О клинической ценности реакции Бухштаба и Ясиновского в диференциальной диагностике ревматизма

Аннотация

Как известно, существуют две теории, из которых одна говорит, что ревматизм с определенной клинической картиной и определенными патолого-анатомическими изменениями есть заболевание, вызываемое инфекционным возбудителем. Другая теория, защищаемая многими авторами (Вейнтрауб, Бухштаб и др.), рассматривает это заболевание не как инфекционное и считает, что основным моментом будет сенсибилизация организма токсинами от присутствия неспецифического возбудителя.

Полный текст

Эти авторы считают основным моментом заболевания алергическое состояние организма, специфического для ревматизма характера, а бактериальную инфекцию — вторичным моментом. В наблюдениях, проведенных проф. Талалаевым на большом материале, выявлено, что при заболевании ревматизмом поражаются как суставы, так и сердечно-сосудистая система. При ревматическом миокардите поражается периваскулярная ткань миокарда, иногда и сосудистая стенка. Эндокард является главным местом распространения процесса, и наиболее чувствительным является эндокард левого желудочка. Образующиеся там склерозы являются показателями ревматического заболевания.

Раньше думали, что без ревматического полиартрита не существует ревматизма, но проф. Талалаев в своих работах выявил, что в 40—50% случаев ревматизма полиартрит может отсутствовать, а при тяжелых заболеваниях сердца может быть очень легкий суставной процесс, т. е. между тяжестью процесса и заболеванием суставов зависимости может не быть.

В отношении заболеваний клапанного аппарата имеются определенные данные, указывающие, что бессуставные формы ревматизма дают часто изменения, которые вначале переносятся на ногах и только в дальнейшем дают тяжелые картины заболевания сердца. Такие формы должны быть выявлены своевременно для постановки правильного диагноза и проведения соответствующего лечения. На материале московских больниц диагноз — суставной ревматизм, ревматический эндокардит и порок сердца составляет 16,9%, а на самом деле количество ревматиков среди б-ных терапевтических отделений еще выше (проф. Гельштейн). Разработанный материал в 105 человек, отобранных из инвалидов, прошедших ВТЭК, по заболеваниям ревматизмом дал три типа инвалидности: миокардиальный тип — 49,3%, явно эндокардитический 39,9% и суставной тип — 10,8% (Дубровская). Это обследование также подчеркивает, какое большое значение имеет в группе ревматических заболеваний сердечно-сосудистая система и какое большое внимание должно быть обращено на это при постановке диагноза.

Проф. Кончаловский в своем докладе о ревматизме на XI съезде терапевтов говорил, что едва ли найдется в клинике более сложный и запутанный вопрос, как вопрос об этиологии и патогенезе так называемых ревматических заболеваний и термин — ревматизм — у многих клиницистов утратил свое значение, ибо очень велик объем так называемых ревматических болезненных процессов. В заболевании, где не доказана инфекция с определенным специфическим возбудителем, большую роль играет алергизация макроорганизма под влиянием разнообразных факторов.

Проф. Бухштаб, рассматривая ревматизм как общее заболевание, поражающее одинаково и суставы и сердце, весь фиброзный остов организма, считает необходимым выделить форму, ясную по клиническому течению, по патологической сущности и по своим последствиям, так как полученные сердечно-сосудистые изменения дают в большинстве случаев сердечно-сосудистую инвалидность. Одновременно он указывал, что эта группа заболеваний охватывается предложенной им и Ясиновским реакцией на охлаждение, и этой группе он дал название „истинный ревматизм“. Проф. Бухштаб также считает, что у ревматиков, кроме чувствительности к специфическим алергенам, имеется также повышенная чувствительность и к неспецифическим алергенам, т. е. к паралергенам. Ввиду того, что при истинном ревматизме определенный возбудитель не выявлен, нужно думать об алергии и паралергии организма, где одним из моментов паралергии является экзогенный момент охлаждения, в данном случае эфиром, на котором и основана реакция Бухштаба и Ясиновского.

Техника реакции, предложенная авторами, заключается в следующем: область локтевого сустава в течение пяти минут охлаждается посредством распыленного эфира (50 куб. см). Кровь берется до и после охлаждения из пальца руки, не охлажденной эфиром. Проводится счет эозинофилов, лейкоцитов; определяется РОЭ и кровяное давление. Очень незначительные колебания числа эозинофилов; колебания РОЭ от 2 до 6 мм, и незначительные колебания кровяного давления (от 3 до 7 мм.) в сторону повышения или понижения, не были приняты во внимание при учете результатов. Таким образом основным показателем учета результатов является изменение количества лейкоцитов до и после охлаждения. Для большей точности счет лейкоцитов проводился не менее 4 раз. При уменьшении числа лейкоцитов выше 10% первоначальной цифры, бывшей до охлаждения, реакция считается положительной.

