On the clinical significance of posterior inclinations and bends of the uterus (retroversio-flexio uteri)
- Authors: Gruzdev V.S.
- Issue: Vol 17, No 1 (1921)
- Pages: 106-129
- Section: Articles
- Submitted: 13.08.2021
- Accepted: 13.08.2021
- Published: 14.03.1921
- URL: https://kazanmedjournal.ru/kazanmedj/article/view/77954
- DOI: https://doi.org/10.17816/kazmj77954
- ID: 77954
Cite item
Full Text
Abstract
In the expiring academic year, I had to observe, in the Obstetric and Gynecological Clinic of the University that I was eating, the following case, which is of interest not only for gynecologists, but also for therapists, neuropathologists and surgeons
Keywords
Full Text
В истекающем учебном году мне пришлось наблюдать, в заедаемой мною Акушерско-Гинекологической клинике Университета, следующий случай, представляющий интерес не только для гинекологов, но также для терапевтов, невропатологов и хирургов:
Приблизительно в средине марта я был приглашен с Факультетскую Хирургическую клинику для осмотра больной с круглою язвою желудка. Больная эта была мне уже ранее известна. Это была молодая еще женщина. 31 года, начавшая менструировать на 15 м году, причем menses до настоящей болезни приходили у ней через 4—5 недель и продолжались по 4—5 дней,—в первое время с болями в животе, потом без болей; за время болезни menses иногда отсутствовали по 5—9 месяцев, но, когда приходили, имели обычную продолжительность и были безболезненны. Замуж больная вышла 8 лет тому назад, беременна была 2 раза, первая беременность протекала тяжело, с сильными болями в животе, вторая же, напротив, очень легко: существовавшие у пациентки боли в области желудка и в спине с наступлением этой второй беременности совершенно исчезли и вернулись впервые лишь через 6 недель- после родов. Обе беременности, окончились срочными родами, из которых первые были 6 лет тому назад, вторые же, происшедшие в заведомой мною клинике,—5/VI прошлого года; при этих вторых родах имел место небольшой разрыв промежности, немедленно после родов мною зашитый и хорошо заживший; пуэрперий после этих родов протек вполне нормально.
По словам пациентки, через 2 недели после первых родов она упала с гигантских шагов и тут же почувствовала боли в животе и пояснице. Вскоре после этого у ней была констатирована врачом ретрофлексия матки, потребовавшая применения массажа и вставления пессария, который больная носила около года, чувствуя себя прекрасно. Здоровою чувствовала себя пациентка и в течение первых 2 лет по извлечении пессария. Затем, однако, у ней развились мучительные боли в области желудка, усиливавшиеся после приема пищи, рвота кислыми массами, иногда с примесью крови, стала появляться кровь в испражнениях, питание сильно упало, больная начала подвергаться обморокам; вслед затем вернулись и боли в пояснице и крестце. Специалисты-терапевты определили у неё, между прочим и путем рентгенизации, круглую язву в пилорической части желудка и назначали соответственное лечение и диету. Лечение это, однако, мало помогало больной. Не освободилась она от желудочных болей и за время 3-месячного пребывания в Терапевтической клинике. Боли эти, а равно и боли в спине, на время прошли у больной лишь после того, как повитуха произвела у ней выправление матки, а также с наступлением второй беременности. Через 6 недель после родов они, однако, как я уже упомянул выше, вновь вернулась, и в такой степени, что конец последней осени и зиму больная почти не могла вставать с постели и принимать даже легкую пищу. В. таком состоянии я видел больную в ноябре прошлого года; Подвергши ее гинекологическому исследованию, я нашел у нее весьма резкий перегиб матки кзади (retroflexio uteri). Так как перегиб был несрощенный (retroflexio uteri mobilis), то, я, правда, не без некоторого труда, выправил матку в нормальное положение и вставил имевшийся у больной пессарий, хотя при этом получил впечатление, что последний вряд ли долго в состоянии будет удерживать орган в нормальной антеверзии.
После того я не видел больной вплоть до упомянутого выше визита в Факультетскую Хирургическую клинику во время этого- визита пациентка сообщила мне, что тотчас же после сделанного- мною в ноябри выправления матки и вставления пессария она почувствовала себя прекрасно, желудочные и тазовые боли у ней совершенно исчезли, она встала с постели и получила возможность принимать пищу. Улучшение это длилось, впрочем, лишь несколько дней, а затем желудочные боли опять возобновились и мучили больную до самой весны, доведя ее до полного отчаяния. Чтобы, избавиться, наконец, от них, больная решила, прибегнуть к оперативной помощи и с этою целью поступила в Хирургическую клинику. Директор последней, проф. Н. А. Геркен, сообщил мне, однако, что в виду местоположения язвы, он считает нерациональным подвергать пациентку гастро-энтеростомии; с другой стороны, исследовав больную, я убедился, что матка у ней опять лежит в резкой ретрофлексии (вложенный мною пессарий, оказалось, был вынут самою больною). Сопоставляя это с тем, что мне сообщила больная о благотворных последствиях выправления у ней матки,— а равно само выправления ее при второй беременности,—я решил испробовать, не удастся-ли мне путем стойкого исправления положения этого органа добился улучшения основного страдания пациентки, с этою целью предложил ей перевестись в заведуемую мною клинику, куда она, охотно согласившись на мое предложение,
и поступила 19 марта текущего года.
Собранный здесь у больной анамнез подтвердил те данные, которые уже были изложены выше. Что касается объективного исследования, то оно, в общих чертах, дало следующую картину.
Пациентка—женщина среднего роста, правильного телосложения, но сильно истощенная. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки у ней отличаются бледностью. Органы дыхания и кровообращения ничего особенно ненормального не представляют, со стороны же пищеварительных органов замечается резкое опущение желудка, а также colonis transversi, и сильная болезненность при надавливании на pars pylorica ventriculi. Брюшные стенвивялы, растянуты, легко собираются в складки. Наружные половые части выглядят вполне нормально. Со стороны рукава замечается некоторое выпячивание передней стенки (descensus vaginae anterior). Матка находится в резкой retroflexio, но подвижна и нормального объема. Левый свод по сравнению с правым несколько сужен. Левый яичник увеличен, но подвижен, при давлении болезнен, правый менее увеличен и болезнен. Добавлю, в заключение, что ни объективных, ни субъективных признаков истерии у больной констатировать было нельзя.
