Evaluation of the results of local treatment of donor site wounds in patients with deep burns

Cover Page

Abstract


Aim. Evaluation of the effectiveness of donor site wounds treatment in own liquid medium in patients with deep burns.

Methods. The study included 135 patients with deep burns, who underwent split-thickness skin grafting. The average age of patients was 52.4±1.5 years. Distribution by gender: men - (65.9%) patients, women - 46 (34.1%). In the study group (n=74) treatment of donor site wounds was carried out with moisture-controlled film dressings DDB-M. In the comparison group (n=61) treatment was performed using wet-to-dry gauze dressings with a solution of iodine-containing antiseptics in combination with additional physical methods of wound drying. Evaluation of the effectiveness of treatment methods for donor site wounds was conducted by analyzing clinical and laboratory data, bacteriological, cytological, morphological studies, and statistical methods.

Results. In the structure of complications of donor site wounds in case of conventional treatment suppuration prevails - 23.7% of patients, and in case of treatment with moisture-controlled film dressings DDB-M bleeding prevails - 12.2% of patients. Epithelialization in the study group (n=74) occurred on average 2 days earlier than in the comparison group (n=61), the difference was statistically significant (U=146.0; p=0.000).

Conclusion. The treatment of wounds in own liquid medium is an effective way, as it significantly shortens the period of epithelialization; a significant disadvantage of this method is lack of haemostatic prophylaxis of bleeding from donor site wounds in postoperative period, that could worsen its course, especially in patients with severe burns.


На современном этапе развития комбус­тиологии свободная ­аутодермопластика служит стандартом лечения пациентов с глубокими ожогами [1]. По данным авторов [2, 3], раны донорских мест заживают от 7 до 26 дней и могут осложняться нагноением с частотой до 70% случаев с последующим длительным заживлением [2, 3], что приводит к образованию гипертрофических и келоидных рубцов [4, 5].

Комбустиология насчитывает большое количество разработанных перевязочных средств для лечения донорских ран и ожогов, что свидетельствует об отсутствии идеального способа и средства лечения ран, поэтому его поиск остаётся актуальным [6–10]. Особенно это важно для пациентов с дефицитом донорских ресурсов аутокожи, так как при глубоких ожогах площадью 15% поверхности тела дефицит донорских ресурсов аутокожи уже появляется, а при глубоких ожогах свыше 20% поверхности тела становится выраженным [2]. В связи с вышеизложенным создание способов, улучшающих заживление донорских ран, становится особенно важно для этой группы пациентов.

Перспективны, по нашему мнению, работы, появившиеся в последние годы, посвящённые изучению посттравматической регенерации органов и тканей в жидкой или влажной среде [11, 12]. Один из способов лечения ран донорских мест во влажных условиях — способ лечения в условиях собственной жидкой среды под плёночной влагосберегающей повязкой DDB-M, описанный В.А. Мензулом и соавт. [13].

Цель исследования — оценка эффективности лечения ран донорских участков кожи в условиях собственной жидкой среды у пациентов с глубокими ожогами.

Проведено проспективное одноцентровое исследование пациентов с ожогами IIIБ–IV степени, находившихся на лечении в ожоговом отделении ГУЗ «Центральной городской клинической больницы г. Ульяновска». Срок проведения исследования с 09.2015 по 03.2017. Критерии включения:

  • пациенты в возрасте 18 лет и старше;
  • пациенты с ожогами II–IV степени с общей площадью поражения ≤40% поверхности тела;
  • пациенты, которым выполняли свободную аутодермопластику расщеплёнными трансплантатами.

Критерии исключения:

  • пациенты младше 18 лет;
  • пациенты, переведённые в другие лечебные учреждения до момента заживления ран донорских мест;
  • пациенты с ожогами II–IV степени с общей площадью поражения более 40% поверхности тела;
  • пациенты, которым не выполняли свободную аутодермопластику расщеплёнными трансплантатами.

В исследование вошли 135 пациентов с глубокими ожогами, средний возраст ­составил 52,4±1,5 года. Распределение по полу: мужчин — 89 (65,9%) пациентов, женщин — 46 (34,1%).

