Some questions of the pathogenesis and treatment of perforated gastroduodenal ulcers
- Authors: Mashkin K.I.1, Lagun M.A.1
-
Affiliations:
- Saratov Medical Institute
- Issue: Vol 61, No 1 (1980)
- Pages: 51-54
- Section: Articles
- Submitted: 18.03.2021
- Accepted: 18.03.2021
- Published: 31.01.1980
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/63641
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj63641
- ID: 63641
Cite item
Full Text
Abstract
A method for predicting long-term outcomes of surgical interventions for perforated gastroduodenal ulcers is proposed. A table was compiled of the weight values of preoperative and intraoperative signs that affect the outcome of the operation. The resulting summary allows you to choose a rational type of intervention for each patient. Histochemical studies of 64 micropreparations of perforated ulcer revealed indirect signs of autoimmune conflict in this pathology.
Keywords
Full Text
Предложен метод прогнозирования отдаленных исходов оперативных вмешательств при перфоративных гастродуоденальных язвах. Составлена таблица весовых значений дооперационных и интраоперационных признаков, влияющих на исход операции. Полученная сводка позволяет выбрать рациональный вид вмешательства для каждого больного. Гистохимические исследования 64 микропрепаратов перфоративной язвы выявили косвенные признаки аутоиммунного конфликта при данной патологии.
Ключевые слова: перфоративные гастродуоденальные язвы, патогенез, хирургическое лечение.
Библиография: 5 названий.
Одной из принципиальных проблем лечения прободных язв является выработка тактических положений, отвечающих требованиям современной хирургии. Применительно к хирургии перфоративных язв они могут быть сформулированы следующим образом: 1) стремление совместить задачи спасения больного и радикального лечения болезни; 2) стремление к малой травматичности операций, применение органощадящих вмешательств; 3) снижение числа непосредственных и отдаленных осложнений хирургического лечения. Выполнение этих требований часто затрудняется отсутствием условий для осуществления той или иной операции. Ключом к более точному выполнению изложенных выше требований служит принцип индивидуализации показаний к определенному методу операций в свете непосредственных и отдаленных результатов. Другими словами, речь идет о научном прогнозировании результатов лечения.
Большинство современных хирургов следует тактике «ушивание и резекция». Они рекомендуют применение паллиативной либо радикальной операции в зависимости от анамнеза, интраоперационного обследования. Все же выбор метода операций (при наличии условий для выполнения всех вмешательств) зачастую зависит от опыта и квалификации оперирующего, а также от принадлежности его к той или иной школе.
Считается, что целью ушивания является спасение жизни больного. Малая травматичность и непродолжительрость этого вмешательства, простота выполнения дают возможность производить его хирургам различной квалификации даже при тяжелом состоянии больных. Наши наблюдения показывают, что у 35 — 40% больных нет показаний к первичной резекции желудка. Ушивание язвы у них — радикальная операция.
Резекция желудка признана радикальным методом лечения и приносит выздоровление большей части больных. Но стоит ли подвергать повышенному операционному риску и возможным постгастрорезекционным осложнениям тех, кто избавится от заболевания после простейшей и наиболее щадящей операции — ушивания? В современной литературе нет четких критериев для выделения соответствующих контингентов больных. В. Н. Кац (1973) и Р. Г. Квачадзе (1976) наиболее точно сформулировали актуальную задачу: найти простые объективные признаки, которые помогали бы хирургам выбрать наиболее оптимальный характер вмешательства. Однако признаки, влияющие на исход ушивания, рассматриваются авторами не во всей совокупности. Доминирующим критерием они признали степень выраженности морфологических изменений и рекомендуют производить ушивание при, так называемой «мягкой язве». Действительно, характеристика каждого из показателей по силе их влияния на прогноз затруднена, вследствие чего они не поддаются оценке в многообразии вариантов.
В нашей клинике выполнено более 460 оперативных вмешательств, из них 150 первичных резекций желудка, ваготомий с дренирующими операциями по поводу перфоративных гастродуоденальных язв. В последние годы ушивание выполняется после иссечения язвы. Принцип индивидуализации показаний (насколько это возможно) являлся ведущим.
Мы попытались количественно охарактеризовать степень влияния дооперационных и интраоперационных признаков на отдаленный исход ушивания и на этой основе выработать общедоступные критерии для выбора паллиативной либо радикальной операции в каждом конкретном случае. Для разработки объективной количественной оценки показателей были изучены истории болезней 300 пациентов, перенесших ушивание. Информация о 200 пациентах подвергнута математическому анализу на ЭВМ «Минск-22» [4]. С математической точки зрения задача сводилась к отнесению каждого больного к одному из классов (с будущим удовлетворительным или неудовлетворительным результатом ушивания). Вероятность принадлежности распознаваемого объекта к тому или иному классу возрастает вместе с увеличением частоты появления в этом классе каждого из рассматриваемых признаков. Признаки отбирали и кодировали в заведомо избыточном количестве с тем, чтобы представить ЭВМ выбор наиболее значимых.
