Клиническая и иммуногистохимическая оценка пролиферативной активности при миоме матки

Полный текст

Опухоль матки, состоящую из гладкой мускулатуры, называют миомой и фибромиомой, причем в практической деятельности термины употребляются как синонимы. Миома матки — распространенное заболевание у женщин детородного возраста. Частота ее выявления без учета возраста — 2,45%. С возрастом ее распространенность возрастает и к 50 годам достигает 8,31%. Оценка конечной вероятности заболеть миомой матки в популяции в течение всей жизни составляет 9,7%. По секционным данным, миома матки, в том числе малые узлы, встречается у 20% женщин. В 50% случаев эти опухоли проявляются клинически выраженными нарушениями, которые приводят женщину к врачу [6].

Особую озабоченность вызывает миома как вариант пограничной опухоли из гладкомышечной ткани со злокачественным перерождением и сочетанием ее с лейомиосаркомой. В 1922 г. В.С. Груздев [3] писал. Наиболее важное практическое значение имеет, однако, именно, злокачественное перерождение, которое имеет место в 3—4% всех миом. Е.М. Вихляева, Л.Н. Василевская [2] указывают, что среди миом различной локализации подслизистый узел является более молодым и склонным к потенциальному росту, более анаплазированным и, следовательно, чаще подвергается злокачественному перерождению, что подтверждается в клинике приблизительно у 5% больных. По данным Г. Чакаловой и соавт. [8], саркома внутри миоматозного узла была обнаружена в 6,8% случаев, а по Я.В. Бохман и соавт. [1], миома матки при исследовании 853 препаратов в 6,6% случаев сочеталась со злокачественными опухолями тела матки.

Кроме лейомиосаркомы, необходимо отличать несколько специфических подтипов миомы, а именно митотически активную, клеточную, геморрагическую клеточную, атипическую (миому с атипическими ядрами), эпителиоидную [10], причудливую, а также миому с неизвестным потенциалом злокачественности [11, 16]. Имеются четкие критерии отличия подтипов миомы матки и лейомиосаркомы друг от друга (табл. 1 и 2). Одним из важных показателей, характеризующих миому, является ее рост.

В 1928 г. А.П. Губарев [4] указывал на то, что злокачественное перерождение фибром, главным образом саркоматозное, определяется исключительно на основании быстрого роста.

По характеру роста миом и морфологическим критериям Е.М. Вихляева и Л.Н. Василевская [2]

Таблица 1

Макроскопическое сравнение миомы и лейомиосаркомы [10]

предложили различать простые, пролиферирующие миомы и предсаркомы. По скорости роста дифференцируют медленно и быстро растущие миомы матки. Рост миомы расценивается как истинный, если в его основе лежит пролиферация ее гладкомышечных клеток, и ложный, если увеличение объема опухоли связано с возникновением в ее паренхиме дегенеративных изменений и отека. Возможно и сочетание указанных характеристик миомы.

Критериями быстрого роста миомы матки являются клинические и лабораторные параметры. К первым относится увеличение размеров опухоли за год или более короткий промежуток времени на величину, соответствующую 5-недельной беременности [2, 7]. Критическим моментом является достижение миомы размера 12 недель. В этом случае рекомендуется произвести оценку состояния матки и миомы и определить дальнейшую тактику ведения больной. Оперативные вмешательства по поводу миомы матки с учетом факторов онкологического риска без онкологической патологии шейки и яичников имеют следующий оптимальный объем: в репродуктивном возрасте — консервативно-пластические операции, в пременопаузе — надвлагалищная ампутация с сохранением придатков, в постменопаузе — экстирпация матки с придатками.

У женщин с ановуляторным циклом при отсутствии высокой локальной гиперэстрогенемии рост опухоли происходит медленно и сопровождается фиброзированием. При двухфазном цикле и недостаточности лютеиновой фазы увеличение опухоли происходит за счет пролиферации гладкомышечных клеток. При двухфазном цикле и достаточной продукции прогестерона более выражен процесс гипертрофии миоцитов [7]. Соответственно при оценке быстрого роста миомы необходимо учитывать возможность сочетания перечисленных механизмов.

Дополнительными методами оценки роста миомы матки и вторичных изменений в ней, а также факторов, влияющих на выбор метода лечения опухоли (среди них скорость увеличения размеров миоматозной матки, локализация опухоли), служат ультразвуковое сканирование и компьютерная томография [9, 12].

Для определения объема миомы с помощью УЗ сканирования Г.А. Савицким [7] предложена следующая формула: D³, где D — диаметр узла. При формуле узла с неравномерным диаметром его объем можно вычислить по формуле:

л АВ², где А— больший, а В — меньший О

диаметры узла, или по формуле: АВС, где А и В — радиусы поперечного максимального среза эллипса, а С — его продольный размер.

Время удвоения объема опухоли в выбранном масштабе времени (дни, недели, месяцы, годы) рассчитывают с помощью формулы:

, где Т — время удвоения

опухоли в избранном масштабе времени, t — время наблюдения за больной, lnV₀ — логарифм начальной величины объема опухоли, InV — логарифм конечной величины объема опухоли.