Лечение при тяжёлых ожогах было комплексным и включало противошоковые мероприятия, в которые входили инфузионно-трансфузионная, антибактериальная, антигистаминная, антикоагулянтная, антисекреторная, симптоматическая терапия и нутритивная поддержка. При локальных глубоких ожогах без клинической картины ожогового шока лечение включало перевязки с антисептиками, аналгетическую терапию и антибиотикотерапию при наличии показаний. Хирургическое лечение пациентов с глубокими ожогами было направлено на максимально раннее, с момента получения травмы, удаление девитализированных тканей и восстановление кожного покрова.

Всем пациентам аутодермопластику выполняли с помощью электродерматома ­ДЭ-60-01, толщина аутодермотрансплантатов составляла 0,3–0,4 мм, ширина 60 мм.

Для сравнения эффективности способов местного лечения ран донорских участков все пациенты, вошедшие в прос­пективное исследование, были разделены на две группы.

В основной группе (n=74) после проведения интраоперационного гемостаза марлевыми салфетками с раствором эпинефрина (адреналина) 1:400 лечение ран донорских мест осуществляли плёночными влаго­сберегающими повязками DDB-M. Повязки фиксировали на ранах полосками лейкопластыря к здоровым участками кожи и между собой, затем закрывали марлевыми салфетками и фиксировали турами бинта. Смену повязок осуществляли через 24–48 ч. Лечение проводили до полной эпителизации.

В группе сравнения (n=61) лечение выполняли традиционным способом: под однократно наложенными влажно-высыхающими марлевыми повязками с раствором йодофоров [таких, как повидон-йод (бетадин), повидон-йод + калия йодид (йодопирон) и др.], в сочетании с дополнительными методами физического высушивания ран с помощью тепловентиляторов, инфракрасных излучателей, флюидизирующих кроватей, согласно клиническим рекомендациям [14]. Наложению повязки с антисептиком также предшествовал интраоперационный гемостаз марлевыми салфетками с раствором эпинефрина (адреналина) 1:400 — как и в основной группе. При нагноении местное лечение ран ­донорских участков ­осуществляли с использованием марлевых повязок с мазями на водорастворимой основе (такими, как левомеколь, левосин, дермазин и др.), а также проводили системную антибиотикотерапию с учётом чувствительности микрофлоры.

Для объективной оценки и сравнительной характеристики эффективности применения различных методов лечения ран донорских участков проводили анализ клинико-лабораторных данных, бактериологическое, цитологическое и морфологическое исследования ран, а также оценку сроков заживления и наличия осложнений.

Цитологическое исследование ран осуществляли по методике М.П. Покровской и М.С. Макарова, используя мазки-отпечатки с поверхности ран, с последующим определением типа цитограмм по М.Ф. Камаеву (1970) в модификации О.С. Сергель (1990). Микробиологическое исследование ран донорских участков проводили путём определения видового состава микроорганизмов и их количественного содержания на 1 см2 поверхности раны методом салфеток по J. Brentano (1967).

Биоптаты кожи сразу после выделения фиксировали в нейтральном забуференном формалине, осуществляли стандартную гистологическую проводку в спиртах повышающейся концентрации и заключение в парафин. Изготавливали парафиновые срезы толщиной 20 мкм на санном микротоме. Срезы окрашивали гематоксилином-­эозином и заключали в монтирующую среду. Морфоскопию проводили с использованием исследовательского бинокулярного микроскопа Nikon Еclipse-E200, микрофото выполнены на данном микроскопе с помощью цифровой микрофотокамеры ММС 31С12-м.

Особое внимание при анализе лабораторных данных уделяли лейкоцитарному индексу интоксикации (ЛИИ) как ­объективному показателю степени выраженности воспаления и эндогенной интоксикации. ЛИИ в исследовании определяли по формуле Кальф-Калифа.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы IBM SPSS Statistics 20. Анализ вида распределения данных проводили с помощью теста Шапиро–Уилка. Меры центральной тенденции и рассеяния количественных признаков в случае нормального распределения признаков описывали средней арифметической величиной и средним квадратическим отклонением (M±s), а в случае несоответствия вида распределения признака закону нормального распределения — медианой (Me) и 80% интерпроцентильным размахом (между 10-м и 90-м процентилями). Проверку статистических гипотез выполняли с применением критерия U Манна–Уитни для независимых выборок, t-критерия для независимых выборок и однофакторного дисперсионного анализа (ANOVA) с проверкой равенства дисперсий по критерию Ливена (F). Уровень статистической значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,01.

По данным статистического анализа пациенты основной группы и группы сравнения сопоставимы по всем проанализированным показателям (табл. 1).