Результат исследования представлен в виде сводки, в которой указаны весовые значения показателей в соответствии с влиянием каждого из них на прогноз операции (справа указан вес признака в пользу плохого исхода ушивания):
- Возраст более 30 лет................................................................................ 18
- Наличие желудочного анамнеза................................................................ 28
- Длительность желудочного анамнеза более года........................................ 25
- Локализация язвы в теле желудка............................................................. 31
- Язвенный инфильтрат больше 1 см в диаметре............................................40
- Твердые края язвы....................................................................................48
- Диаметр прободного отверстия более 0,5 см............................................... 43
- Сопутствующие хронические заболевания дыхательной
- и сердечнососудистой системы .................................................................. 24
Критический вес............................................................................................. 73
Для каждого больного можно подсчитать сумму весов имеющихся у него признаков. При сумме, равной или большей 73, прогноз для ушивания считается неблагоприятным, и больному следует производить радикальное вмешательство, если позволяют условия. Проверка действенности таблицы на других 100 пациентах дает основание получить лишь 6% плохих исходов ушивания при условии, что в 11% будут производиться «напрасные» радикальные операции.
Благодаря тому, что признаки получили количественное выражение, появилась возможность предусмотреть влияние их на прогноз во всех многочисленных сочетаниях. Такого метода прогнозирования не удалось обнаружить в доступной литературе. Подобные таблицы, являясь обобщением хирургического опыта, могут быть использованы в практике здравоохранения.
К радикальным вмешательствам мы относим и ваготомию с дренирующими желудок операциями, так как при перфоративных язвах они патогенетически обоснованы. Мы применяем стволовую и селективную ваготомию в сочетании с антрумэктомией или пилоропластикой с 1969 г. Наш опыт свидетельствует о некоторых преимуществах антрумэктомии перед пилоропластикой в свете отдаленных результатов. Различий отдаленных исходов в зависимости от вида ваготомии не обнаружено. Следует полагать, что ваготомия в сочетании с пилоропластикой показана тем, кому необходимо радикальное вмешательство, однако пожилой возраст больных, тяжелые сопутствующие заболевания, а иногда перитонит не позволяют произвести более обширную операцию. Эта операция способствует увеличению числа радикальных вмешательств, улучшению непосредственных и отдаленных исходов.
Вопросы патогенеза перфорации язв также требуют дальнейшего изучения. Язвенная болезнь напоминает аутоиммунные заболевания, характеризующиеся длительным течением, сменой периодов обострений и ремиссий. Исследования 0. Я. Гриншпун (1965), К. И. Мышкина и Л. А. Франкфурта (1971) указывают на наличие при язвенной болезни аутоиммунных сдвигов. Перфоративная язва имеет клинические особенности, заставляющие думать о прободении как манифестации местного аутоиммунного конфликта (учитывая наличие последнего при хронической язве). Перфорация — процесс всегда внезапный, часто не совпадающий по времени с сезонными обострениями. Кроме того, могут перфорировать и бессимптомные язвы. Вероятно, прободение является каким-то особым нетипичным обострением процесса, который приводит к моментальной деструкции всех слоев стенки органа. Ведь при медленном пептическом разъедании чаще наблюдались бы прикрытые перфорации или пенетрирующие язвы. В пользу моментальной деструкции всей стенки говорит также тот факт, что отверстие чаще всего имеет форму правильного круга с ровными краями и напоминает отверстие, нанесенное пробойником.
При гистохимическом исследовании стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в области перфоративной язвы (64 наблюдения) нами обнаружена выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация. Коэффициент плазматизации (по М. Г. Кишеву) слизистой оболочки в этих случаях равен 1377,4 ± 170,8 при 101,1 ± 18 в контрольных исследованиях (Р<0,05). В лимфатических фолликулах в большинстве наблюдений выявляются реактивные центры, богатые плазмобластами. По периферии язвы наблюдаются фибриноидные изменения стенок сосудов с накоплением вокруг них кислых мукополисахаридов. Неравномерное полнокровие сосудов, очаговые кровоизлияния локализуются во всех слоях стенки органа вблизи язвенного дефекта и сочетаются с высоким коэффициентом плазматизации слизистой оболочки. С большим постоянством обнаруживаются множественные тучные клетки в состоянии дегрануляции. Подобные иммуноморфологические изменения являются косвенным свидетельством аутоиммунного конфликта.
Этот факт необходимо учитывать в хирургическом лечении. Производя простейшую операцию (ушивание), желательно иссекать язву, ликвидируя тем самым источник антигенного раздражения. Эта манипуляция показана также при выполнении пилоропластики.
ВЫВОДЫ
- Количественная характеристика прогностически значимых признаков, а также вычисленная критическая сумма позволяют выбрать паллиативную либо радикальную операцию в каждом конкретном случае в свете ожидаемых отдаленных исходов.
- Расширение показаний к радикальным методам за счет применения ваготомии с дополняющими ее дренирующими операциями улучшает результаты хирургического лечения прободных гастродуоденальных язв.
- Признаки аутоиммунного конфликта, обнаруженные при перфоративных язвах, свидетельствуют о важном положительном значении устранения источника антигенного раздражения.
About the authors
K. I. Mashkin
Saratov Medical Institute
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Faculty Surgery, Faculty of General Medicine
Russian FederationM. A. Lagun
Saratov Medical Institute
Email: info@eco-vector.com
Department of Faculty Surgery, Faculty of General Medicine
Russian Federation