Первую неделю пребывания больной в клинике сильные боли в подложечной области, с которыми она поступила, продолжались почти постоянно лишь с некоторыми колебаниями в их интенсивности; больная не могла от этих болей ни есть, ни спать так, что для уменьшения их неоднократно приходилось прибегать к подкожным впрыскиваниям морфия. Помимо этих впрыскиваний терапия заключалась в ежедневном выправлении матки путем легкого массажа, горячих влагалищных спринцеваниях и вставлении тампонов; больной рекомендовалось, при этом, после каждого выправления матки на некоторое время ложиться на живот вверх спиной. Каждое выправление матки, по словам пациентки, давало известное ослабление желудочных болей, но это улучшение длилось лишь короткое время; параллельно с этим и объективное исследование каждый раз убеждало, что матка после выправления оставалась лишь короткое время в правильном положение, а затем снова проявляла наклонности западать кзади.
Значительное, но опять-таки кратковременное облегчение желудочных болей приносило также больной назначенное ей мною употребление горячих растворов щелочей (до поступления в клинику пациентка избегала употребления всего горячего из боязни, что это неблагоприятно отразится на ее желудке). Согласно указаниям, имеющимся в новейшей германской литературе, я предложил ей принимать смесь N. bicarbonici, N. sulfurici и N. phosphorici а, по 1 чайной ложке на стакан горячей воды, в количестве 7-1 стакана зараз. Наконец, больная получала внутрь 1% раствор колларгола по столовой ложке 3 раза в день.
При такой терапии состояние больной ко второй неделе ее пребывания в клинике, в общем, несколько улучшилось: с одной стороны матка, будучи постоянно выправляема и массируема, стала проявлять тенденцию все дольше и дольше сохранять придаваемое ей правильное положение, с другой параллельно с этим припадки со стороны желудка несколько стихли в отношении своей интенсивности. Установив этот параллелизм и зная из опыта, на, сколько непрочным являются вообще результаты лечения массажем при retroflexio uteri mobilis, я решил достигнуть более стойкого исправления положения матки оперативным путем. Больная охотно согласилась на предложенную ей операцию, прося лишь об одном, чтобы попутно я принял меры к устранению для нее, в дальнейшем, возможности зачатия.
Операция была сделана мною 31/III, под хлороформным наркозом (общее количество данного при ней хлороформа равнялось 26,0). Первоначально я предполагал выполнить нe таким образом: произвести внебрюшинное укорочение круглых связок по Alexander’a-Adams-упопутно вскрыть внутренние отверстия паховых каналов, извлечь через них ЕаНорГевы трубы, перевязать их после предварительной частичной резекции (resp. произвести стерилизацию больной) и вместе осмотреть яичники, особенно левый, представлявшийся, как уже было упомянуто выше, увеличенным и болезненным. Другими словами говоря, сначала я намеревался сделать больной операцию Alexander’a-Adams-a в модификации Goldspohn’a (coeliotonr’a inguinalis). Когда, однако, вскрыв левый паховой канал и вытянув чрез него lig. rotundum sin., я приступил к вскрытию брюшинного конуса, удерживаемая ассистентом связка, бывшая весьма тонкою, оборвалась у самой матки, вследствие чего мне пришлось зашить левый паховой канал, а также сделанный мною кожный разрез, и перейти на обыкновенную лапаротомию с срединным разрезом по Pfannens tielю. Через этот разрез. я фиксировал дно матки у передней брюшной стенки двумя кетгутовыми швами, захватывавшими места отхождения круглых связок (вентрофиксация по Ishausen’y), удалил справа Morgagni’eby гидатиду почти в куримое яйцо и произвел частичную резекцию обоих труб с обшиванием культей брюшиной. Оба яичника, особенно левый, оказались несколько увеличенными, отечными, представлявшими признаки так называемого мелкокистовидного перерождения (kleincystische Degeneration) фолликулов, но свободными от каких-либо сращений; в виду этого- я ограничился тем, что проколол имевшиеся в них кисточки концом скальпеля, после чего опустил их в брюшную полость. В заключение брюшной разрез был зашит обычном способом (непрерывный кетгутовый шов на брюшину, таковой же, но из более толстого кетгута, на апоневроз и ряд массовых узловатых швов изсилькворма частью на кожу с подкожной; клетчаткой, частью только на кожу).
Послеоперационный период протек без осложнений t° ни разу нe поднималась выше 37,3°. Брюшная рана и разрез в области левого пахового канала зажили per primam. Что касается явлений со стороны желудка, то первые 2 дня после операции больная никаких болей в подложечной области не ощущала. На 3-й, однако, день, когда пациентка начала принимать пищу, у ней появились сильные режущие боли в области pylorus’a, продолжавшиеся и на 4-й день. В виду этого, начиная с 5-го дня, ей снова было рекомендовано употребление щелочей в горячей воде, после чего боли стали быстро стихать. Кроме того, 6/IV, т. е. на 7-й день после операции, у пациентки было произведено осторожное промывание желудка 1% раствором ходы, причем через зонд было извлечено ив желудка значительное количество очень вязкой, совершенно прозрачной слизи без какой-либо примеси крови. Начиная с 13-го дня, пациентка стала чувствовать себя совершенно здоровой: боли в желудке, а равно и в тазу, у ней исчезли, она получила возможность нормально питаться, разумеется, соблюдая известную диета, употребление щелочей и вообще каких-либо лекарственных веществ было ею совершенно оставлено, сон сделался правильным. Такое состояние больной продолжалось и после того, как она, на 16-й день после операции, встала с постели, вплоть до самой выписки ее из клиники, причем взвешивание показало, что вес больной стал прибывать, в среднем, на 1 фунт вдень. Выписалась больная 21/IV, на 22-й день после операции. Гинекологическое исследование ее при выписке обнаружило, что половая сфера у ней представляет, в общем, нормальную картину, в частности, матка стойко сохраняет правильное положение, и лишь левый яичник оказался, при пальпации, еще несколько увеличенным и болезненным.
Впоследствии я имел случай видеть больную, живущую вне Казани, в Эягельгардтовской обсерватории, еще один раз, через 2 недели после ее выписки из клиники. Она сообщила мне, что все время чувствовала себя прекрасно, начала много гулять и заниматься обычными хозяйственными работами, аппетит и сон у ней не оставляли желать ничего лучшего, и лишь в первые дни. правд- . ника Пасхи, допустив погрешности в диете, именно, скушав жир ной ветчины, пациентка вновь стала чувствовать боли в желудке, которые, однако, скоро прошли после употребления горячего раствора При объективном исследовании оказалось, что область предполагаемой язвы желудка болезненна, матка лежит правильно, левый яичник немного увеличен, чувствителен при пальпации. Я рекомендовал пациентке довольствоваться легкой пищей (молоко, яйца, пшеничный хлеб, рубленное мясо и т. п.), воздерживаться от сильных физических напряжений и делать себе по 2 раза в день горячие (38°) влагалищные спринцевания.
