Восполнение потребности в белке при парентеральном питании (Выбор растворов кристаллических аминокислот и гидролизатов белка)

Полный текст

Ранее (см. «Казанский мед. ж.», № 4, с. 257, 1993) нами был предложен универсальный способ расчета объема всех растворов кристаллических аминокислот (РКА) и некоторых гидролизатов белка (ГБ), необходимых для восполнения суточной потребности в белке при парентеральном питании (ПП). Однако расчет объема препаратов для ПП на этом не заканчивается. Известно, что максимальная скорость инфузии РКА (скорость утилизации АК) составляет 0,1 г/кг в час, или 2,4 г/кг в сут [2], превышение которой неизбежно сопровождается повышенным выведением АК через почки. Нетрудно определить, какой объем конкретных препаратов РКА или ГБ можно перелить в сутки, придерживаясь только скорости утилизации АК. Ответ можно получить в абсолютных величинах — в мл/сут (ф. 1) или в относительных — мл/кг в сут (ф. 2).
Ниже приводятся формулы и расчеты по конкретным препаратам (табл. 1 /4/).
Здесь и далее по тексту: Vw — объем данного препарата РКА или ГБ (мл в сут) при его введении со препарата РКА или ГБ (мл/кг в сут) при его введении со скоростью утилизации АК (относительная величина); А концентрация всех АК (г/л) в данном препарате РКА или ГБ (табл. 1 /1/); 2,4 — коэффициент, соответствующий скорости утилизации АК (2,4 г/кг в сут).
Исходя из этого (ф. 7) объема препарата РКА или ГБ можно определить, какую белковую нагрузку (г/кг в сут) обеспечивает каждый конкретный препарат РКА или ГБ, если его вводить со скоростью утилизации АК. Расчет по следующей формуле:
Здесь и далее по тексту:
ДБ — расчетная доза белка (г/кг в сут), обеспечиваемая данным препаратом РКА или ГБ при его введении со скоростью утилизации АК.
Используя формулу 10, определим потенциальные возможности различных препаратов РКА и ГБ восполнять потребности в белке при их введении со скоростью утилизации АК (табл. 1 /5/). Зная величину физиологической потребности в белке для данного возраста (макс, значение), Нетрудно сделать вывод, что введение всех указанных препаратов РКА со скоростью утилизации АК не обеспечивает физиологической потребности детей в возрасте примерно до 7 — 10 лет. В то же время стоит вполне определенная задача — восполнить все потребности в белке. Указанной цели можно добиться путем увеличения под строгим контролем объема РКА с помощью наиболее богатых аминокислотных смесей, в данном случае полиамина, витаминов С, группы В, инсулина, анаболических гормонов [1]. Однако в любом случае суточная доза АК не должна превышать 4 г/кг в сут, в противном случае возможны азотемия и гипераммониемия [2].
Отсюда максимальный суточный объем конкретных препаратов РКА и ГБ будет составлять величину, рассчитанную по формуле:
Результат можно получить и в относительных величинах (мл/кг в сут), вычислив его по формуле:
Здесь и далее по тексту:
Умакс.—максимальный объем данного препарата РКА или ГБ (мл в сут), превышение которого влечет тяжелые осложнения (абсолютная веч Умакс. величина); —гд— —максимальный 7 М объем данного препарата РКА или ГБ (мл/кг в сут), превышение которого влечет тяжелые осложнения (относительная величина); 4 — коэффициент, соответствующий максимально допустимой дозе АК в сутки.
Исх одя из этого (ф. 11) объема препарата РКА или ГБ можно определить, какую белковую нагрузку (г/кг в сут) обеспечивает каждый конкретный препарат, если его вводить в объеме,соответствующем максимально допустимой дозе АК. Расчет производится по формулам 13 и 9.
Зная величину максимальной физиологической потребности в белке у детей младших возрастных групп, можно сделать вывод, что некоторые препараты РКА и большинство из представленных ГБ потенциально не могут восполнить потребность в белке, даже если их вводить в максимально допустимых объемах. В любом случае знание потенциальных возможностей:
1) рассчитать удельную суточную дозу препарата (мл/кг) по формуле 15:
где: РГБ —удельная суточная доза данного препарата РКА или ГБ в мл/кг в сут (исходная величина);
2) вычислить удельную максимальную препаратов позволяет сделать осознанный выбор препаратов РКА или ГБ для достижения конкретной цели (табл. 1) В практической работе расчеты объемов РКА и ГБ, необходимых для восполнения конкретной СПБ, удобно производить с применением табл. 2, где представлены удельные суточные дозы РКА и ГБ, определенные в соответствии с принципами, изложенными в настоящей статье. Для расчета необходимого объема РКА или ГБ достаточно найденную по таблице величину удельной суточной дозы данного препарата умножить на величину массы тела больного.
Табл. 2 легко расширить по верти-д кали и горизонтали. Для этого необходимо следующее:
суточную дозу препарата пА формуле 12. Искомой же будет величина, наименьшая из этих двух (если объем РКА или ГБ, рассчитанный по формуле 15, больше значения, найденного по формуле 12, то избранный препарат потенциально не может обеспечить необходимую потребность в белке.
3) вычислить по формуле 8 объем препарата, который мог бы быть введен с учетом скорости утилизации АК. Если искомый объем препарата (см. п. 2) превышает величину, определенную по формуле 8, то следует назнаЖчить препараты, повышающие усвояемость АК (см. выше). Если же рассчитывать абсолютные значения объемов РКА (ГБ) для восполнения необходимой СПБ, то искомой будет величина, наименьшая из двух найденных по формуле 11, причем если она превышает значение, вычисленное по формуле 7, то обязательно требуется назначение препаратов, повышающих усвояемость АК (см. выше).
В заключение следует отметить, что приведенный способ расчета объема РКА и некоторых препаратов ГБ шо формуле через НА, конечно же, не жвляется всеобъемлющим. Он не дает поправок на потребность в конкретных НА, не учитывает исходного аминокислотного состава крови больного и функцию почек. С его помощью невозможно рассчитать объем большинства препаратов ГБ. Однако в реальных условиях работы при отсутствии дорогостоящей диагностической аппаратуры для количественного экспресс-определенпя уровня АК в крови приведенный способ расчета и его математическая обработка с учетом скорости утилизации и предельных доз АК (ф. 7 — 15) позволяют по-новому осмыслить проблему восполнения пластических потребностей организма, качественно и количественно оценить имеющиеся в наличии препараты для ПП, сделать обоснованный выбор и при правильной технике введения препаратов РКА и ГБ (через инфузатор — равномерно, постоянно в течение суток) добиться ожидаемых результатов.
С учетом всех указанных выше положений в отделении реанимации ДРКБ разработана и внедрена компьютерная программа для расчета ПП и его экспертной оценки.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее концентрированный раствор всех кристаллических АК с богатым содержанием незаменимых аминокислот является оптимальным для восполнения потребностей в белке, особенно в условиях строгого ограничения объема вводимых препаратов.
2. Далеко не все препараты РКА и ГБ потенциально способны восполнить суточную потребность в белке при введении их в допустимых дозах.
3. С учетом тблькб концентрации незаменимых и всех аминокислот из указанных препаратов наиболее полно отвечает задачам парентерального питания отечественный препарат полиамин.

Об авторах

Е. И. Устинов

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы