Два случая позднего рахита

Аннотация

Поздний рахит — заболевание, обнаруживаемое у детей после четырехлетнего возраста, наблюдается сравнительно редко. В одних случаях рахит, бывший в раннем детстве, не вполне проходит, затягивается до 4-летнего возраста и продолжается затем или даже усиливается в последующие годы. В других случаях рахит, выявленный в раннем детстве, совершенно проходит, а затем, в старшем детском возрасте, ближе к периоду полового созревания, вновь появляется (E. М. Лепский).

Полный текст

При позднем рахите гипотония мускулатуры и разболтанность суставов почти не встречаются. Потливость наблюдается редко. Селезенка и печень обычно не увеличены. Анемия не характерна. Почти всегда жалобы на боли в нижних конечностях, усиливающиеся при длительной ходьбе. Характерна переваливающаяся («утиная») походка. Отмечается в той или иной степени выраженная деформация скелета, захватывающая верхние и нижние конечности, иногда ребра, череп.

Поскольку амбулаторное обычное противорахитическое лечение (витамин «D», ультрафиолетовое облучение) малоэффективно, необходимо стационарное, а затем и санаторное лечение, что может предупредить значительные деформации скелета.

Приводим наши наблюдения.

I. Ш., 10 лет, поступила 7/I-60 г. с жалобами на боли в ногах при длительной ходьбе и прогрессирующее искривление нижних конечностей.

У матери было 8 детей, из них трое умерли. Все остальные дети здоровы. Родители считают себя здоровыми. Жилищно-бытовые условия хорошие.

Девочка родилась свесом 3400,0. До 2 лет получала грудь матери, с 3 месяцев был введен прикорм манной кашей. В питании всегда преобладали мучнистые блюда, овощей получала недостаточно. Первые зубы появились с 5 месяцев, самостоятельно ходит с 1 г. 2 мес. В раннем детстве перенесла корь и воспаление легких.

С 5 лет мать стала замечать у девочки быструю утомляемость при ходьбе и искривление голеней. Появились жалобы на боли в ногах при длительной ходьбе. Лечилась витамином D, но нерегулярно. Улучшения не отмечалось. Деформация конечностей постепенно прогрессировала. В последнее время боли в ногах усилились.

Состояние удовлетворительное. Затруднено носовое дыхание, что обусловлено искривлением носовой перегородки аденоидом.

Рост — 114 см, вес — 27,5 кг.

Кожа нормальной окраски, эластична. Подкожный жировой слой выражен избыточно, тургор тканей хороший.

Прощупываются подчелюстные лимфоузлы величиной с лесной орех — единичные, средней плотности.

Резко выраженная деформация костей скелета. Грудная клетка несколько напоминает бочкообразную, «четки», правосторонний сколиоз I степени, лордоз. Утолщены проксимальные отделы плечевых костей, а также дистальные концы костей предплечья и голеней. Бедра и голени искривлены кнаружи, больше справа. В верхней трети правой большеберцовой кости на передне-медиальной поверхности — костный выступ. Иксообразность и некоторая саблевидность костей голеней, плоскостопие.

Ходит мало. Переваливающаяся с боку на бок «утиная» походка. Гипоплазия эмали верхних резцов, открытый прикус.

Легкие и сердце без патологии. Пульс — 92—96, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД — 95/50. Живот несколько увеличен в размерах за счет подкожного жирового слоя. Печень и селезенка не прощупываются. Умственное развитие вполне удовлетворительное. Память и внимание хорошо развиты. Неврологический статус — без отклонений от нормы. Глазное дно—без изменений.

Реакция Пирке и Манту— 1:1000, отрицательны. RW отрицательная. Гем.— 72 ед,—12 г%, Э.—3670000, РОЭ — 6 мм/час, Л.—7600, п.—1%, с.—43%, л.—38%, м.— 10%, э.— 8%. Са—11,2 мг%, Р—1,5 мг%, активность щелочной фосфатазы — 15 ед. (по А. Боданскому). Общее количество белков крови —7,2%, альбуминов — 3,54%, глобулинов — 3,66% (α₁—0,336%, α₂ — 0,673%, ß — 1,641%; γ — 1,01%).

Остаточный азот — 35 мг% тимолово-вероналовая проба — 4,5 ед.; реакция Вельтмана — коагуляция при концентрации СаСl₂ — 0,05%. Билирубин — 0,7 мм%, прямая реакция слабо положительная, замедленная.

Диурез нормальный. Удельный вес мочи—от 1,012 до 1,032. Реакция на белок, уробилин, желчные пигменты и сахар отрицательны. В осадке мочи патологических элементов нет.