Оценку результатов подсчета лейкоцитов мы обозначили следующим образом: отрицательная реакция обозначалась знаком—, положительная реакция до 15% +, от 15 до 25% ++ и выше 25% +++.

Среди обследованных лиц были истинные ревматики с острой и подострой формой, группа туберкулезных больных, группа с хронической полиартропатией, склеротической миокардиопатией, инфекционным и токсическим полиартритом и группа здоровых. Вся группа ревматиков была с ясной картиной заболевания суставов и сердца. Группа туберкулезных больных была введена нами для того, чтобы выявить соотношение между алергическим состоянием туберкулезного больного и исследуемой реакцией. Группа здоровых была взята для контроля.

Всего обследовано 116 чел., в том числе из терапевтического отделения ФТИ—81, из терапевтической клиники ГМИ—15 и Канавинского тубдиспансера—20. Распределение по полу: мужчин 62 и женщин 54. В группе ревматиков было 28 мужчин и 26 женщин. По профессии: 88 рабочих и 28 служащих. В группе ревматиков 40 рабочих и 14 служащих. Рабочих горячих цехов в группе ревматиков—26. Вся группа ревматиков была с сердечными и сосудистыми явлениями, субфебрильной и фебрильной температурой, и у всех были клапанные изменения на верхушке, а у некоторых и на аорте. Возрастные группы ревматиков: от 20 до 30 лет—36; от 31 до 40 лет—14; от 41 до 50 лет—4. По давности заболевания ревматики распределяются: от 1 до 2 лет—31; от 2 до 5 лет—15; от 5 и более лет 8. В нашем материале преобладает группа в возрасте 20—30 лет, это говорит за то, что ревматическим заболеваниям подвергаются чаще лица молодого возраста.

Распределение по диагнозам: истинный ревматизм — в острой форме 20, в подострой форме 30, в чисто сердечн. форме 4; туберкулез легких в активной форме 20; контрольные (здоровые) 10; хроническая полиартропатия 15; склеротическая миокардиопатия 10; инфекционные и токсические полиартриты 7 (из них гонор. 5, после дизентерии 1, Понсе 1).

Все 116 случаев для удобства учета разделены нами на четыре группы: 1-я группа — ревматизм—54; 2-я группа — туберкулез легких—20; 3-я группа—контрольные—10; 4-я группа—миокардиопатия, полиартропатия, инфекционный и токсический полиартрит — 32.

Подсчет лейкоцитов до и после охлаждения дал следующие результаты:

Наименование заболеваний	Биологическая реакция Бухштаба и Ясиновского
	Колич. случаев	Результ. в %		Результ. в колич. случаев
		Положит.	Отрицат.	Положительный			Отриц.
				до 15%	от 15% до 25%	Выше 25%
Истинный ревматизм	54	82	18	10	20	16	8	Колич. лейкоцитов уменьшилось через 30 мин. после охлажд. от 1100 до 3800
Туберкулез легких	20	15	85	—	3	—	J7	Уменьш. от 300 до 700— 900: в некоторых случаях—увелич. до 3000.
Контрольные	10	10	90	—	—	1	9	Уменьшение от 200 до 600
Миокардиопатия, полиартропатия, инфекц. и токсич. полиартрит.	32	20,5	79,5	—	—	6	26	Уменьшение от 300 до 800.

Рассматривая каждую группу в отдельности, мы устанавливаем следующую картину положительных и отрицательных результатов:

	Полож.	Отриц.
1. Истинный ревматизм	82%	18%
2. Туберкулез легких	15%	85%
3. Контрольная группа (здоровые)	10%	90%
4. Группа заболеваний: миокардиопатия, полиартропатия, инфекц. и токсич. полиартрит	20,5%	79,5%

Таким образом полученные цифры указывают на положительную реакцию Бухштаба и Ясиновского у ревматиков в 82% случаев, и на различные результаты при других формах заболеваний и у здоровых людей.

Приводим несколько кратких историй болезней, иллюстрирующих отношение различных форм заболеваний к реакции Б и Я.