 

Таблица 1. Сравнение пациентов, вошедших в различные группы исследования

Показатель

Основная группа,

(n=74)

Группа сравнения,

(n=61)

U-тест

р

Мужской пол, абс. (%)

52 (70,3%)

37 (60,7%)

962,0

1,0

Женский пол, абс. (%)

22 (29,7%)

24 (39,3%)

264,0

1,0

Средняя площадь глубоких ожогов, % поверхности тела

Me=5

(10%=1; 90%=25)

Me=7,0

(10%=; 90%=25)

1984,0

0,226

Индекс тяжести поражения, у.е.

Me=15

(10%=4,8; 90%=75)

Me=21

(10%=5,2; 90%=75)

 

Средний возраст пациентов в основной группе (n=74) составил 52,1±16,0 лет, в группе сравнения (n=61) — 52,7±18,7 года, статистически значимых различий по возрасту в группах не получено (p=0,829, df=133), дисперсии в группах равны (F=2,617, p=0,108). Средние сроки выполнения аутодермопластики в основной группе (n=74) составили 16,6±7,9 дня, в группе сравнения (n=61) — 15,4±7,0 дней. Статистически значимых различий по средним срокам оперативного вмешательства в обеих группах не получено (p=0,356, df=133), дисперсии в группах равны (F=0,935, p=0,335).

Ожоговый шок был диагностирован у 47 (34,8%) пациентов: 26 (19,3%) пациентов в основной группе и 21 (15,5%) пациента в группе сравнения. Статистически значимых различий по количеству пациентов с ожоговым шоком в группах не получено (U=230,0, p=0,352).

В результате проведённого исследования установлено, что в основной группе (n=74) эпителизация ран донорских участков кожи произошла через 8 дней (10%=6; 90%=9). В группе сравнения (n=61) эпителизация ран донорских участков была достигнута за 10 дней (10%=9; 90%=14). Таким образом, эпителизация в основной группе (n=74) наступала в среднем на 2 дня раньше, чем в группе сравнения (n=61), разница статистически значима (U=146,0; p=0,000).

Уровень микробной обсеменённости в группе сравнения (n=61) составил 103–104 КОЕ на 1 см2, а в случае нагноения ран донорских мест 106–107 КОЕ на 1 см2. В основной группе (n=74) уровень микробной обсеменённости достигал 101 КОЕ на 1 см2.

Структура осложнений в исследуемых группах представлена в табл. 2.

 

Таблица 2. Структура и частота осложнений в группах исследования

Осложнения

Основная группа

(n=74)

Группа сравнения

(n=61)

χ2

p

Нагноение

0

9

11,698

0,001

Кровотечение

9

4

0,207

0,272

Длительное заживление (более 28 дней)

1

2

0,572

0,54

 

Проведённый статистический анализ демонстрирует статистически значимое (p=0,001) преобладание нагноения ран донорских мест в структуре осложнений в группе сравнения (n=61) — по сравнению с основной группой (n=74). Однако в основной группе (n=74) наиболее часто встречалось такое осложнение со стороны ран донорских мест, как кровотечение, хотя статистически достоверных различий по данному показателю не получено (p=0,272). Тем не менее, наблюдаемые случаи кровотечения из ран донорских мест в послеоперационном периоде с последующим образованием кровяного сгустка в области раны донорского места (рис. 1) при лечении плёночными влагосберегающими повязками может могут быть свидетельством низкой гемостатической эффективности данного способа лечения. Средняя площадь глубоких ожогов у пациентов с кровотечением из ран донорских мест составила 17,7±3,7% поверхности тела, что свидетельствует о преобладании этого вида осложнений у пациентов с тяжёлыми ожогами и обширными ранами донорских мест.

 


Рис. 1. Сгусток крови в области раны донорского места в послеоперационном периоде у пациентки Л. 73 лет (основная группа исследования)

 

В результате статического анализа клинико-лабораторных данных выявлены статистически достоверные различия уровней ЛИИ у пациентов с тяжёлыми ожогами в основной группе (n=74) и группе сравнения (n=61) уже на 5-е сутки с момента операции. На 10-е сутки ЛИИ в основной группе был практически в норме — в отличие от группы сравнения (n=61) (p=0,000), что свидетельствует об эффективности местного лечения плёночной влагосберегающей повязкой DDB-M (табл. 3).