Хотя описанный сейчас случай и далеко не может считаться достаточно прослеженным; тем не менее я все же считаю возможным сообщить об нем товарищам, так как он является хорошею иллюстрацией к тому вопросу, который давно уже занимает гинекологов, и которому посвящена целая обширная литература,—я разумею поставленный в заголовке настоящего доклада вопрос о клиническом значении наклонений и перегибов матки кзади (retrover- «io et retroflexio uteri).
Как известно, ретродевиации матки чрезвычайно часто встречаются у женщин. Krusen , напр., из 1000 больных гинекологического отделения Iеffегsо понского госпиталя нашел матку лежащей в retroversio-flexio у 199 (19,9%). Этот же автор приводит в своей статье соответственные статистики Sanger’a, определяющего частоту ретродевиаций матки в 15,43 %, Winckel’a, который исчисляет ее в 19,1 %, и Lolein’a, определяющего ее в 18—19%. Другие исследователи, касающиеся этого вопроса, дают цифры то значительно меньшие по сравнению с приведенными, то, наоборот, значительно их превышающие Так, Steffeck2) на 2400 частных больных нашел retroversio-flexio uteri в 5,8 %, а на 3160 поликлинических—в 7,1 %, тогда как Vedeler 3) из 7238 женщин встретил4 наклонение матки кзадй (retroversio uteri) у 20 %, а перегиб кзади (retroflexio uteri)—у 9 %, что в Общей сложности дает 29 % ретро девиаций, Waite 4) же определяет частоту ретродевиаций, на основании исследования 1000 гинеколо- логических больных, даже в 39 % общего числа. Здесь кстати замечу, что из 3423 стационарных больных гинекологического отделения заведываемой мною клиники за 18 лет (190 % ут. г.—1918 гр. г.) с ретродевнациями матки было 117, т, е. 3,4 %; в это число, однако, входят лишь те больные, у которых retroversio-flexio было или главною по своему клиническому значению, или единственною аномалиею половой сферы; если же относить сюда и больных, у которых ретродевиации матки существовали наряду с другими. гораздо более важными в клиническом отношении заболеваниями, напр., новообразованиями матки и ее придатков, выпадениями матки и пр., то % этот увеличится в несколько раз.
Как ни значительно разнятся между собою приведенные цифры, все же они свидетельствуют, что retroversio-flexio, uteri представляет собою очень часто встречающуюся аномалию женской половой сферы. При этом, что особенно важно,—ретродевиации матки сравнительно нередко наблюдаются и у таких женщин, которые во всех отношениях являются совершенно здоровыми и, в частности, не представляют никаких расстройств со стороны половой сферы. Schroeder , напр., исследовав положение матки у 411 женщин, не жаловавшихся ни на какие припадки со стороны тазовых органов, у 25 %в из них нашел ретродевиации матки, причем у % из них встретил retroversio и у retroflexio.
Исходя из этого факта, весьма многие гинекологи приходят к заключению, что наклонения и перегибы матки кзади совершенно лишены какого-либо клинического значения и потому сами по себе не должны быть лечимы. Если у женщин с ретродевиациями матки, заявляют эти авторы, наблюдаются какие-либо расстройства или со стороны половой сферы, или со стороны соседних с нею органов, или со стороны отдаленных органов, то очи зависят не от ретродевиаций матки, как таковых, а от сопутствующих им местных заболеваний, преимущественно воспалительного характера (расстройства со стороны genitalia и соседних тазовых органов)., или же развиваются на почве общих болезней нервной системы— истерии, неврастении и пр. (расстройства со стороны отдаленных органов); эти-то местные и общие заболевания и должны быть объектами лечебного воздействия, сами же ретроверзия и ретрофлексия должны быть игнорируемы.
Число защитников такого взгляда на значение ретроверзии- флексии в настоящее время слишком велико, чтобы приводить в моем кратком докладе, да еще предназначенном для общества, не имеющего узко-специального характера, всей, относящейся сюда^ литературы полностью. Ограничусь поэтому кратким перечислением, тех данных этого рода, которые мне удалось найти в гинекологической литературе последних десятилетий.
Matri в прениях по докладу Veit’a в Берлинском Акушерском Обществе отметил, что он совершенно не оперирует неосложненных ретрофлексий, ибо после того, как излечены эндометриты, метриты и особенно периметриты, положение матки для. больной является безразличным.
Sаlin оспаривает взгляд, что болезненные симптомы г имеющие место у женщин с ретродевиациями матки, зависят от этих последних, и вооружается против всякого лечения перегибов и наклонений матки кзади, особенно же оперативного, а достигаемые иногда таким лечением результаты объясняет внушением. Он сообщает о 25 случаях, прослеженных им в течение 14—15 лет, где больные без всякого лечения ретроверзии-флексиц выздоровели, хотя названное положение матки у них и осталось. Этот же автор в. другой, позднейшей работ? 8) опять-таки проводит взгляд на ретродевиацию матки, как на анатомическую только аномалию, лишенную какого-либо патологического Значения.
Emmet на Конгрессе Американского Гинекологического Общества высказался против оперативного лечения ретрофлексии, ибо она является не причиною, а следствием известных изменений.
Theilhaber прямо заявляет, что retroversio-flexio представляет собою нормальное положение матки, и лечить ее было-бы в настоящее время столь же нерационально, как лечить,—следуя взгляду старых гинекологов,—нормальную антефлексию матки.
Bоuillу также держится мнения, что большая часть неосложненных ретродевиаций матки не вызывает никаких припадков.
Kronig и Feuchtwanger, желая выяснить клиническоо значение подвижных ретродевиаций матки, подвергли обстоятельному исследованию 136 недавно родивших женщин, не имевших заболеваний придатков. У 103 из них матка оказалась лежащей в anteversio-flexio, причем 44% их жаловались на различные расстройства в половой сфере, у 33 же остальных матка была найдена в retroversio-flexio, причем в этой группе лишь 40% оказались страдающими расстройствами в половой сфере. Исследовав затем нервную систему у женщин той и другой группы, жаловавшихся на расстройства, авторы нашли у большинства из них несомненные признаки истерии. Эта-то последняя и является, по Kr6nig’y и Feuchtwanger’y, истинною причиною тех припадков, которые обычно ставят в связь с ретродевиациями матки.
Уже цитированный нами выше Schroeder в своей работе приходит к выводу, что, хотя действительно-нормальным положением матки и является anteversio-flexio, но, раз наклонения и перегибы матки кзади даже у женщин совершенно здоровых встречаются в 1/4 всех случаев, ясно, что они лишены какого-либо патологического значения и потому сами по себе не должны быть лечимы.
По Grandin’y простая, неосложненная ретроверзия флексия не дает никаких симптомов, которые должны быть отнесены насчет одновременно существующего опущения матки. Этот же автор убедился, что исправление данной аномалии, путем укорочения круглых связок, не ведет к улучшению положения опущенных яичников.
