Lumbosacral vertebral compression syndrome
- Authors: Shulman H.M.1, Popov N.P.1
-
Affiliations:
- Medical Institute named after S.V. Kurashov and the 15th City Clinical Hospital
- Issue: Vol 61, No 4 (1980)
- Pages: 42-46
- Section: Articles
- Submitted: 25.03.2021
- Accepted: 25.03.2021
- Published: 31.07.1980
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/64168
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj64168
- ID: 64168
Cite item
Full Text
Abstract
The clinical picture of the lesion and the results of a morphological study of a patient with osteochondrosis of the lumbar spine with compression of the spinal roots are described. Morphological changes of a degenerative-dystrophic nature were found not only in the formations located in the compression focus, but also in the peripheral neuromuscular apparatus, segmental and suprasegmental structures of the central nervous system.
Keywords
Full Text
Описываются клиническая картина поражения и результаты морфологического исследования больного остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с компрессией спинальных корешков. Морфологические изменения дегенеративно-дистрофического характера обнаружены не только в образованиях, расположенных в очаге компрессии, но и в периферическом нервно-мышечном аппарате, сегментарных и надсегментарных структурах центральной нервной системы.
Ключевые слова: пояснично-крестцовый синдром, клиника, морфология
3 иллюстрации. Библиография: 10 названий.
Клиника компрессионных форм остеохондроза поясничного отдела позвоночника и морфологические изменения при дегенеративно-дистрофическом его поражении многократно освещались в печати. В то же время лишь единичные сообщения касаются изменений нервно-мышечного аппарата, корешков и оболочек спинного мозга при этом заболевании [4, 7, 9]. Рядом исследователей доказано участие в патогенезе остеохондроза позвоночника центральной нервной системы [2, 5, 6]. В результате сложного и многообразного комплекса патологических воздействий нервно-мышечный аппарат, нервно-сосудистые элементы, заключенные в позвоночном канале, и образования центральной нервной системы претерпевают определенные изменения. Морфологическая верификация их обусловленности дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника подчас затруднительна. Сложность интерпретации вызвана онтогенетическим морфогенезом. Для инволюционного процесса характерны изменения преимущественна в мякотных нервных волокнах, задержка регенерации соединительнотканных элементов. Нерезко выраженные дегенеративные изменения отмечаются в клетках межпозвонковых ганглиев и спинного мозга [3, 8].
Ниже приводятся результаты клинико-морфологического исследования пациента с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, погибшего от острой сердечно-сосудистой недостаточности.
С., 52 лет, такелажник. Поступил в нейрохирургическое отделение 17/II 1976 г. Болен в течение 19 лет, заболевание развилось постепенно. Спустя 10 лет от начала заболевания боль из области поясницы распространилась по задненаружной поверхности левой нижней конечности. Обострения болевого синдрома бывали ежегодно по 3—4 раза. В течение последних 9 месяцев С. постоянно испытывал острые иррадиирующие боли, усиливающиеся при движении. Позже к ним присоединились болевые ощущения ноющего, рвущего характера, парестезии, а затем стойкое снижение чувствительности на задненаружной поверхности левой ноги, на тыле стопы и по ее наружному краю. Наряду с этим больной отмечает нарастающую слабость в мышцах, преимущественно дистальных отделов ноги. Систематически проводимая консервативная терапия оказалась безуспешной.
