Новые способы фиксации фрагментов нижней челюсти окружным швом

Аннотация

Описаны четыре варианта окружного шва, позволяющие фиксировать отломки при всех видах переломов тела и углов нижней челюсти. Проведено 45 операций. Обеспечение жесткой фиксаций фрагментов на весь период лечения переломов нижней челюсти способствовало хорошему заживлению переломов. Осложнений не отмечено.

Полный текст

1 иллюстрация.

Для анализа результатов лечения переломов нижней челюсти окружным швом мы изучили 560 рентгеновских снимков больных с переломами нижней челюсти, лечившихся стационарно, и провели 45 операций остеосинтеза окружным швом при различных видах переломов челюсти.

При остеосинтезе окружным швом использовали лигатурную нержавеющую стальную проволоку диаметром 0,3—0,4 мм и специальные проводники.

В большинстве случаев — по нашим данным в 79% — встречаются косые переломы нижней челюсти, и лишь в 21% — поперечные. Последние чаще бывают на уровне угла нижней челюсти и в подбородочной области между 2 и 3-м зубами или по лунке 3-го зуба. Косые переломы характеризуются острым углом линии перелома к нижнему краю тела нижней челюсти. Угол косых переломов может колебаться в пределах 15—80°. При остеосинтезе методом окружного шва стабильная фиксация фрагментов тела нижней челюсти обеспечивается в том случае, если направление натяжения лигатурной проволоки перпендикулярно линии перелома. Надежная фиксация фрагментов достигается и при ступенчатом переломе, так как ступенька, чаще расположенная горизонтально и к середине линии перелома, препятствует вертикальному смещению фрагментов при натяжении лигатуры. Но при косых переломах нижней челюсти с углом более 30° известными методами окружного шва удовлетворительной фиксации отломков меледу линией перелома и нижним краем тела нижней челюсти достичь не удается, так как натяжение лигатурной проволоки может привести к гиперкоррекции — вертикальному смещению отломков по направлению натяжения.

Поэтому мы решили модифицировать способ фиксации фрагментов окружным швом и тем самым расширить диапазон его возможного применения для репозиции и фиксации отломков нижней челюсти. Предлагаем 4 варианта наложения окружного шва.

1-й вариант (см. рис., а) заключается в закреплении обоих фрагментов проволочной петлей, расположенной перпендикулярно к линии перелома. Лигатурную проволоку проводим с помощью специального проводника. На кожу лица ориентировочно наносим контуры линии перелома. По середине ориентировочной линии перелома перпендикулярно к ней проводим вторую линию. У нижнего конца второй линии в области нижнего края тела нижней челюсти делаем разрез кожи длиной 1 см и расслаиваем мягкие ткани до кости нижнего края тела челюсти, на челюсти с помощью кусачек или бормашины делаем бороздку глубиной 1—2 мм. При работе с бормашиной для разведения и защиты мягких тканей от травмы бором в рану вводим носовое зеркало. Проводник вводим через разрез у нижнего края тела нижней челюсти в контакте с внутренней поверхностью тела нижней челюсти, продвигаем по направлению ориентировочной линии, проведенной перпендикулярно линии перелома, и выводим в полость рта в области альвеолярного гребня. К ушку проводника в полости рта привязываем проволоку, которую с помощью проводника вытягиваем наружу, затем в постоянном контакте с наружной поверхностью тела челюсти проводим ее обратно в полость рта на уровне первой проволоки с вестибулярной стороны, после чего проволоку отделяем от проводника и проводник вынимаем. Во избежание смещения проволоку у нижнего края тела челюсти вставляем в бороздку. На рану после выведения проводника накладываем шов. Концы проволоки в полости рта соединяем, производим ручную репозицию фрагментов и фиксируем отломки закручиванием проволоки на альвеолярном гребне или на назубной шине.

Фиксация отломков нижней челюсти: а — при косом переломе с углом более 30°; б — при поперечном переломе с углом 80—90°; в — при двустороннем переломе подбородочного отдела (отрыв подбородка); г — при переломах угла нижней челюсти.

2-й вариант (см. рис., б) заключается в прикреплении обоих фрагментов с помощью двух проволочных петель, расположенных перпендикулярно друг к другу.