Heinricius в обстоятельной работе, посвященной вопросу о патологическом значении ретроверзии-фдексии матки, находит, что расстройства, наблюдаемые при данной аномалии, могут зависеть или 1) от изменений в самой матке, обусловливаемых прежде всего венозным стазом, 2) от механического воздействия на соседние с маткой органы и 3) от нервных рефлексов. Однако при чистой ретрофлексии, без одновременных воспалительных процессов, циркуляционные расстройства в матке являются недоказанными, а если принимать во внимание то, что мы знаем на этот счет относительно других- органов, то—и мало-вероятными; то же самое следует сказать и о предрасположении к эндометриту и метриту. Далее, механического воздействия на соседние органы ретрофлектированная матка, если она не увеличена, не производит. Наконец, наблюдающиеся у больных с ретродевиациями матки нервные расстройства зависят от истерии, нейрастении и пр., в частности, именно такого происхождения бывают, по Неinгiсius’у, встречающиеся у больных боли в спине. В конечном итоге автор приходит к выводу, что неосложненные ретродевиации матки не имеют никакого или очень небольшое клиническое значение, и что выздоровление, наблюдающееся у женщин после репозиции наклоненной или перегнутой кзади матки, является результатом просто внушения.
К числу противников клинического значения ретродевиаций матки можно отнести также таких крупных представителей современной германской гинекологии, как Pfannenstiel , Winter и др.
В противоположность перечисленным авторам другие, число которых является, пожалуй, еще более значительным, и среди которых мы находим не менее авторитетных представителей современной гинекологии, частию на основании своих клинических наблюдений (большею частию ex juvantibus), частию на основании патолого-анатомических исследований, частию, наконец, на. основании чисто-теоретических рассуждений отстаивают значение ретродевиаций матки в гинекологической патологии. При этом одни из них проводят ту мысль, что retroversio-flexio uteri во всех случаях рано или поздно отражается на здоровье женщины и потому в каждом случае должна быть исправляема, другие же, придерживаясь среднего взгляда, думают, что данная аномалия лишь в известных случаях дает расстройства и лишь здесь должна быть предметом врачебного вмешательства.
Так, Siе1ski описал случай истеро-эпилепсии, существовавшей у больной с ретрофлексией матки в течение 7 лет и совершенно исчезнувшей после того, как положение матки было исправлено пессарием Ноdgе’а.
Кеhrer имел в своей практике случаи aphoniae hystericae, tussis hystericae и параплегии истерического происхождения, /излеченные опять-таки путем введения больным с ретродевиациями матки соответственных пессариев.
Отт , признавая, что наблюдающиеся при ретрофлексии боли в пояснице не могут быть объяснены давлением матки на plexus sacralis, ибо матка по анатомическим условиям не может давить на это сплетение, допускает, однако, что ретрофлектированная матка может сдавливать симпатические сплетения.
Славянский горячо высказывается против взгляда Vеdеlеr’а, будто неосложненные ретрофлексии матки не имеют патологического значения.
Рапеске указывает на связь, существующую между ретрофлексией матки и желудочными неврозами.
Herman , разобрав 407 случаев ретродевиаций матки со стороны их симптоматологии, нашел, что в 9/10 больные жаловались на боли в крестце и тянущее ощущение на низ, из 9 случаев в 1 имели место боли при дефекации, а в 1 из 5—ирритация мочевого пузыря. Р1/е всех его случаев у больных существовала, далее, dyspareunia. Напротив, бели у больных с ретродециациями матки встречались не чаще, чем у больных с правильным положением этого органа. Надо, впрочем, заметить, что этот автор совершенно игнорировал сопутствовавшие ретроверзии-флексии изменения в половой сфере своих пациенток.
Schultze и его ученик Kiistner всегда были горячими защитниками важного патологического значения ретроверзии-флексии матки, причем по Кtistnеrу эту аномалию надо исправлять даже и в тех случаях, где она не дает никаких расстройств. В одной из позднейших своих работ этот автор настаивает, что при долгом существовании retroversio-flexio uteri всегда ведет к тем или другим припадкам.
Американский гинеколог Martin, в противоположность цитированному выше германскому его однофамильцу, держится убеждения, что retroversio uteri представляет собою такую аномалию, которая часто ведет к значительным анатомическим изменениям.
Jayle и De-Lima , основываясь на разборе с клинической стороны 76 случаев ретродевиаций матки, среди которых в 43 имела место ретрофлексия и в 33—ретроверзия матки, нашли, что ретродевиации матки без всяких припадков представляют собою очень редкое явление,—что аномалии эти почти всегда сопровождаются поражением маточных припадков, которое при ретрофлексии бывает обычно выражено гораздо значительнее, чем при ретроверзии, и что, наконец, ретроверзию-флексию матки надо считать серьезным осложнением болезней как самой матки, так и ее припадков,—осложнением, делающим лечение этих болезней весьма затруднительным.
По мнению The dingа , хотя retroflexio uteri в большом числе случаев и не вызывает никаких болезненных припадков, но, с другой стороны, и при совершенно неосложненных перегибах матки кзади могут иметь место очень тягостные расстройства, как местного, так и общего характера.
Beuttner вполне примыкает к взгляду Кfistnеrа, что ретрофлексия матки должна быть исправляема даже и в тех случаях, где она не дает никаких припадков.
Winternitz , разбирая вопрос о лечении перегибов матки кзади и о вызываемых ими субъективных расстройствах, делит случаи неосложненной ретрофлексии на 3 группы: 1) случаи этой аномалии у девиц и нерожавших женщин, где ретрофлексия большею частью не дает никаких расстройств и потому не нуждается в местном лечении; 2) случаи ретрофлексии у рожавших, где аномалия эта требует, в виду вызываемых ею расстройств, исправления, и 3) случаи ретрофлексии, соединенной с разрывами промежности, —здесь припадки зависят от этих последних, и поэтому нужно заботиться преимущественно о восстановлении целости промежности. Осложненная ретрофлексия, по Winternitz’y, всегда должна быть оперируема.
По мнению Kotschau ретрофлексия всегда вызывает расстройство равновесия в тазовых органах и может служить причиной опущения их, а в дальнейшем ведет к метриту, рефлекторным расстройствам и преждевременному прерыванию беременности.
Nacke среди 265 больных с retroflexio uteri mobilis встретил лишь 37 (14%) свободных от каких либо расстройств, из остальных же 228 у 62 расстройства эти не зависели от неправильного положения матки. По заключению этого автора, ретрофлексия не ведет к расстройствам там, где матка не увеличена, ее mucosa нормальна, и нет беременности. Впрочем и при нормальных, по-видимому, отношениях у женщин с данной неправильностью могут иметь место тонкие нервные изменения.