Положение больного в постели вынужденное: он предпочитает лежать на правом боку с приведенным к животу левым бедром. Поясничный отдел позвоночника кифозирован, в области грудопоясничного перехода имеется компенсаторный лордоз. Попытка разогнуть корпус или наклониться вправо сопровождается резчайшей болью в нижнепоясничном отделе позвоночника, иррадиирующей по наружной поверхности левой ноги. Напряжены длинные разгибатели спины, больше правые. Пальпация и перкуссия двух нижних межостистых промежутков, проекционных зон левых межпозвонковых суставов и остистых отростков на этих уровнях болезненны. Определяется гипотрофия мышц левой ягодичной области, бедра и голени, снижение их тонуса; напряжение и болезненность при пальпации левой грушевидной мышцы, снижение силы тыльных разгибателей левой стопы и пальцев (3 балла), а также подошвенных сгибателей стопы (2 балла). Брюшные рефлексы живые, кремастерные низкие, равны. Коленные рефлексы высокие, левый ниже, ахилловы и подошвенные рефлексы не вызываются. Симптом Ласега положителен слева при 20°, справа — при 30°. Вызывается симптом Нери. Гипестезия в зоне иннервации левых 5-го поясничного, 2-го и 3-го крестцовых корешков. Анестезия в зоне иннервации левого 1-го крестцового корешка. Нарушено глубокое чувство в IV—V пальцах левой стопы. Кожа тыла левой стопы цианотична и отечна. Не определяется пульсация артерии тыла левой стопы, на артерии правой стопы снижена амплитуда колебаний. На ЭМГ с икроножной и большеберцовой мышц левой голени в фазе максимального произвольного сокращения регистрируются кривые III типа [10], с соответствующих мышц правой голени — интерференционные кривые с низким биоэлектропотенциалом. Реовазо- и фотоплетизмография голеней и стоп выявила изменения, свидетельствующие о повышении сосудистого тонуса. На поясничных спондилограммах: правосторонний сколиоз, частичная левосторонняя люмбализация 1-го крестцового позвонка, уменьшена высота двух нижних межпозвонковых промежутков, субхондральные зоны позвонков склерозированы, кифоз в нижнепоясничном отделе, симптом задней распорки на уровне двух нижних межпозвонковых промежутков, псевдоретролистез 5-го позвонка. При проколе в последнем поясничном промежутке ликвор не получен, между дужками 3 и 4-го позвонков добыта бесцветная спинномозговая жидкость, содержащая 0,66 г/л белка и 12 клеток.
В периоде обследования развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, послужившая причиной гибели больного. Патологоанатомический диагноз: хроническая ишемическая болезнь сердца, кардиосклероз, дистрофия миокарда, печени, почек, венозное полнокровие внутренних органов, остеохондроз поясничного отдела позвоночника, грыжа 5-го диска, эпидурит.
При вскрытии позвоночного канала на уровне 4-го поясничного диска обнаружена небольшая деформация передней стенки мешка твердой мозговой оболочки выступав
шими задними отделами фиброзного кольца. Выпавшие фрагменты 5-го диска располагались над задней продольной связкой, грубо деформировали левую боковую стенку дурального мешка и компримировали экстрадуральную порцию 1-го крестцового корешка. Эпидуральная клетчатка уплотнена, особенно в левой вентролатеральной зоне позвоночного канала, и в виде рубцовой ткани окутывает соответствующие участки твердой мозговой оболочки, экстрадуральные порции 5-х поясничных и 1-х крестцовых корешков. Упомянутые левые нервные корешки утолщены и уплотнены.
Выпавшие фрагменты диска представлены коллагенововолокнистой тканью со сдавленными хрящевыми клетками и участками некроза (см. рис. 1, а). Желтая связка состоит из плотной оформленной соединительной ткани. Сухожильные клетки редко расположены, вытянуты, истончены, местами извиты. Эндотеноний и перитеноний отечны. Местами отмечается набухание, разволокнение и полное исчезновение ткани (см. рис. 1, б). Межостистая связка окружена неоформленной волокнистой соединительной тканью, перитеноний отечен, имеются ограниченные некрозы пучков коллагеновых волокон, слоистые отложения извести, захватывающие частично перитеноний. Определяются единичные макрофаги, содержащие гемосидерин. Встречающиеся здесь же единичные поперечнополосатые мышечные волокна атрофичны, некоторые из них раздутые, безъядерные, с мелкими вакуолями в миоплазме. Поперечная исчерченость местами не определяется.
В нервных стволах левой голени (мало- и большеберцовом нервах) отмечается пролиферация периневрия со сдавлением и атрофией нервных волокон, часть из которых резко раздута, представлена мелкозернистой массой. В других пучках нервных волокон видна пролиферация фибробластов, пучки переплетаются в соединительнотканных тяжах. Встречаются шванновские клетки в стадии распада с наличием обломков ядер и неправильными их контурами. В одноименных нервных стволах правой голени грубых морфологических изменений не обнаружено.