 

Таблица 3. Динамика лейкоцитарного индекса интоксикации в послеоперационном периоде у пациентов с тяжёлыми ожогами

Сутки после операции

Основная группа

(n=74)

Группа сравнения

(n=61)

p

2-е

6,0±1,6

6,8±0,6

0,29

5-е

5,1±1,1

5,8±0,5

0,005

10-е

2,2±0,3

2,9±0,3

0,000

 

Морфологическое исследование позволило выявить особенности процесса заживления раны в условиях собственной жидкой среды. На ране донорского места, начиная со 2-х суток после наложения плёночной влагосберегающей повязки, формируется пласт из лейкоцитов и нитей фибрина, называемый авторами фибрино-лейкоцитарной оболочкой (рис. 2, 3) [13].

 


Рис. 2. Фибрино-лейкоцитарная оболочка поверхности раны пациентки М. 69 лет при лечении в условиях собственной жидкой среды. Окраска гематоксилином-эозином. Окуляр ×10, объектив ×10

 


Рис. 3. Фибрино-лейкоцитарная оболочка поверхности раны пациентки М. 69 лет при лечении в условиях собственной жидкой среды. Окраска гематоксилином-эозином. Окуляр ×10, объектив ×40

 

Проведённое нами морфологическое исследование выявило, что эта оболочка состоит преимущественно из разных типов лейкоцитов (см. рис. 2), что в свою очередь также обусловливает низкую бактериальную обсеменённость раны донорского места и даёт право полагать, что местное применение антибактериальных препаратов в данном случае нецелесообразно ввиду достаточного эффективного местного неспе­цифического иммунитета.

Цитологическая картина в основной группе (n=74) на 2–4-е сутки с момента операции была представлена регенераторным типом цитограмм (рис. 4).

В случае нагноения ран донорских мест в группе сравнения (n=61) цитограммы были представлены дегенеративно-воспалительными типом (рис 5).

 


Рис. 4. Регенераторный тип цитограммы пациентки М. 69 лет (основная группа исследования). Окраска по Романовскому–Гимзе. Окуляр ×10, объектив ×40

 


Рис. 5. Дегенеративно-воспалительный тип цитограммы пациента Л. 26 лет (группа сравнения). Окраска по Романовскому–Гимзе. Окуляр ×10, объектив ×40

 

Поиск новых методов лечения ран донорских мест привёл к активному исследованию в настоящее время посттравматической регенерации органов и тканей в жидкой или влажной среде [11–14]. В нашей работе мы использовали способ лечения ран донорских мест под плёночной влагосберегающей повязкой DDB-M, описанный В.А. Мензулом и соавт. [13]. Заживление ран донорских мест при этом, по данным авторов, происходит в среднем на 6,3±1,2 сутки, без развития осложнений.

А.Н. Поворозник (2008) описывает опыт лечения донорских ран под плёнкой типа «стретч» в сочетании с биогальванизацией, эпителизация ран донорских мест при данном методе лечения наступала на 7±0,34 сутки (p <0,05) [15].

В проведённом нами исследовании также выявлено, что эпителизация раны происходит раньше, развивается меньше нагноений, чем в группе сравнения. По-­видимому, покрытие раны влагосберегающей повязкой сохраняет среду, наиболее близкую к естественной среде ­организма, и позволяет клеткам неспецифического иммунитета (нейтрофилам, макрофагам) активно выделять не только литические ферменты, но и факторы, стимулирующие регенерацию.

Выводы

1. Лечение ран в условиях собственной жидкой среды служит эффективным способом, так как достоверно сокращает сроки эпителизации. Существенный недостаток данного способа — отсутствие гемостатической профилактики кровотечений из ран донорских мест в послеоперационном периоде, что может ухудшить его течение, особенно у пациентов с тяжёлыми ожогами.

