Microbiological study of root canal content in dynamics of treatment of destructive forms of periodontitis

Full Text

В структуре стоматологической заболеваемости периодонтит занимает значительное место: не менее 35% обращений пациентов к стоматологу приходится на это заболевание [1, 2].

На сегодняшний день наибольшую опасность для человека представляют деструктивные формы хронического апикального периодонтита, которые бывают потенциальными очагами одонтогенной инфекции, тем самым снижая иммунологическую защиту организма [3].

Чаще всего воспалительный процесс в периодонте развивается вследствие некроза пульпы и поступления инфекционно-токсического содержимого из корневых каналов через верхушечное отверстие. Далее эндотоксины, проникая в ткани периодонта, приводят к запуску реакций на клеточном, иммунном, микроциркуляторном уровнях, результатом становится деструкция тканей периодонта и прилегающей к нему кости [4, 5].

Причиной развития некроза и воспалительного процесса в тканях периодонта бывают бактерии, которые присутствуют в кариозных полостях и являются первичным источником в развитии хронического периодонтита [6–8]. В настоящее время с помощью различных методов культивирования выделено более 400 видов микроорганизмов в эндодонтических образцах зубов с различными формами патологии. При первичной инфекции периапикальных очагов преобладают факультативные анаэробные бактерии, организованные в смешанные сообщества [8, 9].

Многочисленные исследования показывают, что основной принцип эффективного лечения при хроническом периодонтите заключается в тщательной инструментальной и медикаментозной обработке инфицированных корневых каналов с их последующим пломбированием [10–13].

Современные методики лечения периодонтита включают комплекс мероприятий, которые осуществляют в определённой последовательности. Для достижения стерилизации системы корневого канала и благоприятных результатов в последнее время используют технологию временного пломбирования корневых каналов, предлагают большое количество препаратов как отечественного, так и зарубежного производства. Однако в стоматологической практике нет достаточных данных об эффективности их применения в сочетании с разными антисептическими препаратами.

С учётом этого актуальность нашего исследования была обусловлена необходимостью повышения качества лечения и диагностики хронического апикального периодонтита путём проведения комплексного эндодонтического лечения и анализа микробиологического состава содержимого корневых каналов зубов.

Цель исследования — разработать комплекс лечения при деструктивных формах апикального периодонтита и оценить эффективность на основании микробиологического исследования.

Под нашим наблюдением находились 92 пациента в возрасте от 25 до 35 лет, с деструктивными формами хронического апикального периодонтита, без эндодонтического вмешательства в анамнезе, состояние тканей пародонта в стадии ремиссии. Критериями исключения пациентов считали наличие общесоматической патологии, беременность, облитерированные и искривлённые корневые каналы, а также размеры деструктивного околоверхушечного очага более 5 мм.

Всем пациентам было проведено клиническое обследование, эндодонтическое лечение с профилактическими осмотрами и рентгенологическим контролем, вылечено 92 зуба, из них однокорневыми были 42 (46%), многокорневыми — 50 (54%). Кроме того, было осуществлено микробиологическое исследование содержимого корневых каналов до лечения и повторно перед пломбированием постоянным пломбировочным материалом.

Методика забора материала для данного исследования из корневого канала зуба была предложена в 2013 г. [14]. При этом соблюдали определённый алгоритм: забор и транспортировка биоматериала в бактериологическую лабораторию, первичный посев исследуемого материала на питательные среды (специальные среды для аэробов и анаэробов), культивирование и идентификация микроорганизмов. Полученные результаты выражали через десятичный логарифм (lg) числа колониеобразующих единиц (КОЕ), частоту — в процентах.

В зависимости от проводимого эндодонтического лечения пациенты были разделены на две группы. Первой группе пациентов было проведено лечение 52 зубов по разработанной нами схеме [15].

1. Адекватная анестезия, изоляция рабочего поля при помощи коффердама, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям корневых каналов. Проводили удаление некротического распада тканей пульпы, механическую эндодонтическую обработку корневых каналов вращающимися никель-титановыми инструментами до 25.06–40.06, медикаментозную обработку 3% раствором натрия гипохлорита и 17% раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты с ультразвуковой активацией до определения визуально чистого раствора ирриганта.

2. Проведение электрофореза с 1% раствором диметилсульфоксида №4 (две процедуры с анода и две процедуры с катода). После этого в корневой канал вводили приготовленную ex tempore смесь из препаратов, содержащих аминодигидро­фталазиндион натрия и пасты с композицией гидроксиапатита, трикальцийфосфата, сульфата бария с комбинацией противовоспалительных и антимикробных препаратов с органическими составляющими.

3. Далее на слизистую оболочку десны в области проекции верхушки корня проводили воздействие лазерным аппаратом «ОПТОДАН» с применением магнитной насадки с экспозицией 5 мин №4. После этого все корневые каналы и полость зуба пломбировали любым из общепринятых способов.

Второй группе пациентов было проведено лечение 40 зубов с использованием стандартного метода лечения.

1. Адекватная анестезия, изоляция рабочего поля при помощи коффердама, препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба, создание доступа к устьям корневых каналов. Проводили удаление некротического распада тканей пульпы, механическую эндодонтическую обработку корневых каналов вращающимися никель-титановыми инструментами до 25.06–40.06, медикаментозную обработку 3% раствором натрия гипохлорита и 17% раствором этилендиаминтетрауксусной кислоты с ультразвуковой активацией до определения визуально чистого раствора ирриганта.

2. Временное пломбирование корневого канала пастой на основе гидроксида кальция на 14 дней, после чего все корневые каналы и полость зуба пломбировали любым из общепринятых способов.