Время удвоения объема опухоли фактически соответствует времени удвоения ее массы (удельная масса миоматозного узла равна 1,014 г) [7], поэтому при невозможности использования точного УЗ сканирования удвоение массы миомы можно с достаточной точностью определить с помощью таблицы [7]. Недостатком этих методов является отсутствие возможности выяснения причины увеличения объема опухоли [7].

В настоящее время существуют различные методы изучения пролиферативной активности клеток эукариот, которые нашли широкое применение в экспериментально-лабораторных исследованиях.

1. Метод подсчета количества митозов используется при градации злокачественности опухолей [10, 14]. Вместе с такими характеристиками, как плотность упаковки клеток (клеточность), клеточная атипия, ядерная атипия, содержание ДНК в ядрах, подсчет количества фигур митоза может быть применен для диагностики и прогноза опухолей из гладкомышечной ткани [10, И, 17].
2. Метод количественного определения интерфазных областей ядра, окрашенных серебром [14, 18].
3. Метод радиоавтографии — внедрение тимидиновых аналогов в ДНК во время S-фазы клеточного цикла [7, 15]. Совместно с результатами дифференциального окрашивания по Маллори и морфометрией ядер он позволяет оценить наличие или отсутствие дедифференцировки клеток исследуемой ткани [7]. С помощью этого метода установлено наличие корреляции между временем удвоения размера опухоли и содержанием ДНК в ядрах меченых клеток [7]. Данный метод характеризуется высокой трудоемкостью.
4. Метод проточной фотоцитометрии для подсчета ДНК-индекса [7, 14].
5. Метод внедрения бромдезоксиуридина in vitro или инфузия бромдезоксиуридина in vivo с последующим определением бромдезоксиуридинового меточного индекса, совмещенные с проточной фотоцитометрией ДНК, позволяют проводить утонченные анализы динамики клеток опухоли, однако это исследование доступно только высокоспециализированным центрам [14].
6. Иммуногистохимическое определение белков, связанных с пролиферацией клетки (PCNA, Ki 67) [13].

Ki67 и PCNA определяют два независимых друг от друга внутриядерных протеина, связанных с пролиферацией клеток. Антитела к Ki67 обычно применяются на срезах замороженных тканей, a PCNA выявляется на парафиновых срезах. Данный метод характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, хорошей воспроизводимостью, простотой исполнения, а также прогностической ценностью. Число клеток, экспрессирующих названные белки, может коррелировать с гистологической стадией опухоли и предсказывать клиническое поведение опухоли [9, 14].

7. Метод гибридизации in situ для выявления мРНК гистона НЗ и/или Н4 [9].

В клинической практике широко применяется лишь подсчет количества митозов. Митоз занимает очень короткий промежуток клеточного цикла, поэтому для точной диагностики пролиферативной активности предпочтение должно быть отдано более чувствительным методам, в первую очередь иммуногистохимическому.

Нами были обследованы 50 пациенток, у которых в последующем была удалена матка по поводу миомы и ее осложнений. Из удаленной матки производился забор образцов исследуемых тканей, которые в дальнейшем подвергали фиксации, проводке, заливке в парафин. Диагноз миомы матки подтверждался результатами гистологического исследования. Пролиферативную активность ткани миомы и неизмененного миометрия изучали двумя методами: подсчитывали количество фигур митоза на препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином, и иммуногистохимическим непрямым иммунопероксидазным методом выявления PCNA.

Подсчет индекса PCNA и количества фигур митоза производили под световым микроскопом (х 400). Данные обрабатывали на ЭВМ с помощью статистического пакета “Statgrafiks”. Получены следующие результаты: среднее арифметическое PCNA index миомы — 9,064/1000 ядер, среднее арифметическое PCNA index субмукозной миомы — 16,0/1000 ядер; среднее арифметическое PCNA index неизмененного миометрия — 0,551/1000 ядер. Данные достоверны при Р<0,01 и Р<0,05. Количество фигур митоза в исследованных препаратах было единичным. В то же время индекс PCNA достигал 74/1000 ядер, то есть был более информативным, чем подсчет фигур митоза, что позволяет рекомендовать иммуногистохимическое исследование пролиферативной активности как более чувствительный метод.

В настоящее время нами отрабатываются критерии количественной оценки пролиферативной активности гладкомышечных клеток миометрия по индексу PCNA, соотносимые со временем удвоения размеров опухоли, которые позволили бы прогнозировать рост миомы и проводить дифференциальную диагностику злокачественности и доброкачественности опухолей миометрия.

Об авторах

Ю. И. Бородин

Автор, ответственный за переписку.
Email: info@eco-vector.com
Россия

А. П. Киясов

Email: info@eco-vector.com
Россия

И. В. Ключаров

Email: info@eco-vector.com
Россия

Список литературы

Дополнительные файлы