Richelot, отвечая на вопрос, следует-ли заботиться об исправлении ретродевиаций матки, решительно высказывается против того, чтобы у нервных особ с retroversio-flexio uteri mobilis все припадки относить насчет нервности, игнорируя неправильное положение матки, а при retroversio flexio fixata—видеть причину расстройств исключительно в воспалительных изменениях.
Offergeld описывает интересный случай настоящего ischias’a, где болезнь находилась в прямой зависимости от давления со стороны ретрофлектированной и фиксированной в этом положении матки, и где оперативное устранение ретрофлексии повело к полному выздоровлению больной.
Schiitze, обращая внимание на крайне различную клиническую оценку ретрофлексии, предлагает при решении вопроса о значении этой аномалии брать в расчет лишь случаи вполне подвижных перегибов матки кзади у психически-здоровых женщин.
Sippel подобно Richelot вооружается против господствующей в настоящее время наклонности—все припадки, наблюдаемые у больных с ретродевиациями матки, считать чисто-нервными или истерическими. Существует много случаев подвижной ретроверзии-флексии, где сама эта аномалия ведет к тяжелым нервным расстройствам даже в отдаленных от матки областях. Даже если при ней не существует никаких припадков, то всегда имеется известное состояние неустойчивости равновесия, при котором каждое сильное сокращение брюшного пресса может заставить матку перейти границу между нормой и патологией
Упомянем, в заключение, об интересном случае, описанном Bossi , где больная в течение 27 лет страдала гастральгиями, на почве ретрофлексии матки.
Ограничиваясь этими данными,—далеко не исчерпывающими, кстати сказать, всей обширной литературы вопроса,—я позволит себе, далее, высказать несколько личных соображений и выводов по разбираемому предмету, основанных на наблюдениях, которые были сделаны мною как на стационарных больных с ретродевиациями матки, лежавших в заведуемой мною клинике в течение последних почти 22 лет и большею частию мною лично оперированных, так и на приходящих больных клинической и моей домашней амбулатории.
Не подлежит сомнению, прежде всего, что ретроверзия и ретрофлексия матки весьма нередко встречаются у женщин во всех, отношениях здоровых, не сопровождаются решительно никакими расстройствами и лишь случайно открываются при гинекологическом исследовании. Такие случаи приходится наблюдать каждому гинекологу, много подобных случаев пришлось видеть и мне. Само собою разумеется, однако, что факт этот нисколько не говорит против всякого клинического значения данных аномалий. Мне приходилось в своей практике наблюдать женщин, которые десятки лет носили у себя в животе объемистые фибромиомы матки, чувствуя себя во всех отношениях прекрасно. Заключать, однако, отсюда, что все фибромиомы матки—совершенно невинные образования, никоим образом нельзя.
У каких именно женщин и какие ретродевиации сопровождаются болезненными припадками, и у каких они не дают последних, на этот вопрос ответить не так-то легко. Личные мои наблюдения в этом отношение заставляют меня примкнуть к мнению Wintегnitz’a и др. авторов, что ретродевиации, не дающие никаких расстройств, большею частью, но далеко не исключительно встречаются у девиц и нерожавших. Объясняю я это себе тем, что у подобных женщин степень наклонения или перегиба матки кзади, в общем, бывает меньше, чем у рожавших, а это в свою очередь находится в связи с тем расслаблением (resp. нарушением целости) задних или, лучше сказать, средних отделов тазового дна, которое так часто имеет место у женщин рожавших.
Бесспорно, далее, у очень большого числа женщин с ретроверзией флексией матки припадки, на которые жалуются пациентки, зависят не столько от самой ретроверзаи-флексии, как таковой, сколько от сопутствующих ей воспалительных изменений в самой матке, ее придатках, тазовой брюшине и клетчатке. Однако и это не говорит еще против всякого патологического значения ретродевиаций матки: во-первых, если даже большая часть расстройств, наблюдающихся у женщины с ретродевиацией матки, и может быть отнесена насчет осложняющих последнюю воспалений,—это вовсе еще не значит, что и сама аномалия положения матки, как таковая, не принимает в них никакого участия; во-вторых, есть веские основания думать, что сами-то воспалительные изменения в половой сфере (или, точнее говоря, те изменения в ней, которые мы клинически квалифицируем, как воспалительные) могут быть непосредственным результатом ретродевиаций матки. К этому вопросу, впрочем, я вернусь несколько ниже.
Нельзя оспаривать, затем, и того, что сопровождающие ретроверзию-флексию матки расстройства, особенно со стороны отдаленных органов, весьма нередко и наиболее резко бывают выражены у истеричек. В этом нет ничего удивительного: мы знаем, что истерические субъекты реагируют на различные психические и соматические раздражения несоответственно степени последних. Естественно, что и такие ретродевиации, которые у женщин. с здоровою нервной системой не вызвали-бы, может быть, никаких отраженных расстройств, у истеричек дают таковые. Но отсюда до того, чтобы все в данной области сводить к истерии, и лечебный эффект редрессации матки исключительно и всегда объяснять внушением,— ещё слишком далеко. Как и всякому другому гинекологу, мне не раз приходилось наблюдать случаи неосложненной воспалительными процессами ретроверзии-флексии матки, где истерия могла быть исключена, могло быть исключено и внушение,— и тем не менее у больных наблюдались различные расстройства, проходившие с приведением матки в нормальное положение, У больной с retroflexio uteri mobilis существуют, напр., боли в подложечной области и в спине, ей вводится пессарий, боли исчезают, затем,—как это часто бывает,—пессарий перестает удерживать матку, и последняя опять западает кзади. Сама больная не может знать, что пессарий у ней не выполняет своего назначения, а между тем. боли у ней тотчас же возобновляются. Такого рода случаи мне, повторяю, приходилось неоднократно видеть в своей практике, и случай, о котором я сообщил в начале своего доклада, может быть отнесен к их числу.
Принимая во внимание все сказанное, я должен прийти к выводу, что ретроверзия-флексия матки сама по себе, как таковая, нередко,—хотя и далеко не всегда,—может вызывать как объективные изменения в различных органах. женской половой сферы, так и субъективные расстройства не только со стороны последней, но и со стороны других органов—соседних с половою сферою в более отдаленных. Наивысшей степени эти расстройства,—в частности расстройства со стороны соседних органов,—достигают там, где наклоненная или перегнутая кзади матки увеличена, благодаря, напр., беременности: при этом они бывают иногда выражены так, что являются причиною смерти (при incarceratio uteri graviui retrofleeti); но и вне беременности, а также при отсутствии фибромиом и т. п. в матке, они нередко могут влиять на здоровье больных, вызывая нужду во врачебном вмешательстве.