1. Случай из терапевтической клиники Горьковского мединститута. Интерес этого случая заключается в том, что при поступлении в клинику у больного З. при полной картине ревматического поражения сердца и суставов реакция дала 8% (отрицательный результат). Повторная реакция через три недели после проведенного лечения дала 15,4% — положительный результат. Эта цифра указывает на то, что реакция специфична при ревматических заболеваниях, а также на то, что алергия у ревматиков не является чем-то стабильным, а может изменяться в зависимости от терапевтических мероприятий или других факторов.
2. Показателен также случай с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью без анамнестических указаний на суставные заболевания, и где реакция дала положительный результат. Больной хронич. кардиопат. Н., 50 лет, поступил в терапевтическую клинику ГМИ 11/I 1935 г. с жалобами на одышку, сердцебиение, боли в области печени, никаких жалоб на заболевание суставов не было. Болен 18 лет. Перенес воспаление легких, малярию. Диагноз при поступлении в клинику Affectio mitralis, Cirrhosis hepatis cardiaca, Pneumonia, Trombophlebitis, Ascitis Реакция Б и Я была сделана вскоре после поступления в клинику и дала положительный результат — 31,1% (количество лейкоцитов до охлаждения 9000, после—6200). Во время лечения в клинике, через две недели после поступления, у больного появились суставные явления, выразившиеся в болях и припухании суставов и хорошо поддававшиеся лечению салицилатами. В заключительном диагнозе—выше указанные болезни плюс ревматизм. Через два месяца больной умер в клинике, и вскрытие подтвердило ревматическую природу заболевания.

Таким образом в данном случае реакция Б и Я явилась ранним диагностическим признаком того алергического состояния, которое было у больного и которое дало вспышку суставного ревматизма.

Отношение ревматиков к проводимой реакции видно также из следующего случая:

3. Больной Л., 29 лет, поступил в клиническое отделение ФТИ 20/II 1935 г. с жалобами на боли в области сердца, одышку, сердцебиение и запоры, без указания на заболевание суставов; болен с 1929 года. Простудился. В 1931 и 1933 гг. лечился в ФТИ от заболевания суставов. Диагноз — Affectio mitralis rheumatica. Реакция Б и Я, давшая до охлаждения 7700. а после охлаждения 6000 (22%, т е. положительный результат), была поставлена вскоре после поступления в клиническое отделение и ясно определяет отношение ревматиков к реакции.

Отношение туберкулезного больного к реакции Б и Я видно из приводимого случая:

Больная Юр-к, 19 лет, поступила в диагностическое отделение Канавинского тубдиспансера, где при обследовании были обнаружены в мокроте ВК (40—50 в поле зрения), реакция Манту резко положительная, РОЭ 45 мм в 1 час. Рентген: под левой ключицей каверна величиной с серебряный рубль. Накладывается искусственный левостор. пневмоторакс. Реакция Б и Я отрицат. (до охлаждения 10500,—после 12500, т. е. увеличение лейкоцитов на 2000 после охлаждения).

Таким образом мы имеем в данном случае отрицательный результат, указывающий на неспецифичность реакции у туберкулезных больных.

Группа контрольных (здоровых), давшая 90% отрицательных результатов реакции Б и Я, показана для примера на следующем случае:

Б., 34 лет, бухгалтер ФТИ, не имеющий в анамнезе других, заболеваний, кроме брюшного тифа и в данное время совершенно здоровый. Реакция дала отрицательный результат — количество лейкоцитов до охлаждения 6400, после—5950—450 (7%).

Случай, где при ревматизме суставов и сердца в острой форме реакция дала резко положительный результат, показан на следующем примере.

Больная Кол-а, 22 лет, поступила в клиническое отделение ФТИ 9/IV 1934 г. с жалобами на сильные боли в суставах рук и ног и припухание суставов. Больна два месяца. Заболела сразу на работе с температурой 39°. Реакция Б и Я: количество лейкоцитов до охлаждения 9800, после охлаждения 6400 — 3400 или 34,7% (резко положительная).

Выводы: 1. Реакция Б и Я, по данным нашей работы, дает при ревматических заболеваниях сердца и суставов в 82% случаев положительный результат, а при неревматических заболеваниях —у туберкулезных больных и у здоровых дает только от 10 до 20%. Отрицательный результат реакции у ревматиков в 18%, у других же групп от 80 до 90%.

2. В реакции Б и Я главным показателем служит падение количества лейкоцитов. Другие компоненты, как РОЭ, кровяное давление, эозинофилы, не являются показателями, с которыми можно было бы считаться при учете результатов.
3. Указанные данные позволяют заключить, что биологическая реакция Б и Я должна занять место в ряду методов для диференциальной диагностики ревматических заболеваний суставов и сердца.
4. Доступность и простота этой реакции придает ей практическое значение в клинической и поликлинической практике.