Appendicitis
- Authors: Salihov I.A., Fedorov V.V.
- Issue: Vol 61, No 5 (1980)
- Pages: 72-74
- Section: Articles
- Submitted: 30.03.2021
- Accepted: 30.03.2021
- Published: 01.10.1980
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/64350
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj64350
- ID: 64350
Cite item
Full Text
Abstract
The literature on appendicitis is plentiful, but despite this. each new publication, especially a fundamental one, is of great practical importance, since the extreme prevalence of the disease, even with a relatively low mortality rate (0.1-0.01%), ultimately leads to the loss of thousands of lives. The published monograph by A. A. Rusanov "Appendicitis" is based on the richest experience of the author.
Keywords
Full Text
Литература, посвященная аппендициту, многочисленна, но несмотря на это. каждая новая публикация, особенно фундаментальная, имеет большое практическое значение, так как чрезвычайная распространенность заболевания даже при относительно невысокой летальности (0,1—0,01%) в итоге приводит к потерям тысяч жизней. Вышедшая из печати монография А. А. Русанова «Аппендицит» основана на богатейшем опыте автора.
В главе «Этиология и патогенез» изложены в основном ведущие теории этиологии и патогенеза острого аппендицита. Указывая на полиэтиологичность заболевания, автор вместе с тем неоправданно оставил без внимания аллергическую теорию.
В разделе «Патологическая анатомия» автор подробно анализирует основные классификации патологоанатомической картины острого аппендицита. Разбирая вопрос формирования забрюшинных абсцессов (стр. 32), автор упустил из виду фазу развития забрюшинной флегмоны как предстадии абсцедирования. Развитию забрюшинных флегмон и абсцессов уделено неоправданно мало внимания. Это грозное осложнение вообще редко освещается с достаточной полнотой, вследствие чего недостаточная информированность хирургов нередко служит причиной запоздалых операций. Касаясь патогенеза поддиафрагмальных абсцессов, А. А. Русанов сообщает лишь об одной, притом наиболее редкой, забрюшинной форме этого осложнения (14,4% — Д. П. Чухриенко, 1977), в то время как в клинической действительности более часта встречаются интраперитонеальные абсцессы, возникающие в результате миграции инфекции по брюшной полости.
Глава «Симптоматология» содержит подробное описание наиболее часто учитываемых и достоверных признаков острого аппендицита на различных стадиях его развития, у лиц различных возрастов и при разных вариантах расположения аппендикса.
В главе «Течение» подробно и в логической последовательности анализируются наиболее часто встречающиеся разновидности клинического течения острого аппендицита. Ярко, с использованием клинических примеров изложено развитие, течение и исходы аппендикулярных инфильтратов и абсцессов различной локализации. Богатый клинический опыт автора позволил ему рекомендовать ценные приемы диагностики редких локализаций абсцессов и флегмон. Вместе с тем автор, описывая особенности течения острого аппендицита, обошел молчанием наблюдающуюся у беременных иммунодепрессию, которая нередко играет решающую роль в судьбе больной и требует специальных лечебных мер.
Глава «Дифференциальный диагноз» содержит многие полезные положения дифференциально-диагностического плана. Однако имеются и некоторые упущения. Так, отсутствуют рекомендации по дифференциальной диагностике острого аппендицита, осложненного перитонитом, и таких трудно отличимых от него патологических достояний, как паретическая непроходимость кишечника неаппендикулярного генеза и острый панкреатит. Касаясь отличительных признаков острого аппендицита и прободной язвы, автор наряду с прочими симптомами считает сухость языка, тахикардию и повышение температуры характерными для аппендицита и нетипичными для прободной язвы. С подобным утверждением нельзя согласиться, так как развитие этих признаков тесно связано с выраженностью перитонита, который при прободной язве начинается тотчас за перфорацией, а при остром аппендиците, как правило, лишь спустя много часов после начала заболевания.
Напоминание о неотложности оперативного вмешательства (глава «Обоснование оперативного лечения») отнюдь не кажется излишним, так как неоправданно длительное выжидание для «уточнения» в сомнительных случаях диагноза острого аппендицита чревато тяжелейшими последствиями. Поэтому молодым хирургам надлежит помнить, что если диагноз острого аппендицита не снят, то больного следует оперировать в неотложном, порядке.