Здесь, кстати, считаю уместным познакомить Общество с эксквивитным случаем ущемления перегнутой кзади беременной матки в соединении с полным выпадением ее тела через задний проход. Случай этот я наблюдал совместно с проф. М. С. Малиновским, к которому впервые обратилась больная, в крайне тяжелом состоянии. Он имел место у 37-летней женщины, татарки, беременной в 13-й раз и находившейся на IV месяце беременности. Ранее больная страдала выпадением прямой кишки. Ущемлено и выпадение матки развились после поднятия тяжести. При содействии проф. Малиновского мне удалось без особого труда вправить матку, после чего состояние больной быстро улучшилось, и беременность продолжалась. Через неделю, однако, после сделанной у больной пластики рукава (colpoperineorrhaphia) пациентка заболела крупозным воспалением легких, которое в повело к выкидышу.
Какие же, спрашивается, объективные патологические изменения и субъективные расстройства могут иметь место при retro- versio-flexio uteri, притом в непосредственной зависимости от нее?
Обыкновенно их принято делить на три группы: 1) на изменения и расстройства со стороны самой матки, 2) на изменения и расстройства со стороны соседних с маткой органов и 3) на расстройства со стороны органов от матки более отдаленных.
К каким патолого-анатомическим изменениям в матке ведут ретродевиации этого органа,—о том лучше всего можно судить по рисунку, помещенному в известном руководстве Кnstnеr’а ), изображающему матку, долго находившуюся в ретрофлексии. В основе этих изменений лежит, по-видимому, венозный стаз. Наклонение и перегиб матки кзади неминуемо сопровождается перегибанием или спиральным перекручиванием широких связок, отходящих от ребер матки и заключающих в себе кровеносные сосуды, как приносящие кровь в матку, т. е. артерии, так и выносящие, т. е. вены. Ч м сильнее выражена ретроверзия или ретрофлексия, тем, конечно, значительнее бывает и этот перегиб (или перекручивание). Каков-бы он, однако, ни был, он гораздо сильнее отражается на сравнительно-тонкостенных венах, чем на артериях с их толстыми, упругими стенками. Особенно сильно страдают при этом w.spermaticae internae, проходящие в верхних, наиболее подвергающихся перегибу, частях широких связок и уносящие кровь из верхних частей тела матки и ее придатков. В итоге при retroversio-flexio приток крови к телу матки является сохраненным, отток же нарушенным, и corpus uteri подвергается стационарной пассивной гиперемии, на почве который развивается то состояние матки, которое со времен Scanzoni известно в гинекологии под несовсем правильным, с современной точки зрения, названием metritis chronica: тело матки увеличивается в объеме, лишается нормальной сплющенности, приобретая шаровидные очертания, и делается плотнее нормы. Пассивной гиперэмии подвергается и маточная мукоза, которая на этой почве стационарно гиперплазируется,—развивается т. наз endometritis hyperplastica (опять-таки название, невполне соответствующее патолого-анатомической сущности дела) со свойственными ему меноррагиями, иногда дисменорреей и гиперсекрецией желез (бели).
В то время, как тело матки при резкой ретрофлексии подвергается описанным изменениям, маточная шейка, благодаря перегибу, удлинняется, и стенки цервикального канала в области isthmus'a истончаются. Далее, при ретрофлексии передняя губа маточного зева обыкновенно отходит от задней, наружный зев, особенно, если он более или менее значительно надорван по бокам, как это нередко бывает у рожавших женщин, начинает зиять, и цервикальная мукоза выпячивается через него, развивается т. наз. ectropion. Вследствие зияния цервикального канала та слизистая пробка, которая обычно закупоривает его, защищая cavum utri от внедрения микробов из рукава, не может в нем держаться, и микробные обитатели влагалища получают свободный доступ в полость матки, поддерживая в выстилающей ее мукозе хронический воспалительный процесс, эндометрит (уже настоящий).
Отчасти в этом эндометрите, нередко сопутствующем ретродевиациям матки, отчасти в невозможности для перегнутого кзади тела матки беспрепятственно увеличиваться под влиянием беременности, и кроется причина того вредного влияния, какое ретроверзия-флексия матки оказывает на последнюю: как известно, при этом положении матки беременность очень часто прерывается преждевременно. Кроме того, retroversio-flexio uteri в многих случаях бывает причиною бесплодия. В моей практике не раз наблюдались случаи, где у замужних женщин не наступало зачатия, пока матка находилась вретроверзии-флексии; стоило, однако, мне исправить положение этого органа при помощи пессария, и пациентки скоро оказывались беременны. Зависит это, повидимому, от того положения, какое при ретроверзии-флексии занимает влагалищная часть или, точнее, наружный маточный зев.
Только что сказанным не исчерпываются, однако, те изменения со стороны матки, которые определяют роль ретроверзии- флексии в гинекологической и акушерской патологии. Еще более важным здесь надо призвать влияние данной аномалии на возникновение и прогрессирование той неправильности положения матки, которая в начальных стадиях развития известна под названием descensus, опущения, а в дальнейших—prolapsus, выпадения. Уже самая ретроверзия-флексия может быть рассматриваема, как начальная ступень опущения. Так как при этом, говорит Кstnег в своем руководстве,—влагалищная часть находится ближе к вульве, чем нормально, то вышеозначенную аномалию положения можно также вполне справедливо назвать глубоким стоянием матки (descensus nteri.
Но этого мало. Исследуя бимануально положение матки при пролапсе, можно в громадном большинстве случаев убедиться, что она находится в retroversio-flexio, крайне редко—в anteversio. Следя за такими больными с самого начала возникновения пролапса, можно, кроме того, видеть, что в большинстве случаев ретроверзия- флексия матки предшествует развитию проляпса, а ненаоборот. Почему же, спрашивается, ретрэвертированная или ретрофлекти- рованная матка так легко выпадает, и наоборот, при антеверзии ее не развивается проляпса? Чтобы получить ответ на этот вопрос, мы должны вспомнить, с одной стороны, ту роль, какую, по современным воззрениям, играет в этиологии проляпса состояние тазового дна, а с другой—строение этого последнего.
Как известно, тазовое дно представляет собою мышечно-фасциальную перегородку, запирающую выход таза. Перегородка эта состоит из 3 этажей мышц и 3 фасций. Фасции эти, f. perinei superficialis, f. perinei media и f. pelvis,—приблизительно одинаково развиты на всем протяжении данной перегородки. Что же касается мышечных этажей, то лишь первый (самый нижний) из них, состоящий из m. constrictor cunni, т. sphincter ani externus и парного т. transversus perinei superficialis, и третий (самый верхний), образуемый мышцею, поднимающею задний проход (m levator ani), являются полными, средний же, в состав которого входит парный m. transversus perinei profundus и diaphragma urog.nitale, является полуэтажей,—здесь мышцы имеются только в передней части тазового дна. Когда, поэтому, матка лежит в anteversio, и внутрибрюшное давление, действуя на заднюю ее стенку, стремится сместить ее книзу значительного смещения органа не происходит, ибо в прилежащих к симфизу мягких частях и, в частности, в 3 этажах мышц орган находит себе прочную поддержку. Если, напротив, матка лежит в retroversio или retroflexio, и внутрибрюшное давление действует на заднюю ее стенку,—условия получаются совершенно иные: теперь матка находит себе поддержку со стороны задней части тазового дна, содержащей лишь два этажа мышц, из которых, притом, главный—m. levator ani— у рожавших женщин часто оказывается растянутым или разорванным (при разрыве промежности). Оттого-то ретровертированная resp.