Результаты клинических данных подвергали вариационно-статистической обработке по критерию Стьюдента–Фишера с определениями средней арифметической величины (М), её ошибки (m), критерия (t), вероятности нулевой гипотезы (Pt). Достоверными считали результаты, у которых процент допустимой ошибки был не более 5%, то есть p <0,05. Все расчёты проводили с помощью компьютерной программы MS Office 2007, SPSS 11,5.

При клиническом обследовании 5 пациентов предъявляли жалобы на периодические боли при жевании, 45 пациентов были направлены стоматологом-ортопедом для подготовки зубов под опорную конструкцию, остальные обратились с целью профилактического осмотра.

Изменение цвета коронковой части причинного зуба было у выявлено 70 обследованных пациентов. У всех пациентов кариозная полость сообщалась с полостью зуба, зондирование коронковой части и корневых каналов причинного зуба проходило безболезненно, показатель электро­одонтодиагностики был свыше 100 мкА, что свидетельствует о некрозе коронковой и корневой пульпы зуба. В ходе визуального осмотра изменений кожного покрова выявлено не было. Регионарные лимфатические узлы не пальпировались.

При микробиологическом исследовании содержимого корневых каналов 92 зубов у пациентов первой и второй групп до и после лечения, получено значительное разнообразие микробной флоры в корневых каналах (табл. 1, 2).

По данным табл. 1 в результате исследования 52 зубов первой группы пациентов до начала лечения установлено, что среди анаэробных и факультативно-анаэробных стрептококков доминирующее положение занимают S. intermedius (60%), S. sangius (53, 8%), S. milleri (50%), S. viridans (42,3%), S. mitis (44,2%) и Peptostreptococcus spp. (21,1%). Обнаружены также факультативно-анаэробные кокки, аэробные и факультативно-анаэробные бактерии, грамотрицательные анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии.

При количественном исследовании всех зубов первой и второй групп (см. табл. 1, 2) отмечено высокое количество факультативно-анаэробных бактерий (Streptococcus, Enterococcus spp., Escherichia coli) — в пределах 5,2±0,25 lg КОЕ/мл; число пептострептококков было ниже и составило 4,4±0,23 lg КОЕ/мл. Количество аэробных бактерий (Corynebacterium spp.) и факультативно-анаэробных стафилококков (S. aureus, S. epidermidis, S. hyicus, S. intermidius) в среднем составило 4,4±0,25 lg КОЕ/мл. Сопоставимым было количество пародонтопатогенных видов бактерий — актиномицеты, бактероиды Prevotella intermedia, фузобактерии в количестве 4,9±0,25 lg КОЕ/мл, грибы рода Candida ablicans — 4,3±0,24 lg КОЕ/мл.

После повторного исследования микробной флоры у пациентов первой группы (см. табл. 1) обнаружено резкое снижение частоты выявляемых видов бактерий, встречаются лишь некоторые виды: в единичных случаях были выделены Streptococcus intermedius, Streptococcus sangius, Enterococcus spp., в крайне малых количествах — не более 3,0 lg КОЕ/мл (103 КОЕ/мл). Проводимое эндодонтическое лечение по разработанной нами схеме приводит к снижению количества бактерий до единичных жизнеспособных клеток.

По данным табл. 2 в результате исследования состава микрофлоры корневых каналов 40 зубов второй группы пациентов до начала лечения принципиальных различий по составу и количеству микробной флоры в сравнении с первой группой пациентов не выявлено. Среди анаэробных и факультативно-анаэробных стрептококков доминирующее положение занимали Streptococcus intermedius (65%) и Peptostreptococcus spp. (25%). Частота обнаружения факультативно-анаэробных кокков была следующей: Enterococcus spp. (30%), из стафилококков выделяли S. aureus (25%), S. epidermidis (25%), S. hyicus (15%), S. intermidius (15%). Аэробные и факультативно-анаэробные бактерии, как и Corynebacterium spp., составили 25%, Actinomyces spp. — 55%. Также обнаружены грамотрицательные анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии: Fusobacterium (15%), Escherichia coli (30%), Prevotella intermedia (10%), грибы рода Candida ablicans (20%).

Повторное исследование во второй группе (см. табл. 2) проводили через 2 нед, перед постоянным пломбированием корневых ­каналов. Наиболее устойчивыми к эндодонтическому лечению оказались стрептококки и актиномицеты, которые обнаружены у 18 пациентов, а также Fusobacterium и Candida ablicans были выделены в 10%, Enterococcus spp. — в 15% случаев. Получено сокращение частоты выделения микробных видов и снижение количества жизнеспособных бактерий, концентрация этих микроорганизмов была достоверно ниже и не превышала 3,1 lg КОЕ/мл.

Выводы

1. Микробиологическое исследование содержимого корневых каналов при деструктивных формах периодонтита показало высокую частоту содержания бактериальной и грибковой флоры, её количество составляло 4–5,8 lg КОЕ/мл. Выявлены наиболее агрессивные факультативно-анаэробные бактерии из группы грамотрицательных и грамположительных: Prevotella intermedia, Fusobacterium, Actinomyces spp., которые относятся к пародонтопатогенной группе и обладают выраженной патогенностью.

2. Применение комплексного эндодонтического и стандартного лечения деструктивных форм периодонтита приводило к снижению количества бактерий и видового разнообразия их в корневом канале. Продемонстрирована большая микробиологическая эффективность предложенного нами комплексного метода по сравнению со стандартным методом.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов по представленной статье.

About the authors

E N Kogina

Author for correspondence.
Email: saptarova@bk.ru
Ufa, Russia

References

Supplementary files