Поперечнополосатые мышцы (длинные разгибатели спины, многораздельные — на уровне 5-го поясничного позвонка, большеберцовые и икроножные) характеризуются зернистой дистрофией, много набухших волокон без поперечной исчерченности. Волокна извиты, местами фрагментированы с глыбчатым распадом (см. рис. 2, а, б). Отдельные волокна, слабо окрашенные гематоксилин-эозином (миолиз), без поперечной исчерченности и ядер. На поперечном срезе они видны в виде светло-сероватой гомогенной массы (см. рис. 2, в, д). Нередко попадаются гигантские, лишенные миофибрилл поперечнополосатые мышечные волокна (см. рис. 2, г). Местами отмечается резкая пролиферация соединительнотканных клеток проприорецепторов (нервно- мышечных веретен), приводящая к сдавлению перифасцикулярного пространства, атрофии внутриве-ретенных мышечных волокон (см. рис. 2, е). Упомянутые выше изменения обнаруживались в мышцах левой голени.
В левом переднем роге спинного мозга на уровне пояснично-крестцового перехода видны 5—8 разрозненных нервных клеток с эксцентрично расположенными ядрами. В некоторых из них ядра подверглись лизису с выраженным хроматолизом (см. рис. 3, а). Определяется большое количество глиальных элементов и зернистых шаров. Морфологическая картина правого переднего, боковых и задних рогов спинного мозга изменена незначительно. Центральный спинномозговой канал на этом уровне выполнен эпендимарными клетками, расположенными в несколько рядов, и глиальными элементами (см. рис. 3,6).
В коре головного мозга (парасагиттальной зоне области сенсомоторных анализаторов правого полушария) определяется умеренный отек, выражены признаки нейронофагии и пролиферации глиальных элементов. В большинстве клеток Беца хроматолиз, в других хроматин располагается крупными глыбками по периферии цитоплазмы. Некоторые клетки лишены ядер либо ядра в них расположены эксцентрично (см. рис. 3, г, д, е). Непосредственно под мягкой мозговой оболочкой — скопления зернистых шаров. В соответствующей зоне левого полушария такие отчетливые изменения отсутствуют. В области зрительных бугров также обнаруживаются нерезко выраженный отек, явления хроматолиза и пикно за ядер, пролиферация глиальцых элементов. В продолговатом мозге определяются дистрофические изменения в клетках вплоть до появления клеток теней (см. рис. 3, в).
Морфологические изменения в нервных корешках, межпозвонковых ганглиях и мышцах, аналогичные указанным выше, при остеохондрозе позвоночника отмечались и ранее [4, 7].
М. А. Фарбер (1974) обнаружил их не только в компримированных, но и в соседних корешках. Однако выраженность изменений в последних оказалась существенно меньшей. В представленном наблюдении наряду с этим отмечены грубые патоморфологические изменения в сегментарных и надсегментарных структурах центральной нервной системы, отличающиеся также относительной избирательностью локализации, соответствующей зонам преимущественного поражения нервных образований на периферии. Механизм их возникновения пока не совсем ясен. Содержание и распространенность изменений дают основание полагать, что развитие их обусловлено не только механическим воздействием на нервно-сосудистые образования в зоне пораженных сегментов позвоночника, но и рядом других факторов, среди которых определенная роль принадлежит реактивному воспалению, процессу аутоиммунизации [1, 5].
Представляется важным с позиций клинициста подчеркнуть, что дегенеративно-дистрофическое поражение позвоночника на определенных этапах его развития вызывает необратимые патоморфологические изменения как в нервной системе, так и в аппарате движения, не ограниченные зоной локализации первичного очага. Это в свою очередь требует определения объективных критериев, лимитирующих целесообразные сроки консервативной терапии заболевания. К их числу могут быть отнесены ста
About the authors
H. M. Shulman
Medical Institute named after S.V. Kurashov and the 15th City Clinical Hospital
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Department of Traumatology, Orthopedics with courses of military field surgery and neurosurgery
Russian FederationN. P. Popov
Medical Institute named after S.V. Kurashov and the 15th City Clinical Hospital
Email: info@eco-vector.com
Department of Traumatology, Orthopedics with courses of military field surgery and neurosurgery
Russian Federation