ретрофлектированная матка так, сравнительно, легко и пролабирует, оттого же retroversio-flexio именно у рожавших женщин так легко- переходит в пролапс и вместе с тем так легко вызывает различные расстройства.
Вызывая описанные анатомические изменения и функциональные расстройства со стороны матки, ретроверзия-флексия может вызывать таковые же и со стороны соседних органов и прежде всего—органов, ближайшим образом связанных с маткой, т. е. со стороны маточных придатков и рукава.
Исследуя состояние маточных придатков и, в частности, яичников у женщин с наклонениями и перегибами матки кзади, мы в большинстве случаев находим их воспаленными. Иногда это настоящее воспаление в точном патологоанатомическом смысле, возникающее напочве инфекции (обычно гоноройной или септической) и сопровождающееся периаднекситом. Такие воспаления придатков зачастую являются причинами ретродевиаций матки—на почве или срощений периметрия с брюшиной задней стенки таза (фиксированные ретродевиации, retroversio-flexio fixata), или воспалительного- сморщивания маточных связок (подвижные ретродевиации, retroversio-flexio mobilis). Но между ретродевиациями и воспалениями придатков может быть и обратная связь: не воспаления ведут к ретродевиации, а наоборот—retroversio-flexio uteri вызывает так называемое воспаление придатков и в частности—яичников. Я уже отметил выше, что данная аномалия положения матки всегда сопровождается перегибом или перекручиванием широких маточных связок и в связи с этим—венозным застоем в органах, снабжаемых кровью и освобождаемых от крови чрез посредство заложенных в ligglata сосудах и главным образом—vasa spermatica interna. Трубы и яичники ещё более самой матки принадлежат к числу таких органов, и потому при retroversio-flexio uteri они являются обычно пассивно-гиперэмированными, отечными, увеличенными, а яичники, кроме того, мелко-кистовидно перерожденными (вследствие,, вероятно, гиперплазии стромы) Клинически яичники дают при этом картину воспалительных изменений, и потому их состояние квалифицируется, как oophoritis sclerocystica, хотя патолого анатомически их состояние столь же мало может претендовать на название оофорита, как изменения в матке на название метрита. Гистологически, под микроскопом, мы не найдем в них характерных для воспаления изменений, найдем лишь гиперэмию, гиперплазию стромы, атрёзию фолликулов в разных, стадиях созревания, но никакой воспалительной инфильтрации. Для гинеколога практика это, впрочем, все равно, имеет он пред собою настоя, или ненастоящий, как все равно, приходится ли ему иметь дело с истинным метро эндометритом, или ст. ваз. метропатией.
Именно с практической точки зрения важно, однако, иметь в виду, что и такой псевдо-оофорит, вызываемый рероверзией-флексией матки, обычно ведут к гиперпродукции лютеиновой ткани в яичниках. А так как ткань эта, по современным воззрениям, является главною носительницею внутренне-секреторных функций яичников, то отсюда становится понятным, почему внутренняя секреция половых желез при retroversio-flexio зачастую бывает повышена, причем,—помимо пассивной гиперэмии, упомянутой мною выше, этим-то повышением внутренней секреции и зависящей от него уже активной гиперэмией половой сферы и могут быть в известной мере объяснены присущие ретродевиациям матки меноррагии, бели, стойкая гиперплазия маточной мукозы и явления метрита.
С практической точки зрения важно, далее, иметь в виду, что при retroversio-flexio яичники, отчасти в силу своей тяжести, отчасти будучи увлекаемы телом матки, смещаются в такие отделы полости таза, где они гораздо легче нормального подвергаются механическим раздражениям при coitus’e, со стороны проходящих через прямую кишку каловых масс и пр.
В противоположность „настоящему" оофориту, большею частию инфекционному, трофический или, лучше сказать, ложный оофорит, развивающийся при ретродевиациях матки, не сопровождается обыкновенно воспалением брюшины заднего Douglas'a ни в слипчивой, ни, тем более, в экссудативной форме, и яичники при нем, несмотря на видимые воспалительные изменения, остаются свободными от срощений. Есть основания, однако, думать, что вообще-то слипчивые процессы в брюшине заднего Douglas’a при ретроверзии-флексии могут возникать, притом независимо от инфекции, чисто механическим путем: вследствие постоянного трения наружной поверхности матки о заднюю стенку таза происходит механическое раздражение брюшинных их покровов, затем слипание последних, и таким образом первоначально-подвижная ретроверзия флексия может потом превращаться в фиксированную Лично я, впрочем, точных наблюдений в этом направлении не имею.
Наряду с маточными придатками ретроверзия-флексия столь же непосредственно отражается и на состоянии другого органа, находящегося с маткой в тесной анатомической связи, именно, влагалища Цочти в каждом случае данной аномалии рукавные стенки, особенно передняя, бывают более или менее выпячены,—имеется descensus vaginae anterior, а иногда и posterior. Происходит это чисто-механически. В большинстве случаев ретроверзии-флексии,— говорит Ktistner в своем руководстве,—влагалищная часть матки стоит на несколько сантиметров глубже и ближе к вульве, чем обыкновенно. Вследствие это: о та же самая слизистая оболочка, которая при нормальных условиях была достаточна, чтобы выстилать рукавную трубку от 8 до 10 сант длиною, должна теперь, выстилать влагалище, имеющее в длину всего от 4 до 6 сант. Лишние 4 сант. мукозы собираются в складку, которая лежит в вульве или перед нею,—это есть prolapsus vaginae4 Такое объяснение К й s t n е г’а я считал-бы со своей стороны вполне возможным принять,—с тою лишь оговоркою, что, повторяю, при ретроверзии-флексии выпячивание передней стенки рукава обыкновенно, но моим наблюдениям, бывает выражено чаще и больше, чем задней. В дальнейшем, когда ретроверзия-флексия перейдет в проляпс, выпячивание рукавных стенок, понятно, прогрессирует, и, наконец, происходит полный выворот влагалищной трубки (inversio- s/ prolapsus vaginae totalis).
