудочно-селезеночной связки с лимфогенными метастазами (у 4). Все операции производили под интубационным наркозом с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких.
Спленогастрэктомия с резекцией поджелудочной железы связана с удалением комплекса органов, элементы которого расположены в поддиафрагмальной, эпигастральной областях, в подреберьях, что требует создания адекватного хирургического доступа.
Мы использовали чрезбрюшинный доступ у 70 больных, чрезбрюшинно-медиастинальный по А. Г. Савиных. После лапаротомии проводили аппаратную коррекцию доступа с помощью ранорасширителей РСК-10 (расширитель М. 3. Сигала и К. В. Кабанова). Эти ретракторы крепятся к операционному столу, благодаря чему при нении операции можно смещать покровы в нужном направлении и в необходимой степени для создания оптимальных пространственных отношений в ране.
Вид операционного поля, создаваемого с помощью 3 ретракторов РКС-10, представлен на рисунке.
Окончательное решение о целесообразности и осуществимости этой операции принимали после мобилизации, которую мы называем обратимой. Она предполагает рассечение связок, складок, тяжей, не содержащих сосудов. По этой методике пересекают желудочно ободочную, селезеночно-ободочную, селезеночно-диафрагмальную связки, рассекают брюшину за задней поверхностью селезенки. Мобилизуют и смещают медиально комплекс, включающий желудок, селезенку, поджелудочную железу. По ходу обратимой мобилизации, если устанавливают нецелесообразность радикального вмешательства, комплекс укладывают в его ложе и на этом операцию завершают.
У 75 больных спленогастрэктомия сочеталась с резекцией селезенки и других органов и анатомических образований (табл. 2).

Уровень резекции поджелудочной железы определяли в зависимости от места врастания в нее опухоли и локализации метастазов. Резекцию дистального отдела выполнили у 20 больных, половины железы— у 17, тела и хвоста у 53, субтотальную резекцию — у 21 пациента.
С 1978 г. резекцию поджелудочной железы при этой операции мы производили стандартно на уровне верхних брыжеечных сосудов. Наши клинические наблюдения и данные, полученные в результате анатомического эксперимента, показали, что на этом, уровне во всех случаях обеспечивается полноценное кровоснабжение культи поджелудочной железы, которую ушивали аппаратом УКЛ-60 у 100 больных, по методике Е. Л. Березова — П. В. Кравченко — у 9, перевязывали шелковой лигатурой—у 2 пациентов. Независимо от способа обработки культю перитонизирова ли и к ней подшивали мезоколон.
Эзофагоеюностомию после гастрэктомии у 105 больных выполнили электрохирургическим способом по методике М. 3. Сигала, у 4 — аппаратом ПКС-25, у 2 провели эзофагодуоденостомию.
В последние годы во всех случаях операцию завершали введением в брюшную полость двух воздухоструйных дренажей, которые подключали к аспирационной системе.
У 58 больных констатирована блюдцеобразная форма рака желудка, у 12 — полипообразная, у 29 — язвенно-инфильтративная, у 12 — диффузно-инфильтративная форма.
У 67 человек гистологически установлена аденокарцинома, у 16 — солидный рак, у 3 — слизисто-коллоидный рак, у 15 — скирр, у 6—малодифференцированный рак, у 2 — плоскоклеточный рак, у 2 больных — злокачественный пластический линит.
Истинное прорастание раковой опухоли в поджелудочную железу гистологически доказано у 56 больных, метастазы у 73 (65,8%) из 111 человек.
В послеоперационном периоде осложнения отмечались у 60 больных (табл. 3).

Среди комбинированных операций » спленогастрэктомия с резекцией поджелудочной железы связана с повышенным операционным риском.
Послеоперационная летальность, по данным литературы, варьирует в широких пределах. Так, у Е. Л. Березова (1957) она равна 24,2%, у Ю. Е. Березова (1976) — 24%, у Аллисона и Боррила (1949) — 29%, у Папахристу и Фортнера (1980) — 40 % .
В наших наблюдениях из 111 оперированных умерли 23 (20,8%) человека.
Отдаленные исходы прослежены у 76 больных. Из них после операции 15 человек прожили 3 года и более. В группе оперированных с благоприятными результатами, прослеженными в течение 5 и более лет, одна больная жила 14 лет, один — 9, один — 7 лет, . трое живы свыше 5 лет.
Наши данные свидетельствуют о целесообразности применения операции спленогастрэктомии с резекцией поджелудочной железы в лечении распространенных форм рака желудка. Вопрос о значении этой операции в улучшении результатов терапии ограниченных поражений желудка требует дальнейших исследований.