Рентгенологическое исследование. В области метафизов трубчатых костей определяются изменения, характерные для рахитических зон (небольшое расширение метафизарных отделов, блюдцеобразные вдавления в области метафизов с разрыхлением контуров зон роста и торчащие здесь костные балки в виде «метелочки»), в разной степени выраженные.

В дистальных отделах кости голеней несколько изогнуты кнаружи — больше cnpaéa; отмечаются симметричные шиповидные разрастания в области проксимальных отделов диафизов большеберцовых костей, и аналогичные деформации намечаются в проксимальных отделах плечевых костей.

Лечение: полноценное питание с включением овощей, витамин D по 25 000 ед. в день в течение 2 месяцев; за этот период дважды по 3 дня витамин D давался по 10000 ед. За последние 3 недели доза витамина D была увеличена до 50000 ед. в день.

Больная приняла 25 сеансов общего облучения кварцем. В течение 3 недель получала лимонную кислоту с лимоннокислым натрием, регулярно принимала рыбий жир, хлористый кальций, витамины С1, В1. Использовались прогулки на свежем воздухе и коррегирующая гимнастика.

В результате .лечения исчезли боли в ногах. Появились некоторые сдвиги в био-химизме крови. Количество Р в крови постепенно увеличилось: 3/I-60 г. Р — 1,5 мг% 11/IV Р — 3,7 мг%.

II. Т., 15 лет, поступила 5/I-53 г. с жалобами на боли в ногах при длительной ходьбе.

Ребенок — единственный в семье. Родители считают себя здоровыми. Материальные и квартирные условия хорошие.

Девочка родилась за 4 недели до срока; роды были нормальными. Вес при рождении — 2800,0. До 11 месяцев получала грудь матери, с 6 месяцев введен прикорм. Питание полноценное с включением в пищу овощей и фруктов. Первые зубы появились на 7 месяце, сидит с 6 месяцев, самостоятельно ходит с 12 месяцев.

Перенесла корь, скарлатину, ветряную оспу.

В раннем детстве у девочки находили небольшие проявления рахита.

До 3 лет развивалась хорошо. В 3-летнем возрасте начала жаловаться на боли в ногах. Родители заметили искривление ног, которое прогрессировало в дальнейшем. Лечилась витамином D и получала кварц, но заметного улучшения в состоянии ребенка не отмечено.

В семилетнем возрасте оперирована для устранения искривлений конечностей, после чего лето провела в Евпатории. Самочувствие улучшилось. Однако спустя 4 года после операции снова появились боли в ногах и отмечено прогрессирование деформаций конечностей. Все эти годы продолжалось лечение.

Представлены рентгенограммы, произведенные в 1944 г., на которых видны типичные изменения, характерные для позднего рахита в активной фазе (небольшие расширения в области дистальных метафизов — костей голеней с разрыхлением контуров зоны роста; аналогичные изменения в области проксимальных метафизов костей голени и дистальных метафизов бедренных костей, а также дистальных метафизов костей предплечья; дистальные метафизы локтевых костей и проксимальные метафизы малоберцовых костей несколько раздвинуты по типу раструба; здесь же торчащие костные балочки по типу «метелочек»).

Некоторая бледность кожных покровов. Девочка хорошо упитана. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Грудная клетка сдавлена с боков, края реберной дуги развернуты, на ребрах «четки». Резкое «О»-образное искривление бедренных костей, в меньшей степени — костей голеней. Вследствие искривления бедра кажутся укороченными. Утолщение эпифизарных концов трубчатых костей на верхних, в большей степени — на нижних конечностях.

Со стороны легких и сердца патологических изменений не обнаружено.

Живот правильной формы. Печень и селезенка не увеличены.

В умственном развитии уклонений от нормы нет.

Гем.—66%, Э.—3 710 000, РОЭ — 23 мм/час. Л.—7400, п.— 7%, с,—48%, э.—3%, м.— 2%, л.— 40%. Р — 4 мг%, активность щелочной фосфатазы — 0,64 (по Кэю). Остаточный азот — 36 мг%.

Удельный вес мочи— 1025, белка нет. В осадке патологических элементов нет.

Рентгенологическое исследование, произведенное повторно в 1953 г., показало следующие изменения в динамике: в области луче-запястных суставов изменения рахитического характера не определяются; также и в коленных суставах. Резкие искривления бедренных костей в наружную сторону. Утолщение коркового вещества на вогнутой стороне конечностей и небольшой остеосклероз на месте изгиба (явления компенсаторного характера).

При клинико-лабораторном и рентгенологическом исследовании выяснилось, что в 1953 г. активный рахитический процесс прошел. Жалобы на боли в ногах при длительной ходьбе, по-видимому, можно объяснить выраженной деформацией конечностей.