Так как передняя влагалищная стенка находится в довольно- тесной анатомической связи со стенкой, мочевого пузыря, то естественно, что имеющее обычно место при ретроверзии-флексии матки выпячивание ее ведет за собою и соответственное смещение пузырной стенки (cystocele), причем уже одно это обстоятельство может быть причиной расстройств мочеиспускания. И Действительно, наблюдения показывают, что эти расстройства,—большею частию в виде частых позывов на мочу, реже в форме болей при мочеиспускании и задержки последнего,—представляют у женщин с ретродевиациями матки довольно обычное явление. В происхождении их еще большее значение имеет следующее: так как матка, с механической точки зрения, представляет собою двуплечий рычаг, точкою опоры которого являются влагалищные своды, то, когда верхнее плечо этого рычага, состоящее из маточного тела и надвлагалищной части шейки, наклоняется кзади, влагалищная часть, образующая нижнее плечо маточного рычага, смещается кпереди и давит на шейку мочевого пузыря, вызывая тем частые позывы на мочеиспускание.. Высшей степени расстройства со стороны мочевого пузыря достигают в тех случаях, где объем ретровертированной или ретрофлектцрованной матки значительно увеличен под влиянием беременности, фибромиом-и пр.: тогда у больной может развиться полная невозможность мочеиспускания с явлениями так называемой ischuriae paradoxae.Гораздо меньшее влияние, по моим наблюдениям,. оказывает
ретроверзия флексия на другой соседний с маткой орган, именно, на прямую кишку. Правда, больные с этой аномалией очень часто жалуются на запоры, и у некоторых авторов мы встречаем указания, что запоры эти непосредственно зависят от сдавливания recti наклоненным или перегнутым кзади телом матки. Однако трудно себе представить такое с ужение просвета recti под влиянием сдавливания со стороны матки, чтобы возникли механические препятствия для прохождения каловых масс через нижний отрезок кишечника. Скорее является более правдоподобным обратное предположение, что запоры, благоприятствуя воспалительному сморщиванию лежащей между прямой кишкой и маткой клетчатки (parametritis posterior Schultze), могут в конечном результате вести к развитию наклонений и перегибов матки кзади. За то, как я убедился, retroversio-flexio может чисто - механически вызывать застой в системе гэморроидальных вен и таким образом быть причиною гэморроя.
Последний у больных с разбираемой аномалией положения матки представляет очень частое явление, причем, пока положение матки не будет исправлено, борьба с ним зачастую бывает малоуспешною.
Говоря о тех расстройствах, которыми сопровождаются наклонения и перегибы матки кзади со стороны соседних с маткой органов, я должен несколько остановиться на сопутствующих этим аномалиям тазовых болях. Боли эти являются при retroversio-flexio, бесспорно, доминирующим припадком и по своей частоте, и. по своему влиянию на самочувствие больных. Встречаясь весьма часто, они имеют различную локализацию: большею частию это—боли в крестце и пояснице, но нередко они локализируются в паховых областях, иногда в копчике (coccygodynia) и т. п. Характер их в. большинстве случаев—тянущий. Как уже было сказано выше, многие авторы усматривают причину их не в самой ретроверзии-флексии, а в сопутствующих последней воспалениях, особенно маточных придатков и тазовой брюшины. Однако опыт показывает, что они нередко наблюдаются и при неосложненных ретроверзиях-флексиях, и исправление последних сразу же ведет к ослаблению или полному прекращению их даже и в тех случаях, где влияние внушения может быть исключено. Каким именно образом retroversio-flexio uteri вызывает эти боли,—сказать трудно: некоторые авторы допускают возможность непосредственного раздражения проходящих в лазу спинальных нервов со стороны ргтровертированной или ретро- флектированной матки (и такие случаи, как описанный Offergе1 (Гом, особенно же—случай, описание которого можно найти в руководстве Кiistnег’а, и который с невропатологической стороны был прослежен Unverrich Гом, говорят в пользу такого объяснения); другие, исключая эту возможность, говорят о сдавливании маткою симпатических нервов; третьи,—и, пожалуй с наибольшим правом,—видят причину болей при ретроверзии-флексии в вызываемом последней отеке и пассивной гиперэмип (как известно, особенно горячим защитником такого именно происхождения болей при гинекологических заболеваниях вообще был у нас покойный проф, В. Ф. Снегирев 4м); четвертые важное значение придают здесь натяжению брюшины и маточных связок вместе с проходящими в них нервными стволами. Не говорю уже о тех авторах, которые склонны приписывать этим болям чисто-истерическое происхождение. Как-бы там ни было, для меня лично не подлежит сомнению, что боли эти нередко зависят от ретроверзии-флексии матки, как таковой.
Третью и последнюю группу расстройств, наблюдаемых у больных с наклонениями и перегибами матки кзади, составляют, как я уже сказал выше, расстройства в отдаленных от матки органах и областях. Расстройства этого рода, по моим наблюдениям, встречаются при retroversio-flexio едва-ли не чаще, чем при каком-либо другом из заболеваний женской половой сферы. Локализация этих расстройств является крайне разнообразною: нижние конечности, спина, шея, голова, область желудка, область сердца, почек, одним словом, нет, кажется, места во всем организме, где-бы они не проявлялись. Чрезвычайно разнообразным оказывается и характер этих расстройств: боли, начиная от сравнительно слабых и кончая невыносимыми, парэсте- зии, головокружения, сердцебиения, иногда даже настоящие параличи, эпилептиформные припадки и пр.,—все это наблюдалось и наблюдается у больных с наклонениями и перегибами матки кзади.
Именно эти расстройства в новейшее время у многих авторов существует тенденция всецело обменять истерией. Другие авторы, наоборот, думают, что сама-то истерия может быть последствием ретроверзий-флексий матки. Истина, как это, впрочем, почти всегда бывает в медицине, лежит, по всей вероятности, в золотой средине: повидимому, истерия во многих, но далеко не во всех, случаях создает почву благоприятную для резкого проявления этих расстройств, но толчек к ним дает сама ретроверзия-флексия, рефлекторным путем. Разобраться в этом вопросе—дело специалистов- невропатологов, для гинеколога же, особенно гинеколога-практика, важно знать, что подобные расстройства могут непосредственно зависеть от ретродевиаций матки, причем исправление последних тем или другим способом является наиболее верным способом устранить эти расстройства.
Заканчивая свой краткий доклад, объем которого, признаюсь, далеко не соответствует ни важности, ни сложности затронутого в нем вопроса,—позволю себе высказать заключение, что ретроверзия- флексия матки представляет собою настоящую болезнь, которая сама по себе, независимо от всех сопутствующих условий, может вызывать ряд разнообразных расстройств в организме женщины, и которая, поэтому, если невсегда, то зачастую требует специального лечения, до оперативного исправления положения матки включительно.
About the authors
V. S. Gruzdev
Author for correspondence.
Email: info@eco-vector.com
Russian Federation