На кожу лица наносим ориентировочно линию перелома челюсти. Отступя от этой линии в обе стороны на 1 —1,5 см, на уровне нижнего края тела челюсти под местной анестезией по описанной выше методике обнажаем края обоих фрагментов и с помощью кусачек или бормашины на каждом фрагменте делаем бороздки глубиной 1—2 мм. Из каждого разреза в подчелюстной области проводником проводим проволочную петлю. Обе петли расположены друг к другу в перекрестном направлении.

3-й вариант (см. рис., в) заключается в прикреплении отломка подбородочной области к обоим дистальным фрагментам тела нижней челюсти с помощью окружного шва, наложенного в виде изогнутой восьмерки.

Через разрез мягких тканей в середине подбородочной области вводим проводник и в контакте с внутренней поверхностью тела нижней челюсти выводим его в полость рта на уровне второго или третьего межзубного промежутка от щели перелома дистального фрагмента тела нижней челюсти. К ушку проводника в полости рта привязываем проволоку, которую с помощью проводника вытягиваем наружу, затем в постоянном контакте с наружной поверхностью левого дистального фрагмента тела нижней челюсти проводим проволоку обратно в полость рта и выводим на уровне 2-го или 3-го межзубного промежутка от щели перелома. Так же проводим вторую проволоку, только по внутренней поверхности левого и наружной поверхности правого дистальных фрагментов.

На рану в подбородочной области накладываем узловой шов. В полости рта концы лигатурной проволоки на правом и левом дистальных фрагментах соединяем.

На одном дистальном фрагменте концы проволоки фиксируем закручиванием в межзубном промежутке. Подтягиванием за концы проволоки на втором дистальном фрагменте тела нижней челюсти достигаем репозиции смещенного подбородочного отдела нижней челюсти и фиксируем его во вправленном состоянии закручиванием проволоки на альвеолярном отростке.

При этом способе фиксации необходимо дополнительное наложение одночелюстного межзубного связывания с охватом не менее двух зубов на каждом фрагменте в области перелома, так как натяжение лигатурной проволоки может вызвать разобщение фрагментов у верхних краев щелей переломов.

4-й вариант (см. рис., г). Мы модифицировали метод «вожжи» с учетом его недостатков. Фиксацию фрагментов при переломах угла нижней челюсти производим треугольно-обвивным швом. Через разрез мягких тканей длиною 1 см в области заднего края ветви нижней челюсти на уровне жевательной поверхности зубов обнажаем задний край ветви нижней челюсти. С помощью бормашины или кусачек делаем бороздку на заднем крае ветви челюсти глубиной 1 — 2 мм. Лигатурную проволоку одним концом фиксируем на шине или на зубах нижней челюсти, в область раны вводим проводник в постоянном контакте с внутренней поверхностью ветви и выводим в полость рта на уровне шеек моляров. К ушку проводника в полости рта привязываем проволоку, которую с помощью проводника вытягиваем наружу, затем в постоянном контакте с наружной поверхностью ветви челюсти так же выводим вторую проволоку. Лигатурную проволоку перекрещиваем в области бороздки заднего края ветви челюсти, вводим в поперечном к щели перелома направлении за нижний край тела челюсти в постоянном контакте с ней и, огибая тело челюсти, выводим в полость рта в области моляров. После ручного вправления фрагментов и подтягивания проволоки фиксируем ее закручиванием на шине или на альвеолярном гребне.

Мы провели 45 операций остеосинтеза, из них 22 операции по 1-му варианту — при переломах тела нижней челюсти с углом между линией перелома и нижним краем тела челюсти больше 30°; 12 операций по 2-му варианту — при поперечных переломах тела челюсти; 5 операций по 3-му варианту — при отрыве подбородочного отдела нижней челюсти; 6 операций по 4-му варианту — треугольно-обвивным швом при косых и поперечных переломах угла нижней челюсти.
По заживлении перелома лигатурную проволоку можно легко вытянуть, срезав ее в области концов.

При всех видах остеосинтеза фрагменты фиксировали жестко до конца консолидации отломков. Осложнений в период наложения окружного шва и в процессе лечения мы не наблюдали.