Глава «Проведение, операции» насыщена рекомендациями по методике выполнения различных этапов- вмешательства. Многие из них хорошо известны, однако четкая логическая последовательность изложения материала делает его не только легко усваиваемым и запоминающимся, но и полезным. Автор справедливо замечает, что в настоящее время большинство аппендэктомий с успехом выполняют под местным обезболиванием, а наркоз используют лишь в осложненных случаях. Подробно описывается методика проводниковой анестезии по Хаккенбруку, но в то же время даже не упоминается широко применяющаяся в нашей стране местная анестезия по А. В. Вишневскому. Справедливо критикуются параректальный и трансректальный доступы при рппендэктомии как более травматичные и не дающие достаточного обзора. При обсуждении вопроса операционной тактики автор не до конца последователен. Сначала совершенно справедливо читатель предупреждается о серьезных опасностях аппендэктомии в условиях аппендикулярного инфильтрата (стр. 129), но далее автор рекомендует чрезвычайно опасное завершение операции выделением отростка «из сращений несмотря на их прочность», особенно в случаях, «когда процесс прогрессирует». Хорошо известно, что кратковременным наблюдением за больным с инфильтратом установить прогрессирование процесса очень трудно даже опытному хирургу. Как показал многолетний опыт хирургии, стремление во что бы то ни стало удалить отросток из инфильтрата очень часто приводит к повреждениям кишечника, прогрессированию перитонита, кишечным свищам. Кстати, об этом же пишет и сам автор. Может быть, более целесообразно прозвучала бы общепризнанная установка, что при аппендикулярном инфильтрате операция противопоказана, а при обнаружении плотного, трудно разделимого инфильтрата во время вмешательства производить аппендэктомию ценой опасных разрушений не следует и операцию нужно завершить дренированием брюшной полости, отложив удаление отростка на 2—3 месяца. Лишь формирование периаппендикулярного абсцесса может заставить хирурга заменить консервативную тактику на активную.
Разбирая вопрос о дренировании брюшной полости, автор рекомендует «всегда закрывать брюшную полость наглухо, даже при тяжелых формах перфоративного аппендицита» (стр. 130). В последние десятилетия наметилась явная тенденция к снижению эффективности антибиотикотерапии при нагноительных процессах в связи с ослаблением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Кроме того, широкое распространение получила сенсибилизация населения и связанное с этим изменение реактивности организма. Все это значительно снизило защитные возможности организма против микрофлоры. Поэтому вопрос о глухом шве в условиях перитонита пересматривается, и многие авторы (И. И. Матяшин, А. В. Кририленко, Л. В. Авдей и др.) считают целесообразным более широкое применение дренирования брюшной полости. К тому же сам автор на стр. 144 высказывает серьезные сомнения в эффективности антибиотикотерапии при перитоните. Мы убеждены в необходимости эффективной интра- и постоперационной хирургической санации брюшной полости — широкой лапаротомии и дренировании отлогих отделов живота в тех случаях, когда имеется обширное инфицирование брюшной полости. Вопрос о выборе дренирующих средств дискутируется давно, но до сих пор не нашел окончательного разрешения. Предлагаемая автором толстая трубка не может выполнять роль активного дренажа в силу отсутствия у нее капиллярности.
Подавляющее число летальных исходов при аппендиците обусловлено разлитым перитонитом. Именно этому вопросу в монографии уделяется внимание в следующей главе. То, что инфицированный экссудат является источником перитонита, не вызывает сомнения, и без исчерпывающего его удаления не может быть уверенности в успешном разрешении перитонита. Рекомендация автора осушать брюшную полость через доступ Мак-Бурнея (стр. 141) при помощи специальных аспираторов представляется проблематичной. Даже широкая лапаротомия не всегда позволяет произвести тотальную санацию брюшины, а попытка выполнить ее через малый доступ таит в себе реальную угрозу оставления гнойных скоплений. Поэтому наиболее признано положение о необходимости широкой лапаротомии при разлитом перитоните и завершении операции дренированием отлогих участков живота (В. Д. Федоров, И. Л. Ротков, К. Ф- Скрипниченко, И. М. Мадяшин и др.).
В разделе «Послеоперационные осложнения» изложены клинико-диагностические приемы, позволяющие выявить основные послеоперационные осложнения, и предложены конкретные меры по их ликвидации.
В целом работа представляет ценность для практических врачей, содержит много полезных сведений, рекомендаций диагностического и лечебно-тактического плана. Молодые врачи получили для своей работы хорошее руководство.
About the authors
I. A. Salihov
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
professor
Russian FederationV. V. Fedorov
Email: info@eco-vector.com
Docent
Russian Federation