2. В структуре осложнений ран донорских мест при лечении традиционным способом преобладает нагноение — 23,7% больных, а при лечении плёночной влаго­сберегающей повязкой DDB-M преобладает кровотечение — 12,2%.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

A E Mordyakov

Central City Hospital; Ulyanovsk State University

Author for correspondence.
Email: blade-246@yandex.ru
Ulyanovsk, Russia; Ulyanovsk, Russia

A L Charyshkin

Ulyanovsk State University

Email: blade-246@yandex.ru
Ulyanovsk, Russia

E V Slesareva

Ulyanovsk State University

Email: blade-246@yandex.ru
Ulyanovsk, Russia

  • Ahuja R.B. ISBI practice guidelines for burn care. Burns. 2016; 42 (5): 951–952. doi: 10.1016/j.burns.2016.06.020.
  • Atyasov N.I. Lechenie ran donorskikh uchastkov pri svobodnoy kozhnoy plastike u obozhzhennykh. (Treatment of donor sites wounds after split thickness grafting in patients with burns.) Saransk: MGU. 1989; 91 p. (In Russ.)
  • Ratner D. Skin grafting. Semin. Cutaneous Med. Surg. 2003; 22 (4): 295–305. doi: 10.1016/s1085-5629(03)00079-8.
  • Higgins L., Wasiak J., Spinks A., Cleland H. Split-thickness skin graft donor site management: a randomized controlled trial comparing polyurethane with calcium alginate dressings. Intern. Wound J. 2011; 9 (2): 126–131. doi: 10.1111/j.1742-481x.2011.00867.x.
  • Tan P., Ho W., Song C. The use of Urgotul™ in the treatment of partial thickness burns and split-thickness skin graft donor sites: a prospective control study. Intern. Wound J. 2009; 6 (4): 295–300. doi: 10.1111/j.1742-481x.2009.00611.x.
  • Cigna E., Tarallo M., Bistoni G. et al. Evaluation of polyurethane dressing with ibuprofen in the management of split-thickness skin graft donor sites. In Vivo. 2009; 23 (6): 983–986. PMID: 20023244.
  • Demirtas Y., Yagmur C., Soylemez F. et al. Management of split-thickness skin graft donor site: A prospective clinical trial for comparison of five different dressing materials. Burns. 2010; 36 (7): 999–1005. doi: 10.1016/j.burns.2009.05.017.
  • Lohsiriwat V., Chuangsuwanich A. Comparison of the ionic silver-containing hydrofiber and paraffin gauze dressing on split-thickness skin graft donor sites. Ann. Plast. Surg. 2009; 62 (4): 421–422. doi: 10.1097/sap.0b013e31818a65e9.
  • Markl P., Prantl L., Schreml S. et al. Management of split-thickness donor sites with synthetic wound dressings. Ann. Plastic Surg. 2010; 65 (5): 490–496. doi: 10.1097/sap.0b013e3181d37624.
  • Spear M., Bailey A. Treatment of skin graft donor sites with a unique transparent absorbent acrylic dressing. Plast. Surg. Nursing. 2009; 29 (4): 194–200. doi: 10.1097/psn.0b013e3181c4cdd9.
  • Brölmann F., Eskes A., Goslings J. et al. Randomized clinical trial of donor-site wound dressings after split-skin grafting. Brit. J. Surg. 2013; 100 (5): 619–627. doi: 10.1002/bjs.9045.
  • Karyakin N.N., Klemenova I.A. Burn wound treatment in moist environment. Mezhdunarodnyy zhurnal prikladnykh i fundamental’nykh issledovaniy. 2015; (9-3): 495–499. (In Russ.)
  • Voynovskiy E.A., Menzul V.A., Rudenko T.G. Sistema lecheniya ozhogovykh ran v sobstvennoy zhidkoy srede. (The system of treatment of burn wounds in their own liquid medium.) Moscow: Redaktsiya zhurnala «Na boevom postu». 2015; 272 p. (In Russ.)
  • Alekseev A.A., Bobrovnikov A.E., Krutikov M.G. et al. Mestnoe konservativnoe lechenie ran na etapakh okazaniya pomoshchi postradavshim ot ozhogov: klinicheskie rekomendatsii. (Local conservative treatment of wounds at the stages of rendering assistance to patients with burns: clinical guidelines.) Moscow: Obshcherossiyskaya obshchestvennaya organizatsiya «Ob"edinenie kombustiologov “Mir bez ozhogov”». 2014; 22 p. (In Russ.)
  • Povoroznik A.N. Effectiveness of treatment of donor wounds in conditions of a moist chamber using biogalvanization. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel’noy meditsiny. 2008; 9 (3): 326–328. (In Russ.)

Supplementary files

There are no supplementary files to display.

Views

Abstract - 274

PDF (Russian) - 248

PlumX


© 2018 Mordyakov A.E., Charyshkin A.L., Slesareva E.V.

Creative Commons License

This work is licensed
under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.


Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС 77-70434 от 20 июля 2017 года выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)